劉靜涵　鄭淑晨　胡瓊　蔡華娟

【摘要】 護(hù)理學(xué)是一門應(yīng)用性和實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用性學(xué)科，如何客觀評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力在護(hù)理教育界一直是被關(guān)注的焦點(diǎn)?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試目前在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)教育，尤其是實(shí)習(xí)生考核和學(xué)科競(jìng)賽中應(yīng)用廣泛。本文在檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后，就護(hù)理教育中臨床能力的評(píng)估及發(fā)展、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在我國(guó)護(hù)理教育中的應(yīng)用及其在應(yīng)用過(guò)程中存在的優(yōu)勢(shì)和問(wèn)題進(jìn)行綜述，旨在為高等護(hù)理教育護(hù)理學(xué)人才培養(yǎng)中如何客觀評(píng)價(jià)學(xué)生綜合能力提供客觀依據(jù)，以期在高等護(hù)理教育中進(jìn)一步完善和推廣客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試法。

【關(guān)鍵詞】 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試; 護(hù)理教育; 臨床能力評(píng)價(jià)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.082 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）15-0-03

【Abstract】 Nursing is an applied and practical application discipline.How to objectively evaluate students clinical practice ability has always been the focus of attention in the nursing education field.Objective structured clinical examinations are currently widely used in medical and nursing education at home and abroad，especially in interns assessment and subject competition.After searching relevant literatures at home and abroad，this paper reviews the development and development of clinical competence in nursing education，the application of objective structured clinical examinations in nursing education in China，and the advantages and problems in the application process.In the nursing talent training，how to objectively evaluate the students comprehensive ability provides an objective basis，in order to further improve and promote the objective structured clinical examination method in higher nursing education.

【Key words】 Objective structured clinical examination; Nursing education; Clinical ability evaluation

護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用型學(xué)科，對(duì)護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床能力的評(píng)判，一直是護(hù)理教育界關(guān)注的焦點(diǎn)。傳統(tǒng)的臨床能力評(píng)價(jià)多為由老師的直接觀察或評(píng)價(jià)為主，容易受環(huán)境、評(píng)價(jià)者主觀因素等干擾而出現(xiàn)誤差，且偏重于單一操作技能熟練度的測(cè)試，忽略了其他能力如解決問(wèn)題、溝通能力、批判性思維、臨床應(yīng)變能力等的評(píng)價(jià)。雖然目前各大護(hù)理院校在臨床技能考核中結(jié)合情境模擬，但學(xué)生面對(duì)的護(hù)理對(duì)象還是以模型或同學(xué)互相練習(xí)為主，造成教學(xué)與臨床實(shí)景有較大的差異，導(dǎo)致學(xué)生在進(jìn)入臨床面對(duì)真實(shí)的臨床實(shí)景時(shí)難以應(yīng)變。此外，在護(hù)理臨床技能考核中還缺乏對(duì)于學(xué)生“同理心”“關(guān)懷”等重要護(hù)理專業(yè)素質(zhì)的評(píng)價(jià)。因此，統(tǒng)整與建構(gòu)以臨床情境與問(wèn)題為導(dǎo)向，結(jié)合護(hù)理學(xué)專業(yè)的知識(shí)、技能和態(tài)度的護(hù)理技能考核模式，是目前護(hù)理教育研究的重要方向。本文就客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試法在護(hù)理教育中的應(yīng)用綜述如下。

1 護(hù)理教育中臨床能力評(píng)估及發(fā)展

1.1 臨床能力

能力是在真實(shí)環(huán)境下，面對(duì)不同的環(huán)境都能對(duì)所負(fù)責(zé)的任務(wù)做出令人滿意的表現(xiàn)[1]。 能力不只是技巧和知識(shí)，還包括態(tài)度、動(dòng)機(jī)、自我洞察力、詮釋能力、接受度、成熟度和自我檢視能力等。Lejonqvist等[2]認(rèn)為，臨床專業(yè)能力包含有與患者的互動(dòng)、最新知識(shí)的掌握、自信的照顧、專業(yè)的成長(zhǎng)以及知識(shí)和技巧的提升?，F(xiàn)代護(hù)理觀強(qiáng)調(diào)的是以人為中心的整體性照顧，護(hù)理專業(yè)能力的發(fā)展必須建構(gòu)在與患者和專業(yè)人員的互動(dòng)、展示自信和參與決策上。臨床能力呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)的發(fā)展過(guò)程，包含合作和溝通技巧、臨床護(hù)理技能展現(xiàn)、時(shí)間管理、醫(yī)療判斷、資訊技能、團(tuán)隊(duì)合作和倫理問(wèn)題等[3]。而護(hù)理教育與臨床能力的發(fā)展息息相關(guān)，縮短教學(xué)和臨床之間的差距將有助于促進(jìn)專業(yè)能力的發(fā)展。

1.2 能力評(píng)價(jià)

英國(guó)護(hù)理中央共識(shí)會(huì)議的學(xué)者們?cè)?996年提出，學(xué)生的能力評(píng)估應(yīng)包含理論及臨床能力。護(hù)理教育的臨床能力評(píng)價(jià)從1970年之前的技能性評(píng)價(jià)（practical skill），到1970年后的行為觀察評(píng)價(jià)以及現(xiàn)在隨著真實(shí)臨床情境而采取的持續(xù)性臨床評(píng)價(jià)（continuous clinical assessment）。隨著護(hù)理教育的改革，評(píng)價(jià)方式已從單一的技能操作考核評(píng)價(jià)變?yōu)樵谂R床真實(shí)情境下的臨床能力的評(píng)判?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床技能考核（objective structured clinical examination，OSCE）則是其中一個(gè)兼具教學(xué)、考試和運(yùn)用的測(cè)試方法。OSCE于1975年由英國(guó)Dundee大學(xué)的Dr.Harden R M提出，以客觀和結(jié)構(gòu)式作為臨床技能的評(píng)價(jià)原則，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化患者，制造潛在的護(hù)患關(guān)系，受試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)通過(guò)一系列模擬臨床情景的考站，對(duì)站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行檢查和接受站內(nèi)考官的提問(wèn)，提出診斷結(jié)果和處理方法，從而獲得測(cè)試成績(jī)[4]。發(fā)展以O(shè)SCE模式為評(píng)價(jià)基礎(chǔ)的護(hù)理技能考核，不僅能提升護(hù)理教育品質(zhì)，有效評(píng)估學(xué)生的臨床綜合能力，更能增加學(xué)生的就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力。

2 OSCE在護(hù)理教育中的應(yīng)用

隨著醫(yī)療體制的轉(zhuǎn)型和醫(yī)療護(hù)理模式的改變，護(hù)理人才的培養(yǎng)內(nèi)涵已從單純“技術(shù)型”人才轉(zhuǎn)變?yōu)椤熬C合性”的應(yīng)用型人才，要求必須同時(shí)具備良好的溝通能力、豐富的專業(yè)知識(shí)和正確的專業(yè)價(jià)值觀，其中“良好的臨床綜合實(shí)踐能力”是護(hù)理人才培養(yǎng)的核心內(nèi)容。傳統(tǒng)的考核評(píng)價(jià)模式側(cè)重于護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能的考核，忽略了護(hù)生溝通、合作、協(xié)調(diào)能力的評(píng)價(jià)，難以反映學(xué)生的綜合能力和素質(zhì)。OSCE作為一種新興的考核模式，與傳統(tǒng)考試相比，OSCE具有客觀、公正、全面的特點(diǎn)，因而在高等護(hù)理教育中得以應(yīng)用。

2.1 OSCE在國(guó)外護(hù)理教育中的應(yīng)用

《愛(ài)丁堡宣言》[5]和《全球醫(yī)學(xué)教育的最低基本要求》[6]均強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐能力的重要性，明確推薦采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床能力和綜合素質(zhì)。自1975年Harden率先提出OSCE考試模式，1984年麥柯瑪斯特大學(xué)Hamilton將OSCE引入北美護(hù)理領(lǐng)域，之后在澳大利亞、南非、英國(guó)等國(guó)家的護(hù)理學(xué)院也開(kāi)始積極的推廣，將OSCE模式應(yīng)用于護(hù)理本科生、研究生和臨床護(hù)理人員的臨床能力考核，并將評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)一步拓展到分析解決臨床問(wèn)題、健康教育、評(píng)判性思維和循證護(hù)理等方面[7]。Muldoon等[8]研究顯示，通過(guò)OSCE這種具體的考試方法，能夠使護(hù)生目的明確，增加學(xué)習(xí)的積極性。國(guó)外護(hù)理本科教育評(píng)價(jià)體系重點(diǎn)突出了對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維、溝通能力、干預(yù)能力和實(shí)踐能力等的評(píng)估[9]。經(jīng)過(guò)30多年的推廣和實(shí)踐，OSCE逐漸完善，日趨成為有效的護(hù)生臨床能力評(píng)價(jià)工具和促進(jìn)護(hù)生臨床能力提高的教學(xué)工具。

2.2 OSCE在國(guó)內(nèi)護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

OSCE在我國(guó)護(hù)理教育界的應(yīng)用起步較晚，對(duì)國(guó)際護(hù)理教育進(jìn)行了一定吸收與改革，但仍存在一定差距。華西醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)等院校自20世紀(jì)90年代起陸續(xù)采用OSCE考察教學(xué)效果[10]。1996年李秀琦等首次將OSCE用于護(hù)理畢業(yè)生的考核，目前國(guó)內(nèi)大部分院校對(duì)OSCE的應(yīng)用主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在某一門護(hù)理學(xué)課程的實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用，二是在護(hù)生的實(shí)習(xí)前培訓(xùn)中應(yīng)用[11]。馬俊紅等[12]研究表明，OSCE能全面客觀地反映大部分學(xué)生的臨床技能水平，在培養(yǎng)學(xué)生溝通能力、職業(yè)態(tài)度和臨床思維能力等方面有一定的成效。目前，我國(guó)開(kāi)展的護(hù)理學(xué)生技能大賽（本科組）、護(hù)生畢業(yè)考試、護(hù)生實(shí)習(xí)出科考核及護(hù)士培訓(xùn)領(lǐng)域中OSCE已經(jīng)得到了較廣泛的研究驗(yàn)證和推廣。

3 OSCE模式應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)和存在的問(wèn)題

3.1 OSCE考核模式的優(yōu)勢(shì)

3.1.1 縮短臨床實(shí)踐與教學(xué)之間的距離 Beth等[13]發(fā)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient，SP）經(jīng)歷的護(hù)生接觸患者的交流水平等明顯高于對(duì)照組，SP經(jīng)歷有利于自主學(xué)習(xí)和提高自身能力。魯劍萍等[14]研究顯示，對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生出科考試中實(shí)施OSCE考核模式，因?yàn)槊鎸?duì)的是有生命的“標(biāo)準(zhǔn)化模型”，更能發(fā)揮思維空間，對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行融會(huì)貫通，從而鍛煉臨床思維能力。路陶生等[15]將SP應(yīng)用于社區(qū)護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)，不僅能明顯提高護(hù)生的臨床操作技能，而且縮短培訓(xùn)時(shí)間、減少費(fèi)用支出和緩解社區(qū)志愿者稀少的現(xiàn)狀。OSCE考核可借助SP再現(xiàn)仿真的臨床情境，護(hù)生在該情境對(duì)課堂所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行積極實(shí)踐，能夠縮短教學(xué)與臨床之間的距離，節(jié)約臨床資源，避免醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，并且滿足護(hù)理學(xué)專業(yè)多實(shí)踐、早臨床的教學(xué)目標(biāo)。

3.1.2 提高護(hù)生的綜合能力 OSCE考試內(nèi)容涵蓋護(hù)理評(píng)估、護(hù)理溝通、健康教育和護(hù)理操作技能等方面。何桂娟等[16]對(duì)

66位本科護(hù)生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，經(jīng)研究表示，護(hù)生對(duì)基于OSCE理念的教學(xué)模式的滿意度比傳統(tǒng)教學(xué)方式要高，同時(shí)應(yīng)用OSCE模式護(hù)生的考試成績(jī)明顯優(yōu)于應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生。OSCE模式不僅貼近臨床情境，也彌補(bǔ)了理論與實(shí)際分離的不足，使護(hù)生的批判性思維、對(duì)臨床信息的評(píng)估、收集和分析能力增強(qiáng)，成績(jī)也越好[17]。該種考核模式不僅考核了護(hù)生對(duì)護(hù)理基本技能的理論知識(shí)和操作技能掌握水平，還考核了護(hù)生對(duì)于多方面知識(shí)的運(yùn)用程度，可見(jiàn)OSCE能夠比較全面、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)護(hù)生的綜合能力。

3.1.3 有利于提高學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī) 學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)是影響學(xué)生學(xué)習(xí)活動(dòng)的重要因素。根據(jù)穆彤等[18]研究發(fā)現(xiàn)，采用OSCE教學(xué)模式的實(shí)驗(yàn)組中，81%的護(hù)士認(rèn)為OSCE模式有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。根據(jù)王李慧[19]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，96.7%的護(hù)士認(rèn)為醫(yī)護(hù)合作式培訓(xùn)能提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性，83.3%的護(hù)士認(rèn)為能提高帶教能力，91.7%的護(hù)士認(rèn)為能提高解決問(wèn)題能力，93.3%的護(hù)士認(rèn)為能增強(qiáng)自信心及責(zé)任心。施珍妮等[20]對(duì)實(shí)驗(yàn)班采用OSCE模式作為其教學(xué)、考核方法。通過(guò)修訂版學(xué)習(xí)過(guò)程問(wèn)卷評(píng)價(jià)護(hù)生自主學(xué)習(xí)情況，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)班護(hù)生深層學(xué)習(xí)項(xiàng)目得分明顯高于對(duì)照班，OSCE考核模式與教學(xué)的結(jié)合更能促進(jìn)護(hù)生深層次的學(xué)習(xí)。OSCE模擬臨床情境操作可以改變傳統(tǒng)的以教師為主的教學(xué)模式，讓學(xué)生參與課堂教學(xué)可以發(fā)現(xiàn)自身的不足之處，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性。

3.2 OSCE中存在的問(wèn)題

3.2.1 SP中存在的問(wèn)題 護(hù)生在教學(xué)過(guò)程中容易出現(xiàn)忽視患者心理現(xiàn)象，從而引起患者抵觸情緒;SP在培訓(xùn)過(guò)程中接觸一定但不全面的醫(yī)學(xué)資料，會(huì)過(guò)度敏感，造成心理負(fù)擔(dān)[21];其次護(hù)生臨床技能不足，由于操作手法生疏需要對(duì)SP進(jìn)行多次反復(fù)操作和檢查，應(yīng)考慮SP的生命安全[22]。再次SP來(lái)源少，招募難度大，培訓(xùn)需要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力，同時(shí)需要招募方的財(cái)力保證[23]。最后，臨床癥狀復(fù)雜且非典型，SP模仿的大多是典型的、顯而易見(jiàn)的臨床癥狀，與臨床真實(shí)患者的較大差異，對(duì)SP的篩選和管理有待完善。

3.2.2 考核標(biāo)準(zhǔn)中的存在的問(wèn)題 OSCE模式的評(píng)價(jià)體系存在主觀性，有學(xué)者認(rèn)為，評(píng)估護(hù)生的臨床綜合能力的考核結(jié)果不適合用原始得分的簡(jiǎn)單求和作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，應(yīng)用模糊評(píng)估的方法，將考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、中等、及格、不及格等級(jí)別;其次，對(duì)OSCE合理的站點(diǎn)數(shù)量設(shè)置難以確定[24]。目前OSCE站設(shè)置沒(méi)有特定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有3站、4站、5站、6站甚至更多，時(shí)間長(zhǎng)短也沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[25]。如設(shè)置站點(diǎn)數(shù)量過(guò)多，各站點(diǎn)的分值設(shè)置難以把握，并且編寫相關(guān)案例也會(huì)相對(duì)繁瑣，護(hù)生對(duì)于考核時(shí)間延長(zhǎng)，亦會(huì)產(chǎn)生抵觸感[26];但如果設(shè)置站點(diǎn)數(shù)量過(guò)少，無(wú)法全面綜合地考察本科護(hù)生的真正能力。由此可見(jiàn)，站點(diǎn)數(shù)量的設(shè)置和考核時(shí)間的長(zhǎng)短有待更深一步的探究。

綜上所述，隨著高等護(hù)理教育事業(yè)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的考核模式已經(jīng)不再適應(yīng)現(xiàn)代高等護(hù)理人才培養(yǎng)的發(fā)展?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考核法以其相對(duì)客觀、全面的評(píng)價(jià)效果，在我國(guó)高等護(hù)理教育中得到應(yīng)用和研究。但在標(biāo)準(zhǔn)化患者的培訓(xùn)和管理、考核評(píng)價(jià)指標(biāo)的制定等方面還有待進(jìn)一步的研究。

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（收稿日期：2019-04-08）