安 云，張葆青

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355； 2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科， 濟(jì)南 250011)

小兒急性化膿性扁桃體炎屬于中醫(yī)學(xué)“爛乳蛾”范疇，是兒科常見病和多發(fā)病，以咽喉紅腫、疼痛劇烈、喉核急性充血、表面附有點(diǎn)片狀腐物為主要臨床表現(xiàn)，可伴高熱、畏寒、乏力等癥狀。多數(shù)患兒預(yù)后良好，若久病體虛或邪毒久滯喉核易致病情遷延，反復(fù)發(fā)作。本研究回顧性分析了我院兒科病房154例確診為急性化膿性扁桃體炎患兒的臨床情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

選取2016年11月19日至2017年11月19日期間于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科病房確診為急性化膿性扁桃體炎患者共154例。

1.2 一般情況

男性80例，女性74例，男女比例為1.08∶1；年齡：半歲～13歲，其中<3歲12例(7.80%)，3～10歲138例(89.61%)，>10歲4例(2.60%)，年齡最小者10個(gè)月，最大者13歲。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[1]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。臨床表現(xiàn)為高熱不退、咽痛等，或伴乏力、頭痛、精神欠佳等癥狀。查體可見扁桃體腫大、充血腫脹，表面可見點(diǎn)、片狀黃白色膿性分泌物，頸部和(或)頜下淋巴結(jié)腫大伴有壓痛。

2 方法

收集2016年11月19日至2017年11月19日期間于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科病房經(jīng)確診為急性化膿性扁桃體炎患者共154例，通過信息采集方式收集患兒的一般情況、發(fā)病相關(guān)因素(包括發(fā)病季節(jié)、誘因等)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等建立數(shù)據(jù)庫，并通過SPSS20.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)證型分布，探討證型與病毒感染關(guān)聯(lián)性及中藥使用頻次和總體有效率。

3 結(jié)果

3.1 病例特點(diǎn)

3.1.1 發(fā)病季節(jié) 圖1顯示，本病四季均可發(fā)病，春季和冬季是本病的高發(fā)季節(jié)，分別占本年份的31.17% 和31.82%。

圖1 154例患兒不同季節(jié)發(fā)病例數(shù)

3.1.2 發(fā)病誘因 因外邪侵襲發(fā)病者85例(55.19%)，其中感受風(fēng)寒者8例，風(fēng)熱外侵者47例，飲食不節(jié)者45例(29.22%)，無明顯誘因及其他原因者24例(15.58%)。

3.1.3 臨床表現(xiàn) 病例中大多有發(fā)熱、咽痛、咽干咽癢等臨床表現(xiàn)，其中發(fā)熱者132例(85.71%)，咽痛者127例(82.47%)，咽干咽癢者102例(66.23%)，約半數(shù)患兒出現(xiàn)鼻塞、咳嗽等癥狀，體檢中頸部及(或)頜下淋巴結(jié)腫大者82例(53.25%)。

3.2 中醫(yī)分型論治

參考《實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)》[2]，根據(jù)臨床癥狀辨證分型如下。

3.2.1 風(fēng)寒外侵證 8例(5.20%)，表現(xiàn)為惡寒重、發(fā)熱輕、咽痛、咳嗽、舌紅苔薄白、脈浮緩，治以疏風(fēng)散寒、利咽消腫，疏風(fēng)散寒多選用蜜麻黃、桂枝、荊芥、紫蘇葉，利咽消腫多選用射干、馬勃、生甘草等。

3.2.2 風(fēng)熱犯喉證 47例(30.52%)，表現(xiàn)為咽干疼痛、吞咽加重、發(fā)熱咳嗽、舌紅苔黃、脈浮數(shù)，查體可見扁桃體充血紅腫。本證以疏風(fēng)清熱、利咽消腫為治則，選藥多為金銀花、連翹、黃芩、浙貝、桔梗、天花粉、馬勃、射干、赤芍、生地等。

3.2.3 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證 55例(35.71%)，表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、纏綿難愈、精神不振、納呆、舌紅苔厚膩、脈滑數(shù)，扁桃體布滿膿性分泌物。以化濕清熱、利咽解毒為此證治療大法，多用豆蔻、藿香、茵陳、滑石、連翹等藥物化濕解毒，射干、貝母、牛蒡子、僵蠶等藥物利咽消腫。

3.2.4 肺胃熱盛證 30例(19.48%)，表現(xiàn)為咽痛劇烈有灼熱感、高熱、痰黃質(zhì)黏、口渴喜飲、口臭、腹脹、大便秘結(jié)、舌紅苔黃厚、脈洪大，治宜瀉熱解毒、利咽消腫，以金銀花、連翹、梔子、黃連、石膏、天竺黃、馬勃、桔梗等為主藥。

3.2.5 食滯化熱證 14例(9.09%)，表現(xiàn)為咽痛、吞咽加重、咽干咽癢，伴發(fā)熱、不思乳、脘腹脹滿、大便酸臭、舌質(zhì)紅、苔厚膩、脈滑數(shù)。本證患兒多有飲食不節(jié)史，食，口臭治以消食導(dǎo)滯、清熱消腫，用藥方面，消積滯多用焦山楂、神曲、雞內(nèi)金等，清解積熱用金銀花、連翹，利咽消腫用射干、馬勃、牛蒡子等。

3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

圖2、3顯示，通過對(duì)患兒血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白、咽拭子、鼻拭子及血液等取樣化驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，絕大多數(shù)患兒的血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白中白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，半數(shù)患兒中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、C反應(yīng)蛋白升高，表明急性化膿性扁桃體炎患兒主要以細(xì)菌感染為主；鼻、咽拭子統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，流感病毒、肺炎支原體、呼吸道合胞病毒是主要的合并病毒，但感染率相對(duì)于細(xì)菌感染并不高。

圖2 154例患兒血常規(guī)+CRP主要陽性指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表

圖3 154例患兒咽拭子、鼻拭子及血液標(biāo)本陽性指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表

3.4 證型與病毒分布

表1顯示，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，各證型可合并多種病毒感染，其中濕熱內(nèi)蘊(yùn)證主要以肺炎支原體、EB病毒、流感病毒感染為主，尤以肺炎支原體感染為甚，風(fēng)熱犯喉證主要以流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒感染為主，尤以流感病毒感染為甚，肺胃熱盛證主要以流感病毒為主，其他證型感染的病毒差別不大。

3.5 中藥使用頻次

圖4顯示，本研究共納入住院患兒154例，共計(jì)處方154張，每張?zhí)幏狡骄?2.01味中藥，累計(jì)使用中藥1850次，涉及中藥79味，現(xiàn)將所用中藥使用頻次由高至低排列。

表1 154例患兒不同證型中的病毒分布

圖4 154例患兒使用頻次較高中藥及所占百分比

3.6 療效評(píng)價(jià)

參考國家中醫(yī)藥管理局實(shí)施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。治愈: 咽部癥狀消失，扁桃體不充血、無膿點(diǎn)或被摘除；好轉(zhuǎn): 咽部癥狀減輕，扁桃體膿點(diǎn)消除；未愈: 癥狀和體征無明顯改善?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。

本次回顧性研究中，154例急性化膿性扁桃體患兒經(jīng)治療痊愈123例(79.87%),好轉(zhuǎn)30例(19.48%),總有效率99.35%。

4 討論

急性化膿性扁桃體炎是小兒常見的外感疾病之一，3～10歲兒童為高發(fā)人群，四季均可發(fā)病，以冬春季節(jié)居多，絕大多數(shù)患兒以細(xì)菌感染為主，血象尤以WBC、CRP、GRA升高最明顯，少數(shù)患兒同時(shí)合并有MP-Ab、HSV、EB、ADV、COXB等病毒感染。該154例患兒中，其中合并有支氣管炎者25例(16.23%)，支氣管肺炎者15例(9.74%)，淋巴結(jié)炎者6例(3.90%)，急性上呼吸道感染者3例(1.95%)，中耳炎、喉炎各1例(0.65%)。因此目前臨床對(duì)細(xì)菌感染所致的化膿性扁桃體炎首選抗生素治療，而對(duì)于非細(xì)菌感染導(dǎo)致的則應(yīng)積極尋求病因，同時(shí)不忘對(duì)癥治療其伴發(fā)疾病，防止并發(fā)癥，切勿“經(jīng)驗(yàn)性”使用抗生素。

流感病毒、HSV、ADV感染則多見于風(fēng)熱犯喉證。此類病毒致病特點(diǎn)多為反復(fù)高熱、咽痛甚至糜爛，客于血脈肌膚發(fā)為瘰疬痰核等,而這些臨床癥狀與中醫(yī)的溫邪有相似之處。

從臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查歸納分析，MP-Ab、EBV感染有潛伏期且遷延難愈,其致病特點(diǎn)多為反復(fù)高熱、咽痛甚至糜爛，客于血脈肌膚發(fā)為瘰疬痰核等。在辨證分型方面當(dāng)歸屬于濕熱內(nèi)蘊(yùn)證；流感病毒、HSV、ADV感染以驟然發(fā)病、持續(xù)高熱為特點(diǎn)，辨證分型多見于風(fēng)熱犯喉證。以上幾種病毒均與中醫(yī)溫邪有相似之處。有關(guān)研究表明，中藥在這些特殊病毒感染的治療上亦有獨(dú)特作用。如虎杖對(duì)腺病毒、柯薩奇病毒、金黃色葡萄球菌均有較高的抑制作用[4]。黃芩抗流感病毒效果突出[5]，板藍(lán)根、貫眾、紫花地丁、大黃、金銀花對(duì)HSV和CVA均有不同程度的抑制作用,連翹可抑制HSV，羌活能降低流感病毒的感染力[6]，夏枯草、浙貝母對(duì)EB病毒有較好的抑制效果。

另外，浙貝、金銀花、馬勃、射干、連翹、甘草抑菌效果較佳，桔梗、石膏、梔子、玄參、生地、半夏、甘草則有很好的抗炎作用。

古代醫(yī)籍將本病稱為喉蛾、爛乳蛾、連珠乳蛾、風(fēng)熱乳蛾等。“乳蛾肺經(jīng)風(fēng)火成，雙輕單重喉旁生，狀若蠶蛾紅腫痛，關(guān)前易治關(guān)后兇”[7]。《醫(yī)宗金鑒》指出，外感之邪侵襲肺經(jīng)而致本病。中醫(yī)認(rèn)為小兒為“稚陰稚陽”之體，易為邪氣所感，喉為肺之門戶，邪氣內(nèi)侵首先搏結(jié)喉核而發(fā)病。《濟(jì)生方·咽喉門》指出:“攝養(yǎng)乖違，善餌丹石，多食炙博，過飲熱酒，致胸膈壅滯，熱毒之氣不得宣泄，咽喉為之病者……皆風(fēng)熱毒氣之所致耳?！毙骸胺纬２蛔恪薄捌⒊Ｌ摗保又^食肥甘厚味，以致食積壅滯脾胃而化熱，造成肺胃熱盛攻于喉部?！饵S帝素問宣明論方》說：“大概小兒病者純陽，熱多冷少也?！毙核伢w陽盛，感邪易化熱，外邪入里化熱，痰、熱、食積相互搏結(jié)上攻咽喉，亦發(fā)為本病。綜上，本病多由外感邪氣內(nèi)侵、邪熱入里而致肺胃熱盛、飲食不節(jié)、不當(dāng)所致。

通過回顧性分析可以看出，本區(qū)域濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、風(fēng)熱犯喉證是最常見的證型，熱、濕為兩證病機(jī)之關(guān)鍵，治以解表清熱化濕、解毒利咽之法，往往能取得較好的治療效果。而對(duì)于不同的病原體，有針對(duì)性地選用特異性中藥對(duì)癥、對(duì)病菌治療，能明顯減輕患兒癥狀，大大縮短療程，更能體現(xiàn)出中醫(yī)藥治療小兒急性化膿性扁桃體炎的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步研究與推廣。