邢曉偉 程增遂 唐學(xué)英 張 力

人口老齡化是全球面臨的挑戰(zhàn)，我國自1999年l0月已步入老齡化國家的行列[1]。老年人往往由于特殊的時代經(jīng)歷和傳統(tǒng)舊俗而忽視口腔保健，使得口腔科缺牙患者的延遲就醫(yī)現(xiàn)象普遍存在。癌癥延遲就醫(yī)定義在近百年學(xué)術(shù)史中逐漸形成，文獻記載有“病人從首發(fā)癥狀至入院治療的時間流失為延遲就醫(yī)時間”的表述[2]。此后，“延遲就醫(yī)”學(xué)術(shù)用語為文獻不斷引用乃至其專題報道逐漸增多。近期有文獻“將患者首發(fā)癥狀至首診于醫(yī)療機構(gòu)時間≥3個月界定為就醫(yī)延遲”[3]。但是口腔科老年患者拔牙后牙槽窩恢復(fù)時間較長，因此本研究將口內(nèi)有缺失牙且時間在一年以上未修復(fù)者定義為延遲就醫(yī)，對其進行調(diào)查分析。

1.對象和方法

1.1 研究對象 采用隨機抽樣法選取自2017年5月至2018年5月來邯鄲市口腔醫(yī)院就診的老年患者600例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有明確的語言表達能力；自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重精神疾病或精神疾病家族史；嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙。所有研究對象均知悉本研究的目的，并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)患者一般情況問卷：自行設(shè)計，包括年齡、性別、文化程度、有無配偶、有無醫(yī)保、能否報銷、冠心病、糖尿病、高血壓、人均年收入、是否與子女就近居住、是否有缺失牙未修復(fù)。

(2)患者就醫(yī)情況問卷：該問卷為自行設(shè)計問卷。

(3)社會支持評定量表：由肖水源設(shè)計，共10個條目，包括客觀支持、主觀支持、支持利用度等3個維度，評分越高說明獲得的社會支持度越高。該量表設(shè)計合理，能較好地反映個體的社會支持水平[4]。

1.2.2 調(diào)查方式 問卷調(diào)查人員為口腔主治醫(yī)師，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后參與問卷調(diào)查。為保證調(diào)查數(shù)據(jù)的真實性，要求調(diào)查員向調(diào)查對象說明研究目的、問卷內(nèi)容及填寫方法等，征得同意后采用不記名方式統(tǒng)一發(fā)放，共發(fā)放及回收問卷600份，其中有效問卷512份，問卷的有效回收率為83.5%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用spss19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行錄入整理、數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料運用頻數(shù)及構(gòu)成比描述，運用Spearman相關(guān)進行單因素分析，了解自變量對患者延遲就醫(yī)的影響；運用Logistics回歸分析進行多因素分析，探索患者延遲就醫(yī)的影響因素，P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者的一般情況65歲及以上人群512名，其中有缺失牙未修復(fù)者256名，平均年齡(71.14±6.13)歲；男性263名,平均年齡(71.54±6.37)歲；女性249名，平均年齡(70.73±5.85)歲；男、女之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 患者行為生活方式 90.04%老年人每天堅持刷牙，其中49.21%每天刷牙2次及以上。每天使用含氟牙膏刷牙者達51.56%。26.95%不會使用牙線或牙間隙刷，75.78%從沒洗過牙，其行為男女之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 患者口腔衛(wèi)生服務(wù)的使用情況 口腔科就診的情況及主要病因：62.5%的老年人近1年內(nèi)出現(xiàn)過牙痛或不適，口腔科就診率為71.8%；末次看牙原因90%以上是因為急、慢性牙疼和其他口腔問題，定期檢查的極少(0.78%)；見表1。

口腔科就診時醫(yī)療機構(gòu)選擇：選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的占29.10%，選擇公立口腔醫(yī)院／診所占38.48%，選擇綜合醫(yī)院口腔科占12.70%，選擇私立口腔醫(yī)院／診所占19.73%。見表1。

表1 邯鄲市老年人口腔科就診情況及主要病因(n＝512)

口腔衛(wèi)生知識知曉情況及來源：大部分老年人對甜食的危害、齲病的病因已有正確認(rèn)識。78.1%的老年人認(rèn)為經(jīng)常吃甜食容易患齲齒，58.5%認(rèn)為使用含氟牙膏刷牙能夠預(yù)防齲齒。而牙齒好壞并非由遺傳決定的知曉率僅占62.9%，44.9%的老年人認(rèn)為人老了掉牙正常，70.3%認(rèn)為牙齦腫脹是上火的表現(xiàn)。其獲取口腔衛(wèi)生知識的途徑依次是：電視／廣播(65.6%)＞家人／朋友(39.8%)＞口腔醫(yī)護人員(22.4%)＞報刊／雜志／科普讀物(20.3%)＞社區(qū)宣傳欄(8.2%)＞社區(qū)服務(wù)機構(gòu)的面對面指導(dǎo)(8.2%)＞社區(qū)舉辦的口腔健康講座(7.03%)＞發(fā)放的健康教育材料，如貼圖、畫冊等(4.29%)，其中電視／廣播為其獲取口腔衛(wèi)生知識的最主要途徑。

2.4 患者社會支持水平 社會支持平均得分為(29.74±8.92)分，各維度平均得分分別為：客觀支持(9.33±3.64)分、主觀支持(11.06±4.79)分、對支持的利用度(9.35±5.57)分。

2.5 患者延遲就醫(yī)影響因素分析 單因素分析表明，有無配偶、有無醫(yī)保、人均年收入、客觀支持、主觀支持、對支持的利用度、社會支持量表總分、口腔知識正確率對延遲就醫(yī)有影響，結(jié)果見表2。

表2 年齡、家庭人均年收入等因素與缺失牙未修復(fù)的相關(guān)性分析(r)

多因素分析以是否發(fā)生患者延遲就醫(yī)(口內(nèi)有缺失牙未修復(fù))為因變量，進行Logistic回歸分析。變量選入和剔除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05和0.10，最終篩選出對患者延遲就醫(yī)有影響的因素。結(jié)果見表3。

表3 影響患者缺失牙未修復(fù)的多因素分析(N=512)

3.討論

當(dāng)前，中國疾病模式表現(xiàn)為慢性病取代傳染病和急性疾病成為健康主要殺手。中國疾病模式的改變要求從疾病形成的上游進行干預(yù)，而慢性病通過長期預(yù)防、監(jiān)控和踐行健康行為能夠得到有效控制，普通門診和預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)將是最具效率的選擇[5]。疾病行為的自我調(diào)節(jié)模式認(rèn)為，只有當(dāng)人自身感覺到疾病所帶來的威脅超過自身承受能力的時候才能做出積極救治的行為[6]。本研究通過調(diào)查來邯鄲市口腔醫(yī)院就診的老年患者的口腔保健意識，口腔衛(wèi)生習(xí)慣，就醫(yī)選擇習(xí)慣，分析導(dǎo)致老年人延遲就醫(yī)的因素。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)老年人的口腔衛(wèi)生知識大部分來源于電視／廣播。在就醫(yī)選擇問題上，調(diào)查結(jié)果顯示51.17%的老年人選擇大醫(yī)院就診,主要是醫(yī)療技術(shù)原因，占56.10%。選擇社區(qū)醫(yī)院的原因中“距離近”是主要原因,占43.62%,其次為“價格便宜”，占39.59%。本研究選取的是來口腔醫(yī)院就診的老年患者，其結(jié)果高于過往研究，鮑勇[7]的調(diào)查45.21%的居民在身體出現(xiàn)不適時首先選擇到綜合性醫(yī)院就診。童泓瀾[8]的調(diào)查有30.44%的受訪老年人在發(fā)生牙齒不適時首選綜合性醫(yī)院及牙防所就醫(yī)。何彧[9]的調(diào)查顯示：選擇大醫(yī)院和專科醫(yī)院的比例占23.7%。李寧秀[10]等的調(diào)查中，選擇綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院的比例分別為45.2%和22.8%。本研究關(guān)于選擇醫(yī)療機構(gòu)的原因與過往研究接近，張黎[11]關(guān)于就醫(yī)效果評價，52.1%的人認(rèn)為治療水平是影響其就醫(yī)滿意度的最主要因素，鮑勇[12]等認(rèn)為居民選擇綜合性醫(yī)院就醫(yī)的主要原因是醫(yī)療技術(shù),占77.78%,選擇社區(qū)醫(yī)院的原因中“交通便捷”是主要原因,占41.38%。

針對以上調(diào)查結(jié)果建議?？漆t(yī)院和綜合性醫(yī)院一方面要與基層醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)手，安排相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員給老年人開展健康講座，將被動體檢逐步轉(zhuǎn)向主動預(yù)防和被動預(yù)防相結(jié)合。具體做法是，在固定時間、固定地點免費為老年人提供健康咨詢和做一些簡單的檢查，普及含氟牙膏的使用可以有效預(yù)防齲齒的發(fā)生[13]等口腔保健知識，從而提高老年人的口腔健康保健意識。這與近幾年提出的“未病先防”、“加強健康管理”等相關(guān)理念是一致的[14]，也符合最近提出的“三減三健”健康理念。另一方面邀請全國知名口腔專家來院講座，舉辦培訓(xùn)班，積極提升基層和民營醫(yī)療機構(gòu)的診療水平，從而方便老年患者多渠道就診。

過往研究表明，社會關(guān)系、社會支持與生理健康、心理健康與壽命之間存在正向的因果關(guān)系[15,16]，本研究調(diào)查老年人的社會支持情況，分析其與老年人就醫(yī)的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)缺乏社會支持是延遲就醫(yī)的危險因素。多因素分析時只有社會支持量表總分被剔除，這一方面與取樣的局限性有關(guān)，本研究選取的是來口腔醫(yī)院就診的老年患者，普遍社會支持較高，收入穩(wěn)定，樣本多樣性不強，另一方面表明單因素分析所發(fā)現(xiàn)的社會支持量表總分與發(fā)生延遲就醫(yī)的關(guān)系很可能是在客觀支持、主觀支持、支持利用度各單因素和延遲就醫(yī)的混淆作用下產(chǎn)生的虛假聯(lián)系。另外只調(diào)查了缺失牙未修復(fù)的老年人延遲就醫(yī)的原因，對于老年人急慢性牙痛、口腔癌等的延遲就醫(yī)原因還有待進一步調(diào)查。