曹華 鄭剛 楊茜

【摘要】 目的：觀(guān)察內(nèi)熱針配合髖關(guān)節(jié)灌注治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床效果。方法：回顧性分析2015年7月-2018年7月在咸寧市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)、疼痛科治療的60例成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者，將其按照治療方式的不同分為兩組，治療組30例采用內(nèi)熱針配合關(guān)節(jié)腔灌注甲氨蝶呤治療，對(duì)照組30例采用關(guān)節(jié)腔灌注甲氨蝶呤治療，兩組均以治療1次為1個(gè)治療周期，觀(guān)察比較兩組臨床療效、疼痛明顯緩解時(shí)間及VAS評(píng)分。結(jié)果：治療組疼痛明顯緩解時(shí)間為（3.10±0.50）d，對(duì)照組疼痛明顯緩解時(shí)間為（7.40±2.50）d，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療總有效率為93.33%，對(duì)照組治療總有效率為80.00%，治療組治療總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：內(nèi)熱針配合髖關(guān)節(jié)灌注甲氨蝶呤治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎效果顯著，值得臨床應(yīng)用與推廣。

【關(guān)鍵詞】 髖關(guān)節(jié)滑膜炎; 內(nèi)熱針; 關(guān)節(jié)腔灌注; 甲氨蝶呤

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of internal heat needle combined with hip joint perfusion in the treatment of hip synovitis.Method：A retrospective analysis of 60 adult patients with hip synovitis treated in rehabilitation medicine and pain department of our hospital from July 2015 to July 2018 were enrolled.They were divided into two groups according to different treatment methods.30 patients in the treatment group were treated with internal heat needle combined with joint cavity perfusion of Methotrexate，while 30 patients in the control group were treated with joint cavity perfusion of Methotrexate.Both groups were treated once as a treatment cycle.The clinical efficacy，pain relief time and VAS score of the two groups were observed and compared.Result：The pain relief time in the treatment group was （3.10±0.50）days，while that in the control group was （7.40±2.50）days，there were significant differences between two groups（P<0.05）.After treatment，the VAS score of the treatment group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The total effective rate of the treatment group was 93.33%，and that of the control group was 80.00%.The total effective rate of the treatment group was better than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of internal heat needle combined with hip joint infusion of Methotrexate on hip synovitis is significant and worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Hip synovitis; Internal heat needle; Joint cavity perfusion; Methotrexate

髖關(guān)節(jié)滑膜炎是由于髖關(guān)節(jié)損傷或者炎癥導(dǎo)致關(guān)節(jié)微循環(huán)不暢，進(jìn)而關(guān)節(jié)腔積液形成而引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能受限等癥狀的臨床綜合征，以?xún)和蛘叱扇硕喟l(fā)病，一般分為急性、慢性滑膜炎兩種，關(guān)節(jié)退變，機(jī)械應(yīng)力刺激，病毒或者細(xì)菌感染及內(nèi)分泌代謝紊亂等是其常見(jiàn)發(fā)病原因[1]，屬于中醫(yī)痹癥范疇，也叫關(guān)節(jié)痹痛、尪痹、歷節(jié)、筋骨痹等?！峨s病源流犀燭》曰：“忽然閃挫，必為氣之震，震而激，激則雍……”，《內(nèi)經(jīng)》指出：“脾主肌肉四肢，肝主筋，腎主骨。”多由于感風(fēng)、寒、濕邪，慢性勞損，跌倒扭傷，引起關(guān)節(jié)氣血痹阻，津液散步不均，痰濕內(nèi)聚。治療多以舒筋活血、利水滲濕為主。選取2015年7月-2018年7月筆者所在科應(yīng)用內(nèi)熱針配合甲氨蝶呤關(guān)節(jié)腔灌注治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者60例，經(jīng)臨床觀(guān)察及隨訪(fǎng)效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年7月-2018年7月于咸寧市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)、疼痛科住院治療的成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者60例，其中男25例，女35例;年齡25～65歲，平均（31.25±7.58）歲;病程1周～0.5年;單側(cè)48例，雙側(cè)12例;治療中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)下肢不等長(zhǎng)25例，雙側(cè)足弓塌陷8例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷其他風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎患者：風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等;（2）關(guān)節(jié)感染：結(jié)核性髖關(guān)節(jié)炎、細(xì)菌性髖關(guān)節(jié)炎等;（3）合并有嚴(yán)重心腦血管疾病，局部腫瘤，嚴(yán)重肝腎功能障礙和凝血功能障礙等不適宜進(jìn)行穿刺治療者;（4）髖關(guān)節(jié)骨折引起的創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)痛患者;（5）暈針或者對(duì)內(nèi)熱針恐懼患者，對(duì)甲氨蝶呤過(guò)敏或者對(duì)甲氨蝶呤有嚴(yán)重不良反應(yīng)患者;（6）依從性差、臨床資料不全及不能堅(jiān)持治療者。根據(jù)治療方式的不同分為兩組，各30例。

治療組男13例，女17例;年齡25～63歲，平均（32.14±7.28）歲;平均病程（30.58±15.25）d。對(duì)照組男12例，女18例;年齡26～65歲，平均（31.97±7.03）歲;平均病程（32.02±13.73）d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，（1）多數(shù)有下肢過(guò)度勞累或感冒病史;（2）發(fā)病年齡在18～65歲;（3）髖、臀部疼痛不適，甚至連帶膝關(guān)節(jié)疼痛，伴跛行;（4）腰椎及骨盆向患側(cè)傾斜，髖關(guān)節(jié)周?chē)鷫和?，腹股溝壓痛，髖關(guān)節(jié)周?chē)∪饩o張，伴活動(dòng)受限，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，重者髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗(yàn)陽(yáng)性，患肢置于外展外旋位;（5）X線(xiàn)檢查提示關(guān)節(jié)退變，關(guān)節(jié)間隙增寬，但股骨頭無(wú)骨質(zhì)破壞;（6）MRI檢查提示髖關(guān)節(jié)滑膜增厚，存在關(guān)節(jié)積液[2]。

1.3 方法

對(duì)照組采用單純髖關(guān)節(jié)灌注治療。髖關(guān)節(jié)灌注治療方法：采用外側(cè)入路方法，患者健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，觸及大轉(zhuǎn)子尖上緣，用8 cm腰穿針略斜向頭端進(jìn)針，觸及骨質(zhì)，說(shuō)明針尖進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，回抽無(wú)血，注氣無(wú)壓力，注入甲氨蝶呤[規(guī)格：1 000 mg/支，Pfizer （Perth） Pty Limited生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：X16563，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140207]0.5 mg。若有關(guān)節(jié)腔積液，盡量把積液抽盡。出針后按壓無(wú)出血，穿刺點(diǎn)無(wú)菌敷料覆蓋。協(xié)助活動(dòng)髖關(guān)節(jié)數(shù)次，使藥液在髖關(guān)節(jié)內(nèi)彌散，均勻分布于軟骨與滑膜面。

治療組采用髖關(guān)節(jié)內(nèi)熱針+髖關(guān)節(jié)灌注治療。髖關(guān)節(jié)灌注治療方法同對(duì)照組。髖關(guān)節(jié)內(nèi)熱針治療方法：患者健側(cè)臥位，屈髖屈膝，兩腿之間墊一枕頭，以患者舒適為度，定點(diǎn)髖關(guān)節(jié)囊體表投影的扇形區(qū)域布針。扇形的內(nèi)?。簝啥藶榇筠D(zhuǎn)子前后緣中點(diǎn)，最“凸”處為大轉(zhuǎn)子尖，扇形的外弧與內(nèi)弧平行，經(jīng)過(guò)髂后上棘與大轉(zhuǎn)子尖連線(xiàn)的中外1/3，前端在轉(zhuǎn)子間線(xiàn)中點(diǎn)與髂前上棘連線(xiàn)上，后端在轉(zhuǎn)子間棘中點(diǎn)與骶管裂孔連線(xiàn)上。在該扇形區(qū)域內(nèi)，均勻布針，每點(diǎn)間隔1.5～2.0 cm，共3排。常規(guī)消毒鋪巾，予以0.7 mm的1號(hào)針垂直進(jìn)針，直達(dá)骨面，針柄連接內(nèi)熱針治療儀加熱端，42 ℃恒溫加熱，時(shí)間20 min[3]。

兩組均以治療1次為1個(gè)治療周期。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀(guān)察治療前后髖關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解時(shí)間、疼痛程度視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）變化。視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）：在紙上劃一條10 cm的橫線(xiàn)，橫線(xiàn)的一端為0，表示無(wú)痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線(xiàn)上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。

觀(guān)察比較兩組臨床療效。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制訂，治愈：臨床癥狀及體征消失，步行無(wú)痛，無(wú)跛行，“4”字試驗(yàn)和旋轉(zhuǎn)屈髖試驗(yàn)陰性，無(wú)復(fù)發(fā)者;好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，仍有輕度跛行或者復(fù)發(fā);無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善，疼痛無(wú)緩解?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛明顯緩解時(shí)間、疼痛程度變化情況比較

治療后，治療組疼痛明顯緩解時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組VAS評(píng)分明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床療效比較

結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

髖關(guān)節(jié)是人體最大的活動(dòng)關(guān)節(jié)，也是承重力及活動(dòng)度比較大的關(guān)節(jié)，其特點(diǎn)是位置較深，周?chē)∪饨M織覆蓋，滑膜面積最大，但髖關(guān)節(jié)周?chē)秩狈Ρ匾募∪獗Ｗo(hù)，容易發(fā)生退變。關(guān)節(jié)滑膜層和纖維層共同組成關(guān)節(jié)囊的內(nèi)、外兩層，纖維層與骨膜相續(xù)，在某些關(guān)節(jié)，纖維層局部增厚，形成韌帶，以加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。滑膜層薄而光滑，緊密襯貼于纖維層內(nèi)面，其周緣附著于關(guān)節(jié)軟骨的邊緣，含有豐富的血管和淋巴管，能分泌少量滑液，以潤(rùn)滑關(guān)節(jié)面和滋養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，同時(shí)滑膜對(duì)滑液的分泌有調(diào)節(jié)作用，多余的滑液可以吸收。滑膜是一層具有豐富血管的結(jié)締組織，它由平滑光亮、粉紅色、薄而柔潤(rùn)的疏松結(jié)締組織構(gòu)成，緊貼關(guān)節(jié)囊纖維層的內(nèi)面，附著于關(guān)節(jié)軟骨的周緣。除了關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)盤(pán)及纖維軟骨性半月板脂肪墊可以發(fā)揮調(diào)節(jié)作用?；ぜ?xì)胞通常呈橢圓形，有許多的胞漿突起，但是細(xì)胞間的形態(tài)可以有明顯差異。滑膜細(xì)胞分泌液體，可以潤(rùn)滑和滋養(yǎng)關(guān)節(jié)，機(jī)體運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)所產(chǎn)生的熱能全賴(lài)于滑膜液體及其血液循環(huán)而得以散發(fā)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為滑膜炎是滑膜受到各種物理及化學(xué)因素刺激，造成分泌液失調(diào)形成積液的一種關(guān)節(jié)非特異性炎癥病變[4]。當(dāng)關(guān)節(jié)受外在性和內(nèi)在性因素影響時(shí)，如感染，關(guān)節(jié)退變，骨質(zhì)疏松，骨折，直接受到暴力打擊，長(zhǎng)期負(fù)重慢性勞損，間接膝關(guān)節(jié)扭傷、手術(shù)過(guò)程中的損傷，劇烈體育活動(dòng)或超強(qiáng)度訓(xùn)練，不正確的習(xí)慣動(dòng)作，關(guān)節(jié)本身退變，髖臼發(fā)育不良形成的不正常應(yīng)力等[5]，導(dǎo)致滑膜充血、滑膜細(xì)胞活躍產(chǎn)生大量積液，其中含有血漿、白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞等，同時(shí)滑液pH值由堿性變?yōu)樗嵝?，纖維素沉淀，膜逐漸增厚，甚至關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、骨刺形成，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，活動(dòng)及步行功能受障礙[6-7]。髖關(guān)節(jié)滑膜炎急性期可有滑膜充血水腫，局限性淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸入，呈絨毛樣增生并失去彈性，后期軟骨及骨質(zhì)病變嚴(yán)重，軟骨破碎，骨質(zhì)小塊形成，關(guān)節(jié)滑膜襯里細(xì)胞層數(shù)增多，形成多發(fā)、重疊等[8]。并將破碎的軟骨或者骨質(zhì)小塊包裹，含鈣的結(jié)晶物引起異物巨細(xì)胞反應(yīng)，刺激巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、誘導(dǎo)這些細(xì)胞的吞噬作用及血管滲出[9]，釋放自由基、神經(jīng)肽，SP、組織胺、前列腺素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子（TNF）等炎性介質(zhì)[6]，激活成纖維細(xì)胞釋放蛋白酶及膠原酶，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨，滑膜，血管，關(guān)節(jié)囊進(jìn)一步破壞，形成惡性循環(huán)[10]。

甲氨蝶呤可有效控制滑膜炎，防止關(guān)節(jié)破壞，緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。它可以使滑膜細(xì)胞增殖受阻，抑制血管翳的再生，介導(dǎo)免疫抑制與抗炎作用。研究表明，甲氨蝶呤可以使滑膜組織中的腫瘤壞死因子，白細(xì)胞介素等表達(dá)減少，起到抗炎和改善病情作用[11]。注射療法的優(yōu)點(diǎn)是將藥物直接送達(dá)病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理變化的發(fā)生與發(fā)展，消除炎性滲出性腫脹，改善局部血液循環(huán)，制止病程進(jìn)展[12-13]。臨床上應(yīng)用甲氨蝶呤治療關(guān)節(jié)滑膜炎，多以口服及肌肉注射以及靜脈滴注為主，用量比較大，血液吸收后全身起作用，可以引起消化道不良癥狀、肝功能損害，甚至導(dǎo)致肺纖維化及生長(zhǎng)發(fā)育停滯[14]，患者依從性比較差，采用關(guān)節(jié)腔注射療法，可以使藥物直接作用于病灶，減少藥物臨床用量，療效反而提高，減少不良作用的發(fā)生。

髖關(guān)節(jié)滑膜炎發(fā)生時(shí)，滑膜的炎性滲出積液，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔壓力增大，關(guān)節(jié)腔積液受阻，刺激關(guān)節(jié)囊神經(jīng)，患者疼痛加重，滑膜的炎性刺激物刺激髖關(guān)節(jié)周?chē)∪?，?dǎo)致肌肉痙攣疼痛不適，步行受限[15]?；ぱ装l(fā)生過(guò)程中，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面上生物應(yīng)力平衡失調(diào)，進(jìn)一步引起髖關(guān)節(jié)周?chē)∪夤δ苁д{(diào)，導(dǎo)致步態(tài)異常。內(nèi)熱針可緩解局部肌肉痙攣[16]，改善髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織高張力狀態(tài)，解除疼痛，改善并增加血液循環(huán)，促進(jìn)淋巴回流，改善微循環(huán)，滅活炎性物質(zhì)[17]，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，減輕腫脹，調(diào)節(jié)生物力學(xué)平衡，促進(jìn)能量釋放和能量補(bǔ)充作用，降低痛閾，從而緩解疼痛[18]。髖關(guān)節(jié)位置較深，周?chē)∪庳S厚，一般治療很難達(dá)到關(guān)節(jié)腔病灶組織附近，內(nèi)熱針因其針身長(zhǎng)、針體粗、剛性強(qiáng)、導(dǎo)熱效果優(yōu)良等特點(diǎn)，可有效解決問(wèn)題，長(zhǎng)針體可容易達(dá)到深部病變軟組織，粗針體可以松解局部粘連軟組織，剛性強(qiáng)就不會(huì)因肌肉收縮引起斷針或滯針，良好的導(dǎo)熱性能能夠把熱釋溫度傳導(dǎo)至病變組織。

內(nèi)熱針與甲氨蝶呤在治療不同方向上起著協(xié)同作用，甲氨蝶呤的細(xì)胞毒性作用可以抑制滑膜增生，強(qiáng)大的抗炎作用可有效地殺滅炎性物質(zhì)，減少關(guān)節(jié)液滲出，免疫抑制作用可以抑制單核細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞活性，綜合作用可以有效控制炎癥，緩解關(guān)節(jié)腔壓力，減少對(duì)周?chē)浗M織的刺激，緩解肌肉痙攣，為內(nèi)熱針治療做好準(zhǔn)備，內(nèi)熱針可以打破髖關(guān)節(jié)附近軟組織的高張力狀態(tài)，提高軟組織血液循環(huán)速度，加快炎性物質(zhì)吸收。

在患者治療期間及治療后還要注意休息為主，不要爬山、爬樓梯、扛重物、打球等劇烈碰撞運(yùn)動(dòng)，同時(shí)要減重狀態(tài)下適當(dāng)做髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)粘連及肌肉萎縮，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)，也有利于改善循環(huán)，從而增加組織修復(fù)及炎性物質(zhì)吸收。注意保暖，防止感冒加重病情。

在臨床推廣中，該技術(shù)有著其特有的優(yōu)點(diǎn)，第一，甲氨蝶呤藥物價(jià)格便宜，是醫(yī)保基本用藥，二、三級(jí)醫(yī)院都可以使用，該藥用量少，直接注射局部，安全性可以保證;第二，內(nèi)熱針技術(shù)，髖關(guān)節(jié)注射技術(shù)簡(jiǎn)單，一般醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，基本可以操作。本研究表明內(nèi)熱針配合甲氨蝶呤關(guān)節(jié)腔灌注治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎效果顯著，可有效改善患者髖關(guān)節(jié)疼痛，改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而提高生活質(zhì)量，并可避免靜脈或者口服甲氨蝶呤的不良藥物風(fēng)險(xiǎn)，減少服用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥引起的毒副作用。

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（收稿日期：2018-12-20）