龔俊　鄒時樸　劉冬梅　李維君　鐘云鶯　邱曉露　鐘霞　謝丹

【摘要】 目的：檢驗社交反應(yīng)量表（SRS）在篩查4歲以上孤獨癥譜系障礙（ASD）的適用性。方法：選取2017年9月-2018年5月在江西省兒童醫(yī)院兒童保健科確診的42例ASD患兒作為ASD組，另選取同時期在本科室體檢的50例正常兒童作為正常組，對SRS量表進行信度、效度、靈敏度、特異度、最佳界限分檢驗。結(jié)果：SRS總量表的Cronbachs α系數(shù)為0.946，各維度為0.563～0.902;總量表的分半信度為0.958，各維度為0.710～0.882。SRS量表各維度得分與總分的相關(guān)系數(shù)為0.773～0.944，各維度之間的相關(guān)系數(shù)為0.558～0.810。ASD組量表各維度得分和總分均明顯高于正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。按美國篩查界限分75分及以上為篩查陽性，SRS量表的靈敏度為85.70%，陰性預(yù)測值為89.10%，均明顯高于ABC量表;假陰性率為14.30%明顯低于ABC量表，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。ROC曲線下面積（AUC）為0.984，以Yuden指數(shù)最大判斷71分是適合本研究的最佳界限分。結(jié)論：社交反應(yīng)量表具有良好的信度、效度、靈敏度和特異度，適用于篩查4歲以上的ASD患兒。

【關(guān)鍵詞】 孤獨癥譜系障礙; 信度; 效度; 篩查量表

【Abstract】 Objective：To investigate the applicability of social responsiveness scale （SRS） in screening autism spectrum disorders （ASD） over 4 years old.Method：A total of 42 children with ASD diagnosed in the Department of Child Health of Jiangxi Childrens Hospital from September 2017 to May 2018 were selected as ASD group，and 50 normal children who had physical examination in the same period were selected as normal group.The reliability，validity，sensitivity，specificity and the best cut-off point score of SRS scale were tested.

Result：The Cronbachs α coefficient of whole SRS was 0.946，and the dimensions of SRS were 0.563-0.902.The split-half reliability of whole SRS was 0.958，and the dimensions of SRS were 0.710-0.882.The correlation coefficients between the score of dimension and the total score of SRS scale were 0.773-0.944，and the dimensions were 0.558-0.810.The scores of all dimensions and total scores of the ASD group were significantly higher than those of the normal group，the differences were statistically significant （P<0.01）.According to the US screening threshold，75 points or more were positive for screening.The sensitivity and negative predictive value of SRS were 85.70% and 89.10% respectively，which were significantly higher than those of ABC;the false negative rate was 14.30%，which was significantly lower than that of ABC，the differences were statistically significant （P<0.01）.The area under the ROC curve （AUC）was 0.984.The maximum judgment score of Yuden index was 71 score，which is the best threshold for the study.Conclusion：The social response scale has good reliability，validity，sensitivity，specificity and is suitable for screening ASD children over 4 years old.

【Key words】 Autism spectrum disorder; Reliability; Validity; Screening scale

First-authors address：Jiangxi Childrens Hospital，Nanchang 330006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.005

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）發(fā)病率逐年增高，其嚴(yán)重影響了患兒的社交、學(xué)習(xí)等社會功能，致殘率高，已成為迫切需要解決的發(fā)育行為性疾病[1-2]。目前并無根治的藥物治療方法，需要靠量表篩查然后進行診斷和訓(xùn)練。但在臨床中有些患兒的癥狀輕或不典型及社會功能高，容易被誤診[3-4]，且隨著患兒年齡增大，刻板行為明顯減少甚至消失，出現(xiàn)少量的交流性語言，與他人社交行為增多，導(dǎo)致診斷的難度明顯增加，故迫切需要適合于4歲以上的高靈敏度的量表進行ASD篩查，來提高ASD的診斷正確率，從而及時接受干預(yù)訓(xùn)練，改善患兒的社會功能。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 ASD組 該組選取2017年9月-2018年5月在江西省兒童醫(yī)院兒童保健科確診的42例ASD患兒作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡均≥4歲;均由兒保科主任醫(yī)師根據(jù)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版（the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5）確診為兒童孤獨癥譜系障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：言語及語言發(fā)育障礙、全面發(fā)育遲緩、其他非發(fā)育障礙性精神障礙及重大軀體疾病等。

1.1.2 對照組 該組選取同時期在本科室體檢的50例正常兒童作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡均≥4歲;均由兒保科主任醫(yī)師檢查確定為正常智力兒童。兩組受試者家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 工具

1.2.1 社交反應(yīng)量表 社交反應(yīng)量表（social responsiveness scale，SRS）由Constantino和Gruber于2005年編制，適用于年齡為4～18歲ASD兒童，主要用于評價患兒的社交能力損害、輔助診斷ASD以及在國外可用于常規(guī)篩查ASD的工具[5]。

1.2.2 孤獨癥兒童行為檢查量表 孤獨癥兒童行為檢查量表（autism behavior checklist，ABC）由Krug等1978年編制，分為5個因子：感覺、交往、軀體運動、語言、生活自理，共57個項目，每項是按在量表中負荷大小分別評為1、2、3、4分，篩查界限分為53分，診斷界限分為68分[6]。

1.2.3 兒童孤獨癥評定量表 兒童孤獨癥評定量表（childhood autism rating scale，CARS）是國際上最常用的標(biāo)準(zhǔn)化孤獨癥評估工具之一，共包括15個項目，每個項目按輕重程度評為1～4分，總分<30分為非孤獨癥;36分>總分≥30分，則為輕或中度孤獨癥;≥36分，則為重度孤獨癥[7]。

1.3 實施過程 首先收集符合入組的ASD和正常兒童，其中采用CARS評估結(jié)合DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷ASD，然后請每例受試者的了解兒童情況的一名家長填寫SRS中文版和ABC量表。

1.4 觀察指標(biāo) 對SRS量表進行測量學(xué)研究，包括：該量表的Cronbachs α系數(shù)和分半信度、內(nèi)容、區(qū)分效度、診斷效能及SRS與CARS量表的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度，以及SRS和ABC量表的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、假陽性率、假陰性分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用Cronbachs α系數(shù)和分半信度評估SRS量表的信度;分別采用Spearman、Pearson相關(guān)系數(shù)評估SRS的內(nèi)容效度、標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度;計量資料用（x±s）表示，組間的SRS量表各維度得分和總分比較采用Mann-Whitney U檢驗和t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，采用ROC曲線評估SRS量表的診斷效能，以P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組受試者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 SRS量表的Cronbachs α系數(shù)和分半信度分析 SRS量表的信度結(jié)果顯示：總量表的Cronbachs α系數(shù)為0.946，反映該量表的內(nèi)部一致性高。除了社交知覺，其余各維度的為0.702～0.902，同質(zhì)性尚可，維度內(nèi)項目基本上描述了同一心理特質(zhì)。SRS總量表的分半信度為0.958，各維度為0.710～0.882，分半信度總體尚好。見表2。

2.3 SRS量表的效度分析

2.3.1 SRS量表的內(nèi)容效度 SRS量表各維度得分與總分的相關(guān)系數(shù)為0.773～0.944，各維度得分之間的相關(guān)系數(shù)為0.558～0.810，反映SRS量表有較好的內(nèi)容效度，見表3。

2.3.2 SRS量表的區(qū)分效度 ASD組量表各維度得分和總分均明顯高于正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），說明SRS具有較好的區(qū)分效度。見表4。

2.4 SRS和ABC量表的各評價指標(biāo)比較 以DSM-5為金標(biāo)準(zhǔn)，SRS量表以美國界限分75分及以上為篩查陽性，ABC量表以篩查界限分53分及以上為篩查陽性。SRS量表靈敏度、陰性預(yù)測值均明顯高于ABC量表，假陰性率明顯低于ABC量表，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;但兩量表間的特異度、假陽性率、陽性預(yù)測值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.5 SRS量表的診斷效能分析 SRS量表總分的ROC曲線下面積（AUC）為0.984，P<0.01，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.009，95%CI（0.966，1.000）。進一步探討適合本研究最佳的界限分，以Yuden指數(shù)即靈敏度+特異度-1最大為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)量表總分71分是適合本研究的最佳界限分。見表6、

2.6 SRS與CARS量表的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度分析 考慮到SRS量表總分與CARS量表總分均滿足正態(tài)分布，故采用Pearson相關(guān)系數(shù)來評估SRS的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度，其Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.45，P<0.01。

3 討論

目前臨床上4歲以上的ASD篩查量表很少，最常用的量表是ABC量表，但既往研究發(fā)現(xiàn)ABC量表存在靈敏度過低（0.38～0.58）的缺點[8]，故有必要引進靈敏度、特異度高的量表以高效篩查出4歲及以上的ASD兒童。本文所研究的社交反應(yīng)量表目前尚未在臨床中普遍使用。故通過研究該量表的信度、效度、靈敏度、特異度、ROC曲線分析等來探討其篩查ASD的適用性。

Cronbachs α系數(shù)、分半信度均反映量表的內(nèi)部一致性，Cronbachs α系數(shù)是反映量表項目與項目之間的一致性。SRS量表的信度結(jié)果顯示：總量表的Cronbachs α系數(shù)為0.946，反映該量表的內(nèi)部一致性高。除了社交知覺，其余各維度為0.702～0.902，同質(zhì)性尚可，維度內(nèi)項目基本上描述了同一心理特質(zhì)[9-10]。社交知覺的Cronbachs α系數(shù)為0.563，比陳秋如等[13]0.495稍高，但仍偏低，考慮與該維度的2個項目與其余項目不同質(zhì)有關(guān)，除了項目32“個人衛(wèi)生好”、項目56“會走到兩個正在談話的人中間”，其余項目均反映社交知覺的內(nèi)容。分半信度反映兩半量表所測分?jǐn)?shù)間的一致性。SRS總量表的分半信度為0.958，各維度為0.710～0.882，分半信度總體尚好[11-12]。

內(nèi)容效度反映量表的項目是否能充分代表所要測量的內(nèi)容和范圍，本研究發(fā)現(xiàn)量表各維度得分與總分的相關(guān)系數(shù)為0.773～0.944，各維度得分之間的相關(guān)系數(shù)為0.558～0.810，說明量表具有較好的內(nèi)容效度。測定量表的區(qū)分效度能更好地衡量其外部效度[13]。為了判斷SRS量表能否有效區(qū)分ASD和正常兒童，本研究檢測該量表的區(qū)分效度，結(jié)果顯示：ASD組量表各維度得分和總分均明顯高于正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），說明SRS具有較好的區(qū)分效度。

本研究比較SRS和ABC量表的篩查效能，結(jié)果顯示：以美國界限分75分及以上為篩查陽性，SRS量表的靈敏度為85.70%，陰性預(yù)測值為89.10%，均明顯高于ABC量表;假陰性率為14.30%明顯低于ABC量表，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。因此社交反應(yīng)量表總體篩查效能明顯高于ABC量表。

ROC曲線是反映量表的診斷效能，其曲線下面積可以反映量表診斷價值的大小[14]。本研究采用SRS量表總分繪制了ROC曲線，SRS量表總分的曲線下面積為0.984，而曲線下面積>0.9就表示診斷價值較大[15]，說明SRS量表的診斷價值高。進一步以Yuden指數(shù)最大判斷71分為最佳界限分，其靈敏度為88.1%，高于界限分75分的85.7%，而特異度為98.0%等同于界限分75分的98.0%，高于Constantino等[5]75.0%，考慮與對照組所取樣本有關(guān)，其對照組包括正常兒童、發(fā)育及心理疾病兒童。Reiersen[16]發(fā)現(xiàn)兒童多動癥SRS量表總分偏高，有少數(shù)會被誤判為ASD，而本研究對照組為正常兒童，故特異度高于Constantino等[5]結(jié)果。

標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度是以公認(rèn)有效的量表作為標(biāo)準(zhǔn)，檢驗新量表與標(biāo)準(zhǔn)量表測量結(jié)果的相關(guān)性[17-18]?？紤]到CARS量表由副主任醫(yī)師及以上評定，結(jié)果與臨床診斷符合度較高，故本研究采用CARS量表作為標(biāo)準(zhǔn)量表，通過計算SRS與CARS量表的相關(guān)系數(shù)來檢驗SRS量表的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度，結(jié)果顯示兩量表之間的Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.45，P<0.01。在量表研究中，如效標(biāo)效度相關(guān)系數(shù)在0.4～0.8，則說明效標(biāo)效度較理想[19-20]，提示SRS具有較好的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度。

綜上所述，本研究證實社交反應(yīng)量表具有較好的信度、效度、靈敏度和特異度，適用于4歲以上ASD的篩查，另外篩查界限分仍需要更大的樣本量來確定。

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（收稿日期：2018-11-12） （本文編輯：李瑩瑩）