黃曉勤

【摘要】 女性在分娩時，會產(chǎn)生疼痛的生理癥狀，孕婦持續(xù)產(chǎn)生分娩疼痛時，就會使孕婦出現(xiàn)明顯的內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)，機體產(chǎn)生兒茶酚胺的量就會增高，則會導(dǎo)致子宮胎盤內(nèi)供血不足、子宮受體興奮、收縮力變?nèi)醯取Ｄ壳翱梢詫崿F(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛的方法多種多樣，全世界運用最多的是椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛，該方法鎮(zhèn)痛具有效果明顯、使子宮胎盤供血充足、避免代謝不規(guī)則、大部分產(chǎn)婦對其非常滿意等特點。本文主要對椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的進展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)婦; 分娩鎮(zhèn)痛; 椎管內(nèi)阻滯

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.083 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）15-0-03

現(xiàn)代人們追求更高的生活水平和質(zhì)量，分娩鎮(zhèn)痛屬于產(chǎn)科進步的特征，大部分人都希望得到無痛分娩。2018年11月15日國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)文件（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1009號）《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》，要求進一步規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛操作技術(shù)，提升分娩鎮(zhèn)痛的覆蓋范圍，普及鎮(zhèn)痛條件下的自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，增強醫(yī)療服務(wù)舒適化程度，提高孕產(chǎn)婦就醫(yī)滿意度。產(chǎn)婦分娩時，會產(chǎn)生劇烈的疼痛感，人類一直希望能有一種方法可以讓產(chǎn)婦在分娩時處于高安全性、無痛的狀態(tài)。椎管內(nèi)阻滯方法可以發(fā)揮明顯的鎮(zhèn)痛作用，在產(chǎn)科是值得推廣的一種方法，該方法的作用機制是阻斷產(chǎn)婦交感神經(jīng)，不讓其興奮，子宮供血處于正常狀態(tài)，在胎盤內(nèi)，物質(zhì)交換順利，確保胎兒的營養(yǎng)狀況和體內(nèi)酸堿狀態(tài)處于正常[1]。如果孕婦有重度妊娠期高血壓、子癇前期等疾病，椎管內(nèi)阻滯對其同樣具有良好的鎮(zhèn)痛作用，孕婦選擇剖宮產(chǎn)的數(shù)量變少?，F(xiàn)對椎管內(nèi)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的進展綜述如下。

1 椎管內(nèi)阻滯

1.1 利用硬膜外阻滯

在國內(nèi)，大部分醫(yī)院將硬膜外阻滯運用于分娩鎮(zhèn)痛，是比較受歡迎的一種鎮(zhèn)痛手段，該方法操作步驟不繁瑣、鎮(zhèn)痛效果比較明顯。通過了解產(chǎn)婦的身體狀況和產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛藥的耐受性，制定個性化的治療方案，以最少的藥量實現(xiàn)最滿意的鎮(zhèn)痛療效，提高治療安全度[2]。一些國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，利用硬膜外阻滯緩解分娩鎮(zhèn)痛時，不間斷、低濃度用藥方式相對于間斷給藥鎮(zhèn)痛作用要明顯，且對母嬰不會產(chǎn)生不良反應(yīng)。而國內(nèi)一些學(xué)者研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時以間歇脈沖的方式產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果比連續(xù)硬膜外給藥的方法，孕婦愿意接受此種方法[3]。

1.2 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，將適宜劑量的阿片類藥物注射于蛛網(wǎng)膜下腔中，接著硬膜外給藥，此種方法見效迅速，鎮(zhèn)痛明顯，需要少許藥量就可以獲得滿意效果，同時聯(lián)合硬膜外用藥，就能夠?qū)崿F(xiàn)安全、無痛分娩[4]?，F(xiàn)在，大部分醫(yī)療機構(gòu)主要采用在第一產(chǎn)程時，將麻醉藥注射于蛛網(wǎng)膜下腔，麻醉藥包括局部麻醉藥用和阿片類藥物，例如芬太尼、布比卡因、羅哌卡因。腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯的配方包括舒芬太尼與羅哌卡因，但是舒芬太尼的不良反應(yīng)是新生兒呼吸抑制，所以應(yīng)該控制使用藥量，確保安全性[5]。

2 椎管內(nèi)阻滯配方藥物

2.1 鹽酸羅哌卡因

鹽酸羅哌卡因?qū)儆邗０奉惵樽硭帲哂芯植?、長效特點，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)少，麻醉效果好[6]。羅哌卡因和丁哌卡因是同分異構(gòu)體，羅哌卡因阻滯效果不好，研究表明鹽酸羅哌卡因?qū)ψ訉m胎盤供血和新生兒健康狀況無不良反應(yīng)，給藥劑量少時，既有麻醉作用，又具有鎮(zhèn)痛作用。相關(guān)試驗表明，用于分娩鎮(zhèn)痛，鹽酸羅哌卡因有效濃度在0.061%～0.160%，再聯(lián)合應(yīng)用阿片藥物，分娩鎮(zhèn)痛獲得較滿意的效果[7]。有的學(xué)者研究試驗用羅哌卡因聯(lián)合芬太尼對430例孕婦應(yīng)用硬膜外阻滯，最后的鎮(zhèn)痛效果明顯，母嬰沒有發(fā)生不良反應(yīng)，推薦大范圍使用[8]。有的學(xué)者利用羅哌卡因濃度0.5 μg/ml聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于130例孕婦，方法選擇硬膜外阻滯，結(jié)果表明此類聯(lián)合用藥用于硬膜外阻滯具有高安全性、高有效性，穩(wěn)定胎心，胎兒臍血不會發(fā)生不良反應(yīng)[9]。

2.2 鹽酸左旋布比卡因

鹽酸左旋布比卡因是在布比卡因的基礎(chǔ)上改造的新藥，其理化性和鎮(zhèn)痛效果和布比卡因差不多，毒性較低，所以值得推廣使用[10]。國內(nèi)學(xué)者把0.063%鹽酸左旋布比卡因聯(lián)合芬太尼，濃度為0.9 μg/ml，最開始注射10 ml見效后，在用微泵持續(xù)給藥10～15 ml/h，子宮口完全打開后，暫停鎮(zhèn)痛藥，結(jié)果表明，鹽酸左旋布比卡因和芬太尼聯(lián)合用藥，使孕婦的第二產(chǎn)程時間變長，總產(chǎn)程耗時變短，對子宮收縮變化小[11]。國外學(xué)者選擇60例孕婦，將其分為兩組（1組、2組）利用腰麻和阻滯聯(lián)合治療，1組2 mg羅哌卡因和芬太尼25 μg聯(lián)合，給藥方式是鞘內(nèi)注射，2組2 mg鹽酸左旋布比卡因和芬太尼25 μg，給藥方式是鞘內(nèi)注射，結(jié)果表明2組鎮(zhèn)痛效果時間長于1組，2組的鎮(zhèn)痛作用強于1組，但2組藥物產(chǎn)生不嚴(yán)重的肌無力的副作用。所以，現(xiàn)在一些試驗數(shù)據(jù)不能說明鹽酸左旋布比卡因是椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛配方中的首選藥[12]。

2.3 枸櫞酸舒芬太尼

枸櫞酸舒芬太尼是在芬太尼的基礎(chǔ)上進一步改造的衍生物，1976年，枸櫞酸舒芬太尼第一次公布其藥理作用。美歐等國家也開始對舒芬太尼麻醉作用進行不斷深入研究，使舒芬太尼得到了廣泛的應(yīng)用[13]。枸櫞酸舒芬太尼和芬太尼的發(fā)揮藥理作用的原理差不多一致，其親脂性要高于芬太尼的3倍，容易穿過血腦屏障，藥物和血漿蛋白結(jié)合數(shù)量變多，所以見效迅速。另外，該藥和阿片受體的親和力強，所以鎮(zhèn)痛作用更強，作用更加持久[14]。現(xiàn)在國內(nèi)廣泛應(yīng)用的椎管內(nèi)阻滯的藥物配方包括羅哌卡因加上小劑量枸櫞酸舒芬太尼。國內(nèi)學(xué)者選擇100例快要分娩的孕婦，利用硬膜外鎮(zhèn)痛方式，結(jié)果表明枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因治療分娩疼痛具有有效、安全的特點，舒芬太尼最佳濃度是0.6 μg/ml[15]。

3 利用椎管內(nèi)阻滯方式治療分娩疼痛對母嬰產(chǎn)生的反應(yīng)

3.1 對產(chǎn)婦產(chǎn)生的反應(yīng)

椎管內(nèi)阻滯方式治療孕婦分娩時的疼痛感會對產(chǎn)婦哺乳造成不確定的影響，在醫(yī)學(xué)界，此類不良反應(yīng)依然存在很大分歧[16-19]。研究者選擇1 300例產(chǎn)婦，并仔細(xì)研究了其臨床數(shù)據(jù)信息，結(jié)果表明硬膜外阻滯的產(chǎn)婦的哺乳有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。然而有的學(xué)者選擇1 200例產(chǎn)婦，結(jié)果顯示產(chǎn)婦的哺乳成功率很高，高達97.0%。綜上所述，此方法對產(chǎn)婦哺乳影響存在較大分歧[20]。所以，大部分學(xué)科研究者認(rèn)為，椎管內(nèi)阻滯治療分娩時的疼痛，對產(chǎn)婦哺乳的影響機理非常繁瑣復(fù)雜，不可以依據(jù)臨床診斷與治療效果得出結(jié)論，要尋找根源，獲得合理的解釋，應(yīng)該對產(chǎn)婦加強教育，強調(diào)母乳喂養(yǎng)對孩子的重要性。

3.2 對產(chǎn)婦子宮活性產(chǎn)生的反應(yīng)

研究者試驗結(jié)果顯示，利用椎管內(nèi)阻滯能夠使孕婦子宮活性增加。國外學(xué)者通過隨機對照試驗，將利用腰-硬同時阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛和僅僅用硬膜外阻滯做了詳細(xì)的研究比較，結(jié)果表明前者的子宮活性強于后者，產(chǎn)生這一結(jié)果的原因是利用腰-硬聯(lián)合阻滯時，使產(chǎn)婦的血漿中腎上腺素水平迅速減少，其可能造成孕婦子宮收縮力變?nèi)?，主要和β腎上腺素受體有聯(lián)系。致使腎上腺素水平迅速降低的因素是抗交感神經(jīng)作用和減輕分娩劇烈疼痛感[21]。所以，利用椎管內(nèi)阻滯會導(dǎo)致腎上腺素受體處于抑制狀態(tài)，就會促進產(chǎn)婦子宮的活性變強。

3.3 利用椎管內(nèi)阻滯方式治療分娩疼痛對嬰、幼兒的影響

3.3.1 對兒童學(xué)習(xí)能力的影響 孕婦產(chǎn)下嬰兒后，其會逐漸成長，在不斷長大的過程中，學(xué)習(xí)對于其是非常關(guān)鍵的技能，通過學(xué)習(xí)，嬰兒可以學(xué)習(xí)外界新鮮的事物，通過學(xué)習(xí)，可以觀察其智力發(fā)育情況。所以，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界的知名研究者逐漸關(guān)注利用椎管內(nèi)阻滯方式，會對兒童學(xué)習(xí)能力帶來具體的影響[22]。有學(xué)者選擇4 600例陰道分娩的產(chǎn)婦，通過篩選，利用1 500例孕婦應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯，研究表明利用椎管內(nèi)阻滯不是唯一對兒童學(xué)習(xí)能力帶來巨大危害的單獨因素，可能是很多因素綜合影響的結(jié)果。所以，不可以僅僅的判斷椎管內(nèi)阻滯方式會對兒童學(xué)習(xí)的相關(guān)功能帶來不良影響的定論[23]。

3.3.2 對新生兒的影響 Reynolds采用Meta分析法研究產(chǎn)婦通過椎管內(nèi)阻滯治療分娩疼痛后，會對新生兒造成的不良反應(yīng)，研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的新生兒評分比靜脈阿片類藥物組要高，硬膜外方式的優(yōu)點是能夠維持新生兒身體的酸堿平衡水平[24]。

4 分娩鎮(zhèn)痛過程中的護理

分娩過程中護理人員要對產(chǎn)婦及家屬進行觀察和評估，針對性地進行心理護理，詳細(xì)耐心說明鎮(zhèn)痛相關(guān)知識、操作時機和操作過程，以及可能出現(xiàn)的情況、應(yīng)對的方法和鎮(zhèn)痛后的感受，使其能積極配合，對分娩鎮(zhèn)痛做好心理準(zhǔn)備。在產(chǎn)程過程中最為關(guān)鍵的，應(yīng)專人嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦分娩過程中的臨床反應(yīng)，每隔15 min記錄產(chǎn)婦血壓、心率以及血氧飽和度、胎心率等[25]。如果對產(chǎn)婦給予催產(chǎn)素使用，需要對使用情況、麻醉起效時間和效果、產(chǎn)婦出血量等數(shù)據(jù)進行詳細(xì)記錄，同時使用胎心監(jiān)護儀對產(chǎn)婦宮縮的持續(xù)時間、強弱及節(jié)律性變化進行監(jiān)測，并檢查宮口進展情況;進入第二產(chǎn)程后，及時處理產(chǎn)程中的異常，減少枕位異常、產(chǎn)程延長、產(chǎn)程停滯等的發(fā)生，順利度過分娩期[26]。

孕婦分娩疼痛是女性正常的生理反應(yīng)，人類期望可以實現(xiàn)高安全性、無痛的分娩經(jīng)歷。現(xiàn)在大部分學(xué)者集中研究椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛方式，依據(jù)給藥時間、用藥不同、不同的給藥途徑，就會獲得截然不同的治療結(jié)果。通過分析對母嬰的影響，對分娩鎮(zhèn)痛方法和創(chuàng)新的局部麻醉藥的不斷開發(fā)，分娩鎮(zhèn)痛的方法不斷完善，不良反應(yīng)逐漸減輕、減少，使母嬰處于安全狀態(tài)[27]。綜上所述，不斷研究利用椎管內(nèi)阻滯方式治療分娩疼痛，以及對產(chǎn)婦和嬰兒的影響，在不遠的未來會出現(xiàn)更具有使用價值的方法和藥物?，F(xiàn)在，有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛還存在很大需要解決的情況，專家、學(xué)者要共同努力，發(fā)現(xiàn)安全性更高、效果更好的孕婦分娩鎮(zhèn)痛方法。

參考文獻

[1]蘇仙，曲元.硬膜外間歇脈沖注入技術(shù)用于產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，36（11）：1306-1308.

[2] Crant E N，Tao W，Craig M，et al.Neuaxial analgesia effects on labour progression，facts，fallacies，uncertainties and the future[J].BJOG，2015，122（3）：288-293.

[3]趙影，張春麗.羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼用于無痛分娩及對胎心監(jiān)護、血氣分析影響研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（19）：2949-2959.

[4]關(guān)正，劉琳，官彬，等.靜脈輸注右美托咪定聯(lián)合規(guī)律性間斷硬膜外注射分娩鎮(zhèn)痛療效分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（3）：225-228.

[5]曹莉園，周盛萍，龔云輝，等.分娩鎮(zhèn)痛對初產(chǎn)婦產(chǎn)程的影響[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2017，33（4）：286-291.

[6] Page A N，Agho K E，Page A N，et al.The problem of sunboptimal complementary feeding practices in West Africa：What is the way forward[J].Matern Child Nutr，2015，12（11）：53-60.

[7]潘東軍，李春輝，王宏宇，等.全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦泌乳素的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（3）：264-266.

[8]曹麗勤，李濤，吳朝興，等.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦產(chǎn)程體溫影響的臨床研究[J].實用疼痛學(xué)雜志，2015，11（5）：333-336.

[9]秦靜.硬膜外自控鎮(zhèn)痛規(guī)律間斷注入聯(lián)合右美托米定靜注對分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國婦幼保健，2017，23（12）：34.

[10]雷黎明，徐世琴，劉得衛(wèi)，等.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對胎兒臍動脈和大腦中動脈血流的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（8）：769-771.

[11]劉惠瓊，何呂瓊.生物反饋盆底肌肉鍛煉在產(chǎn)后盆底功能康復(fù)治療中的應(yīng)用[J].中國婦幼保健，2014，29（11）：1791-1793.

[12]幸吉娟，熊曉明，覃廷華，等.椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛對分娩及盆底影響的探討[J].中國婦幼保健，2014，29（17）：2762-2764.

[13]汪萍，鄭勇.潛伏期行椎管內(nèi)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛對妊娠結(jié)局與新生兒預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，27（29）：3280-3282.

[14]張新穎.椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛對足月單胎初產(chǎn)婦分娩方式及產(chǎn)程時間的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2018，27（15）：2810-2811.

[15]商慧.不同時期行椎管內(nèi)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦產(chǎn)程及母嬰結(jié)局的影響[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（18）：89-90.

[16]于樹靜，馮小明，李楠楠，等.瘢痕子宮陰道分娩應(yīng)用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果觀察[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2018，21（3）：330-333.

[17]陳樂林.椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛致孕婦發(fā)熱與并發(fā)癥的關(guān)系探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2018，20（3）：44-45.

[18]胡志強，黃霞，周芬芬，等.椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛可致產(chǎn)程延長？[J].醫(yī)學(xué)爭鳴，2018，9（1）：25-27.

[19]繆劍，杜玲，楊錦.潛伏期行椎管內(nèi)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛對孕婦妊娠結(jié)局與新生兒預(yù)后的影響分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（5）：14-15.

[20]勞誠毅，馬迪，全偉斌，等.椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的臨床進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2018，24（3）：571-575，580.

[21]高錦文.潛伏期行椎管內(nèi)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程時間和分娩結(jié)局的影響[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2018，34（1）：69-70.

[22]姚臘梅.椎管神經(jīng)阻滯麻醉的分娩鎮(zhèn)痛效果及對分娩結(jié)局的影響研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（79）：24.

[23]楊蘇珍.潛伏期行椎管內(nèi)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛對孕婦妊娠結(jié)局的影響探究[J/OL].臨床檢驗雜志：電子版，2017，6（3）：516-517.

[24]高娜，耿翠霞，白曉蔚，等.潛伏期行椎管內(nèi)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛對孕婦妊娠結(jié)局與新生兒預(yù)后的影響[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2017，21（34）：276-279.

[25]周冬，肖梅.潛伏期行椎管內(nèi)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛對孕婦妊娠結(jié)局與新生兒預(yù)后的影響[J].臨床和試驗醫(yī)學(xué)雜志，2016，11（4）：154-157.

[26]王寶紅，孫金梅，李紅梅，等.潛伏期穴位按摩聯(lián)合活躍期椎管內(nèi)麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2015，9（16）：76-78.

[27]徐家麗，馮丹.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對胎盤組織中皮質(zhì)醇、前列腺素E2水平的影響[J].華中科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2013，9（3）：95-97.

（收稿日期：2018-12-25）