吳華聰　高迎飛　李少英　朱燁豐　黎桂森　姜敏　梁碧嬋

【摘要】 目的：分析病變導(dǎo)管選擇性腺葉切除術(shù)對(duì)病理性乳頭溢液的治療效果。方法：選擇2011年10月-2017年12月在筆者所在醫(yī)院接受手術(shù)治療的134例病理性乳頭溢液患者為例，所有患者均行病變導(dǎo)管選擇性腺葉切除術(shù)治療。隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者的術(shù)后病理、乳頭溢液復(fù)發(fā)與否、手術(shù)結(jié)局等情況。結(jié)果：134例患者手術(shù)治療總有效率為97%（130/134）;術(shù)后復(fù)發(fā)6例，兩次均為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，再次手術(shù)隨訪12個(gè)月，2例無(wú)再次復(fù)發(fā)，4例二次術(shù)后隨訪期內(nèi)再次復(fù)發(fā)。4例乳腺癌，其中3例為原位癌，1例為浸潤(rùn)癌（微浸潤(rùn)），均為早期，均避免了切乳、化療。結(jié)論：病變導(dǎo)管選擇性腺葉切除術(shù)是病理性乳頭溢液最為可靠的診療手段，可作為病理性乳頭溢液首選的有效治療手段，能及時(shí)診斷病變的病理類型，并去除病變，對(duì)發(fā)現(xiàn)具有癌變傾向的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及早期乳腺癌具有重要的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 病變導(dǎo)管選擇性腺葉切除術(shù); 病理性乳頭溢液; 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤; 早期乳腺癌

【Abstract】 Objective：To analyze the therapeutic effect of selective ductectomy for pathological nipple discharge.Method：A total of 134 patients with pathological nipple discharge who underwent surgery in our hospital from October 2011 to December 2017 were enrolled.All patients underwent lesional ductal selective ductectomy.Followed up for 12 months，and the postoperative pathology，recurrence of nipple discharge，and surgical outcome were counted.Result：The total effective rate of 134 patients was 97%（130/134）.There were 6 cases of postoperative recurrence.Both were intraductal papilloma.The patients were followed up for 12 months.Two patients had no recurrence，and 4 patients had recurrence during the second postoperative follow-up period.Four cases of breast cancer，including 3 cases of carcinoma in situ and 1 case of invasive carcinoma（micro infiltration），all were early，and avoided mastectomy and chemotherapy.Conclusion：Lesion-selective ductectomy is the most reliable method for the diagnosis and treatment of pathological nipple discharge.It can be used as the first choice for pathological nipple discharge.It can diagnose the pathological type of lesions in time and remove the lesions.It is important for the discovery of intraductal papilloma with early cancerous tendency and early breast cancer.

【Key words】 Lesional ductal selective ductectomy; Pathological nipple discharge; Intraductal papilloma; Early stage breast cancer

乳頭溢液是女性乳腺疾病常見(jiàn)的臨床癥狀之一。生理性溢液多見(jiàn)于女性的妊娠期和哺乳期，多為乳汁樣。病理性溢液，即非生理性的乳頭溢液，主要表現(xiàn)為漿液性、黃色、無(wú)色透明、血性等。病理性溢液是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤最常見(jiàn)的臨床癥狀，而導(dǎo)管內(nèi)病變與乳腺癌的發(fā)生關(guān)系密切。研究認(rèn)為病理性溢液者乳腺癌發(fā)病率為6%～21%[1-2]。乳頭溢液的影像學(xué)診斷效果欠佳，多由纖維乳管鏡檢查發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi)病變，但乳管鏡難以獲得足夠的組織量進(jìn)行病理活檢。目前，沿溢液乳管進(jìn)行的病變導(dǎo)管選擇性腺葉切除術(shù)是切除并活檢乳腺導(dǎo)管病變的主要治療手段，可避免病變進(jìn)展惡化。本次研究以2011年10月-2017年12月在筆者所在醫(yī)院接受手術(shù)治療的134例病理性乳頭溢液患者為例，探討病變導(dǎo)管選擇性腺葉切除術(shù)對(duì)病理性乳頭溢液的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10月-2017年12月在筆者所在醫(yī)院接受手術(shù)治療的134例病理性乳頭溢液患者為例，患者年齡20～70歲，平均（37.96±9.52）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性乳頭溢液：漿液性、血性等非乳汁樣溢液;（2）彩超或乳管鏡發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)病變，具有手術(shù)活檢指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳汁樣溢液或泌乳素升高者;（2）曾接受過(guò)乳房手術(shù)者。納入病例隨訪12個(gè)月，乳頭溢液復(fù)發(fā)者再次手術(shù)。本次研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者資料獲取經(jīng)患者或其家屬簽字同意。

1.2 方法

所有患者均接受病變導(dǎo)管選擇性腺葉切除術(shù)，術(shù)前行彩超或乳管鏡檢查考慮乳管內(nèi)占位。首先，取患者仰臥位，暴露患側(cè)乳房，行常規(guī)消毒清理乳頭表面的分泌物，使用無(wú)損傷5號(hào)或7號(hào)針頭，插入溢液乳孔的乳腺導(dǎo)管內(nèi)。其次，注入亞甲藍(lán)溶液0.5 ml，并按摩患側(cè)乳房，使亞甲藍(lán)進(jìn)入遠(yuǎn)端乳管，以藍(lán)染標(biāo)記病變?nèi)楣躘3-4]。

于乳暈區(qū)作弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織暴露病變導(dǎo)管，沿該導(dǎo)管解剖病變腺葉并潛行分離，切斷病變腺葉。切除病變腺葉后及時(shí)剖開藍(lán)染乳管，找到病變位置，并縫線標(biāo)記。標(biāo)記后送冰凍或術(shù)后石蠟病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果制定后續(xù)治療方案。病理為導(dǎo)管擴(kuò)張癥、腺病、單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤者，可僅行病變腺葉切除，無(wú)須進(jìn)一步手術(shù)。如病理為導(dǎo)管原位癌、廣泛/多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤者，應(yīng)進(jìn)一步行象限切除或皮下腺體切除。如病理為浸潤(rùn)癌者，根據(jù)病變數(shù)量、位置、分期及分型，行乳腺癌改良根治術(shù)或保乳根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者的術(shù)后病理、乳頭溢液復(fù)發(fā)與否、手術(shù)結(jié)局等情況。手術(shù)療效評(píng)價(jià)分為顯效、有效和無(wú)效，顯效：患者溢液情況完全消失，術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查均未見(jiàn)溢液。有效：隨訪期內(nèi)再次溢液，經(jīng)過(guò)二次手術(shù)，隨訪未復(fù)發(fā)。無(wú)效：隨訪期內(nèi)經(jīng)過(guò)二次手術(shù)，進(jìn)一步隨訪仍有溢液或彩超下腫物。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

134例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)2例為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（1.5%，2/134）、9例為乳腺纖維腺瘤（6.7%，9/134）、1例為乳腺腺?。?.7%，1/134）、118例為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（88%，118/134）、4例為乳腺癌（原位癌3例，早期浸潤(rùn)癌1例;3%，4/134）。術(shù)后復(fù)發(fā)6例（4.5%，6/134），兩次病理均為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，再次手術(shù)隨訪12個(gè)月，2例無(wú)再次復(fù)發(fā)，二次術(shù)后隨訪期內(nèi)再次復(fù)發(fā)4例（3%）。2例二次術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)病例療效判斷為有效（1.5%，2/134）;4例二次復(fù)發(fā)病例療效判斷為無(wú)效（3%，4/134）。4例乳腺癌（3%，4/134），其中3例為原位癌，1例為浸潤(rùn)癌（微浸潤(rùn)），均為早期，均避免了切乳、化療。134例患者手術(shù)治療總有效率為97%（130/134），無(wú)效率為3%（4/134）。

3 討論

乳頭溢液是女性乳腺病常見(jiàn)癥狀之一，多無(wú)不適，多被疏忽。但乳頭溢液的病因常見(jiàn)于乳腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、導(dǎo)管擴(kuò)張綜合征、炎癥、泌乳素增高癥、腦垂體微腺瘤等。這些病因大多可造成不良后果，多不能忽視[4]。

目前，臨床上多利用彩超、鉬靶、磁共振等影像學(xué)檢查及纖維乳管鏡檢查進(jìn)行發(fā)現(xiàn)病灶;乳管鏡可肉眼觀察、定位、診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變，可縮小手術(shù)范圍，避免盲目切除[5-7]。乳管鏡或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫物的乳頭溢液患者，無(wú)論診斷還是治療都有明確的目標(biāo)和手術(shù)的依據(jù)。但是，對(duì)于乳管鏡或影像學(xué)無(wú)法發(fā)現(xiàn)腫物的患者來(lái)說(shuō)，現(xiàn)有診斷技術(shù)條件下，診治相對(duì)更為困難。

乳頭溢液的病因診斷是目前臨床診斷的難點(diǎn)。專家認(rèn)為乳頭溢液濃聚著乳腺導(dǎo)管以及上皮細(xì)胞分泌的蛋白等成分，可通過(guò)腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)分析，以鑒別溢液的良、惡性病因[8-9]。但該技術(shù)仍處于研究階段，未能廣泛應(yīng)用于臨床[10]。也有學(xué)者致力于探討影像學(xué)對(duì)良惡性乳頭溢液的診斷價(jià)值。研究認(rèn)為，乳腺鉬靶的靈敏度僅57.6%，其聯(lián)合超聲或磁共振可提高診斷的靈敏度至90.9%～100%[11-13]。無(wú)論是腫瘤標(biāo)記物、影像學(xué)、乳管鏡或是細(xì)胞學(xué)涂片，都存在假陰性和假陽(yáng)性。目前認(rèn)為，病變導(dǎo)管區(qū)段切除手術(shù)是乳頭溢液最為可靠的診療手段，病理性溢液者應(yīng)首選手術(shù)治療[13]。隨著手術(shù)治療方法的不斷改良和改進(jìn)，目前臨床上以病變導(dǎo)管選擇性腺葉切除術(shù)為主。在導(dǎo)絲或平針頭引導(dǎo)下，借助染色確定病變區(qū)段或造影確定病變區(qū)段來(lái)切除病變導(dǎo)管[6]。Montroni等[7]認(rèn)為乳腺區(qū)段切除術(shù)后行病理診斷是溢液診斷和良性病變治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但也可能遺漏惡性病灶，所以一定要保證臨床和組織病理表現(xiàn)的一致性及密切隨訪。區(qū)段切除術(shù)可能漏切病變?nèi)楣茉斐苫顧z假陰性或遺漏多發(fā)病灶，也可能因?yàn)椴±磲t(yī)師很難精確地切到小體積病變部位，常低估管內(nèi)乳頭狀瘤的發(fā)生[8]。目前，筆者所在醫(yī)院手術(shù)切除病灶后即時(shí)對(duì)病變?nèi)楣苓M(jìn)行解剖，找出導(dǎo)管內(nèi)病變，并行縫線標(biāo)記，可有效避免遺漏病灶或假陰性的發(fā)生。

本次研究結(jié)果顯示，134例患者手術(shù)治療總有效率為97%（130/134）;12個(gè)月隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)并二次手術(shù)者6例（4.5%），兩次病理均為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，再次手術(shù)隨訪12個(gè)月，2例無(wú)再次復(fù)發(fā)，評(píng)估為有效;二次術(shù)后隨訪期內(nèi)再次復(fù)發(fā)4例，評(píng)估為無(wú)效，無(wú)效率僅3%。術(shù)后病理均提示為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，符合導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤容易復(fù)發(fā)的特性。回顧性分析結(jié)果說(shuō)明，病變導(dǎo)管選擇性腺葉切除術(shù)對(duì)于病理性乳頭溢液的治療效果較好。筆者認(rèn)為，為提高手術(shù)成功率，提高病理檢出率，圍術(shù)期具有以下注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前叮囑患者避免排出過(guò)多積液，以防止乳房?jī)?nèi)積液過(guò)少而影響病變?nèi)楣艿男g(shù)中定位;（2）手術(shù)操作輕柔，避免暴力插入損傷導(dǎo)管，導(dǎo)致術(shù)中定位不準(zhǔn)確;（3）病變導(dǎo)管應(yīng)分離至乳頭真皮下方方可離斷，以避免殘留導(dǎo)管存在微小病變導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā);（4）術(shù)中要根據(jù)患者病情，必要時(shí)適當(dāng)擴(kuò)大導(dǎo)管的切除范圍，保證徹底切除病灶;（5）手術(shù)切除病灶后應(yīng)及時(shí)對(duì)病變?nèi)楣苓M(jìn)行解剖，找出導(dǎo)管內(nèi)病變，并行縫線標(biāo)記，利于病理科取材，避免遺漏病灶，可有效提高檢出率。研究認(rèn)為，病理性溢液是乳腺導(dǎo)管病理性改變的最常見(jiàn)的臨床癥狀，病理性溢液者乳腺癌發(fā)病率6%～21%[1]。病理性乳頭溢液作為乳腺導(dǎo)管病理性改變的早期癥狀，亦為乳腺癌的早期癥狀之一，應(yīng)及時(shí)手術(shù)活檢，掌握手術(shù)技巧及要點(diǎn)可有效降低病理漏檢率。

綜上所述，病變導(dǎo)管選擇性腺葉切除術(shù)是病理性乳頭溢液最為可靠的診療手段，可作為病理性乳頭溢液首選的有效治療手段，能及時(shí)診斷病變的病理類型，并去除病變，對(duì)發(fā)現(xiàn)具有癌變傾向的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及早期乳腺癌具有重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

[1] Chang J M，Cho N，Moon W K，et al.Does ultrasound-guided directional vacuum-assisted removal help eliminate abnormal nipple discharge in patients with benign intraductal single mass？[J].Korean J Radiol，2009，10（6）：575-580.

[2]付艷，吳志琴，陳述.乳管鏡在乳頭溢液診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)普通外科雜志，2012，21（5）：573-576.

[3]馬榕，吳土金.乳頭溢液的診斷及對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2016，36（7）：738-741.

[4]蒲倩，張東欣，李曉東，等.病理性乳頭溢液臨床診斷進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2017，20（7）：584-585，588.

[5]蔣宏傳，李夢(mèng)新.乳管鏡在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤診治中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2016（7）：729-733.

[6]儲(chǔ)呈玉，鄒強(qiáng).乳頭溢液的診療進(jìn)展[J/OL].中華乳腺病雜志：電子版，2013，7（2）：111-116.

[7] Montroni I，Santini D，Zucchini G，et al.Nipple discharge：is its significance as a risk factor for breast cancer fully understood？Observational study including 915 consecutive patients who underwent selective duct excision[J].Breast Cancer Res Treat，2010，123（3）：895-900.

[8] Ling H，Liu G Y，Lu J S，et al.Fiberoptic ductoscopy-guided intraductal biopsy improve the diagnosis of nipple discharge[J].Breast J，2009，15（2）：168-175.

[9] Zhao S，Gai X，Wang Y，et al.Diagnostic values of carcinoembryonic antigen，cancer antigen 15-3 and cancer antigen 125levels in nipple discharge[J].Chin J Physiol，2015，58（6）：385-392.

[10]趙松，朱江，馬榕.乳頭溢液中腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2016，36（7）：804-805，809.

[11] Yoon H，Yoon J H，Kim E K，et al.Adding ultrasound to the evaluation of patients with pathologic nipple discharge to diagnose additional breast cancers：preliminary data[J].Ultrasound Med Biol，2015，41（8）：2099-2107.

[12] Bahl M，Baker J A，Greenup R A，et al.Evaluation of pathologic nipple discharge：What is the added diagnostic value of MRI？[J].Ann Surg Oncol，2015，22（suppl3）：435-441.

[13]黃佳慧，陳小松，吳佳毅，等.不同臨床及影像學(xué)特征對(duì)良惡性乳頭溢液疾病鑒別診斷價(jià)值分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2016，36（7）：782-786.

（收稿日期：2019-04-09）