胡毅 李素鎧

【摘要】 目的：觀察微型T板固定治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征（TTI）的效果，并歸納治療方法與經驗。方法：從筆者所在醫(yī)院2014年4月-2017年8月收治的肘關節(jié)TTI患者中隨機抽取出20例，進行試驗研究，接受手術切開復位內固定術治療基礎上，微型T板用于固定尺骨冠突與橈骨頭，常規(guī)縫合修復內外側副韌帶，術后予以功能訓練，對患者治療優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率進行研究分析，評價微型T板固定術的治療效果。結果：隨訪期間，骨折均完全愈合，肘關節(jié)穩(wěn)定，自感無疼痛，肘關節(jié)屈伸關節(jié)活動度（ROM）平均122°，前臂旋前/旋后平均83°/66°，無嚴重并發(fā)癥。Morrey肘關節(jié)功能評分提示治療優(yōu)良率為85.0%。結論：微型T板固定術對肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征患者進行治療，效果顯著，并發(fā)癥的發(fā)生情況得到有效的抑制，值得在臨床中推廣及應用。

【關鍵詞】 肘關節(jié); 恐怖三聯(lián)征; 微型T板固定; 療效觀察

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.062 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）15-0-02

肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征（TTI），是肘關節(jié)后脫位伴橈骨頭骨折、尺骨貫突骨折，本病例在骨外科較為罕見。肘關節(jié)受損原因高能量損傷、剪切暴力、縱向壓力等因素作用的結果?；颊叱霈F肘關節(jié)TTI時，加大了骨折畸形愈合、骨不連、肘關節(jié)失穩(wěn)等情況發(fā)生的風險率，最終影響肘關節(jié)功能[1-2]。從筆者所在醫(yī)院2014年4月-2017年8月收治的肘關節(jié)TTI患者中隨機抽取出20例患者，進行試驗研究，對其通過微型T板固定術進行治療，對治療價值進行評價，從而為臨床中的治療手段提供有效依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究筆者從筆者所在醫(yī)院2014年4月-2017年8月收治的肘關節(jié)TTI患者中隨機抽取出20例患者進行試驗研究，所有病例經X線檢查后均確診，排除凝血功能異常、妊娠與哺乳期者。男12例（60.00%），女8例（40.00%）;最小年齡24歲，最大年齡55歲，平均（42.61±3.19）歲;致傷原因：墜落傷5（25.00%）例、摔傷6（30.00%）例、車禍傷9（45.00%）例。按橈骨骨折Mason分型：Ⅱ型7例（35.00%）、Ⅲ型13例（65.00%）[3];按尺骨冠突骨折Megan-Morrey分型：Ⅰ型14例（70.00%）、Ⅱ型6（30.00%）例[4]。均為新鮮骨折，在傷后5～14 d接受手術治療。所有患者對本次研究知情，研究上報筆者所在醫(yī)院倫理委員會，得到批準。

1.2 方法

1.2.1 切口選擇 術中患者取仰臥位，予以叢神經阻滯麻醉，患肢安置在側臺上。先屈曲肘關節(jié)，由尺骨皮下緣斜行切開皮膚，止于外上髁。對后端的肘肌與尺側腕伸肌予以切口處理，可外顯肘關節(jié)韌帶、橈骨頭等局部結構。在儀器協(xié)助下明確骨折、韌帶與關節(jié)囊損傷狀況。繼而伸展肘關節(jié)，在肘關節(jié)內側做切口，順沿肱骨內上髁切開皮下組織，探尋內側肌間隔，游離并維護尺神經。明確旋前圓肌在內上髁上的終止點，從旋前圓肌縫隙行分離、牽伸等處理，可外顯內側副韌帶、尺骨冠突與（前內側）關節(jié)囊，明確關節(jié)整體損傷情況。

1.2.2 骨折固定 先固定骨折斷面較大、較穩(wěn)定、固定后更穩(wěn)固的一側，繼而再固定對側。針對尺骨冠突骨折者，可選用在其前側安置微型T板的方法實現固定，具體是稍微塑造T板形態(tài)后，將其安置在冠突的前端，橫臂安放在冠突尖的下端。針對Megan-Morrey分型的6例Ⅱ型患者，4例冠突骨塊體積較大，復位處理采用克氏針后，將骨板橫臂上的微型螺釘直接打入骨折塊中以實現固定;2例粉碎較嚴重的冠突骨折，復位結束用指針將碎塊一一固定在主干上，在前端安置微型T板，對粉碎骨塊形成壓力，獲得預期固定效果。針對14例Ⅰ型骨折與粉碎較嚴重者，由于骨折塊微小，固定難度大，多依賴骨板的支撐作用，操作者可把編織線穿越附著的關節(jié)囊，朝下方牽拉骨塊，繞行螺絲釘或在冠突基底鉆孔，縫合張力帶以實現更有效的固定。

針對橈骨骨折者，復位時均用微型T板固定。對于未累及橈骨頸者，可將T板放置在骨塊處，與骨板相接合力壓住骨塊，安置在關節(jié)面下端，實現固定。針對單純橈骨頸骨折，只需將T板安置在安全區(qū)中固定即可，針對Ⅲ型骨折、橈骨頭粉碎、合并橈骨頸骨折者，先復位橈骨頭，用微型螺釘固定后，再復位頭干，最后用T板固定頭干。

1.2.3 軟組織的修復 針對9例發(fā)生在外上髁止點處的中外側副韌帶損傷伴外髁撕脫骨折者，修復過程中在肱骨上鉆孔，予以編制縫合;內側副韌帶者，給予一期修補縫合。

1.2.4 術后處理 術后用石膏固定患肢在屈肘90°前臂中立位。2例粉碎嚴重者，用克氏針固定肱尺關節(jié)2周后，拆除石膏，在支具協(xié)助下進行關節(jié)功能鍛煉。功能鍛煉期間給予中藥熏蒸或口服中藥，促進骨愈合進程，預防異位骨化。

1.3 觀察指標與療效評價標準

對患者的治療優(yōu)良率、并發(fā)癥的發(fā)生率進行研究分析。評價微型T板固定術的治療效果，結合Morrey擬定：優(yōu)：95～100分;良：80～94分;尚可：50～79分;差：<50分（其中疼痛表現占30分、運動表現占37分、正常生活占12分、力量表現占15分、關節(jié)穩(wěn)定程度占6分）[5]。

2 結果

參與本次研究的20例患者術后進行6～20個月隨訪，平均12.6個月，骨折均完全愈合，肘關節(jié)穩(wěn)定，自感無疼痛，肘關節(jié)屈伸關節(jié)活動度（ROM）平均122°，前臂旋前/旋后平均83°/66°。無嚴重并發(fā)癥。療效情況：優(yōu)12例（60.00%）、良5例（25.00%），尚可3例（15.00%），治療優(yōu)良率為85.0%（17/20）。療效評價尚可的3例患者中，1例尺骨頭嚴重粉碎者，后期出現不愈合，切除尺骨頭;1例患者異位骨化嚴重，再次接受肘關節(jié)清理術，影響肘關節(jié)功能恢復效果。

3 討論

針對肘關節(jié)TTI的發(fā)病機制，國外有研究人員指出肘關節(jié)損傷的類型和受傷時其所處位置存在明顯的相關性，損傷機制以傳輸暴力與杠桿作用為主。骨性結構與軟組織結構為維持肘關節(jié)穩(wěn)定性的結構，當下國內外眾多學者普遍認為尺骨冠狀突骨折是誘發(fā)肘關節(jié)TTI的獨立危險因素之一[6]。針對本病的治療原則，以再建肘關節(jié)穩(wěn)定結構，固定骨折、早日進行功能鍛煉、恢復關節(jié)功能恢復為主[7]。

肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的損傷原理及治療依據：肘關節(jié)發(fā)生脫位主要是由于肘關節(jié)在進行伸展的時候發(fā)生跌倒，發(fā)生外翻，軸向后外側發(fā)生極大程度的旋轉，從而引發(fā)的，尺骨及前臂在旋后位發(fā)生脫離情況，從而出現脫位情況，韌帶關節(jié)囊在此過程中也會發(fā)生撕裂情況，主要是由肘關節(jié)外側向內側產生，使損傷情況更加嚴重，尺骨冠突與肱骨發(fā)生強烈的碰撞，從而引發(fā)骨折情況，使肘關節(jié)內側副韌帶前束發(fā)生撕裂情況，使骨折情況再次加重，而肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的最主要的特點就是，因為患者的肘關節(jié)內外側韌帶發(fā)生撕裂，前側關節(jié)囊發(fā)生撕裂，從而破壞了患者的肘關節(jié)的穩(wěn)定，從而使患者的肘關節(jié)的穩(wěn)定性大大降低，所以，臨床中治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的主要原則就是需要及時將肘關節(jié)的穩(wěn)定性進行修復并提高，固定患者的骨折位置，對骨折部位的功能進行逐漸鍛煉，將肘關節(jié)的功能進行修復以及恢復，同時還需要進行復位，并將骨折位置進行固定，將肘關節(jié)的解剖結構進行恢復，將肘關節(jié)內外側副韌帶及前關節(jié)囊進行修復，從而再次對患者的肘關節(jié)的穩(wěn)定性進行保障;復位的順序：將骨塊較大、穩(wěn)定性強、固定后牢固性強的位置進行優(yōu)先復位，橈骨骨折部位進行優(yōu)先復位，然后將肘關節(jié)進行復位。

尺骨冠突骨折以尖端骨折為主，骨折體積較小且易粉碎;橈骨頭的骨折除單純性的橈骨頸骨折，其他的骨折類型均累及關節(jié)面，針對橈骨頭或頸骨折粉碎較輕微者，骨折處的支撐尚為完全破壞，固定相對較容易[8]。但針對按照Mason確定為Ⅲ型的粉碎骨折者，頭干不存在，并且橈骨頭粉碎較嚴重，頸部有壓縮，預期復位與固定目標難實現。故此決定運用微型T板對肘關節(jié)TTⅠ進行固定處理[9]。在固定尺骨冠突時，首先為穩(wěn)定骨折，需用克氏針固定骨折塊;其次若要將螺絲釘打進橫臂時候，需嚴格管控螺絲釘和尺骨縱軸間的夾角;最后，固定后務必修整肱肌止點[10]。而在位固定橈骨頭期間，要維護關節(jié)面的平整性、加強對橈骨頭正常高度的恢復。

在治療期間，重視軟組織修復，這是強化患者術后肘關節(jié)穩(wěn)定性，保證肘關節(jié)運動軌跡正常，預防屈伸活動障礙、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)疼痛等并發(fā)癥的有效方法[11-12]。

總之，肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征是一種嚴重的肘關節(jié)骨折，骨折脫位情況極其不穩(wěn)定，骨折骨塊的規(guī)模較小，臨床中對此也不能夠忽視，需要對其進行復位，禁止切除骨折骨塊。微型T板固定用于治療本病，療效較理想，值得推廣。

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（收稿日期：2018-12-28）