鄭 玲 王瑜婷 王芳芳 王久平 賴穗萍 趙 穎

隨著人口老齡化的逐步加重，患有高血壓、心臟病的拔牙患者也越來(lái)越多。由于此類患者多屬高齡，常合并多種心血管疾病，自身調(diào)節(jié)能力比較低，加之緊張、疼痛、手術(shù)應(yīng)激等因素均有可能加重患者的病情，進(jìn)而誘發(fā)心血管疾病意外，甚至危及生命，因此，心血管病患者拔牙的操作風(fēng)險(xiǎn)不容忽視[1]。阿替卡因腎上腺素注射液(必蘭)具有麻醉起效快、用量少、麻醉持續(xù)時(shí)間適宜等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于口腔局麻中[2]。然而，介于其內(nèi)含有的腎上腺素具有升高血壓及心率的風(fēng)險(xiǎn)[3]，口腔科醫(yī)師往往視其為心血管病患者的禁忌，選擇鹽酸利多卡因作為局麻藥[4]。但是，鹽酸利多卡因注射液在浸潤(rùn)麻醉中用量大、起效慢,麻醉效果欠佳，臨床操作中如果患者有疼痛等不適同樣會(huì)引起血壓及心率的變化[5,6]。本文將從2016年11月到2019年4月于我院口腔科進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)下拔牙的1119例患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，旨在探討心血管病患者拔牙的安全性以及兩種局麻藥應(yīng)用的安全性對(duì)比效果。

1.病例與方法

1.1 一般資料 選擇從2016年11月到2019年4月于我院口腔科進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)下拔牙的患者1119例，患者均患有1種或合并多種心血管疾病。拔除牙為殘根、殘冠、深齲和晚期牙周病患牙等。

心血管病患者的拔牙適應(yīng)證選擇為：①高血壓病患者:高血壓病情穩(wěn)定在1個(gè)月以上，休息睡眠良好，自感身體不疲勞，經(jīng)口服降壓藥后，血壓控制在180/100mmHg以下者；②急性心肌梗死、腦溢血病情控制穩(wěn)定后6個(gè)月以上；③穩(wěn)定型心絞痛3月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；④偶發(fā)性早搏，非陣發(fā)性房顫，各種原因的心衰導(dǎo)致心功能Ⅱ級(jí)以下；⑤冠心病經(jīng)介入治療或支架、搭橋手術(shù)后6個(gè)月以上者；⑥如服用抗血栓藥物，無(wú)明顯出血傾向者；⑦排除其他常規(guī)拔牙禁忌癥[4]。

因拔牙操作的時(shí)長(zhǎng)及創(chuàng)傷大小與一次拔牙的個(gè)數(shù)成正比，為避免發(fā)生嚴(yán)重心血管事件，我科將心血管病患者的一次拔牙數(shù)量控制在同側(cè)的3顆以內(nèi)。

1.2 方法

1.2.1 心電監(jiān)護(hù)拔牙操作 充分詳細(xì)告知患者病情及拔牙操作的全部流程，術(shù)前積極溝通，消除患者焦慮、恐懼心理，患者簽署知情同意書，嚴(yán)格交代術(shù)后注意事項(xiàng)。詳細(xì)詢問及記錄既往病史及用藥史，完善相關(guān)檢查，做好記錄。

排除拔牙禁忌后，連接心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)下拔牙，并記錄患者術(shù)前(簽署知情同意書并安靜休息5min后，注射麻藥前)、術(shù)中(麻藥注射后休息5min，開始進(jìn)行拔牙操作時(shí))以及術(shù)后(牙拔除后5min)的血壓、心率、血氧飽和度數(shù)據(jù)及心電圖變化。事先做好充分的準(zhǔn)備，使用微創(chuàng)拔牙器械，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)創(chuàng)傷以減少創(chuàng)口和出血，隨時(shí)觀察和詢問有無(wú)不良癥狀發(fā)生。術(shù)中若出現(xiàn)血壓過高、心率過快，則立即停止手術(shù)，安撫患者情緒，進(jìn)一步觀察，并做相應(yīng)處理。如術(shù)中出現(xiàn)心絞痛：應(yīng)停止操作，硝酸甘油含化，吸氧。如出現(xiàn)心臟驟停(意識(shí)突然喪失，呼吸停止，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失)：應(yīng)立即進(jìn)行CPR，同時(shí)立即啟動(dòng)EMSS(Emergency Medical Service System)，成人患者，腎上腺素1mg，每隔3～5min可重復(fù)一次。一旦麻藥入血，則下肢太高20°～30°。伴有心衰或肺水腫的患者應(yīng)采取半臥位或端坐位進(jìn)行操作?；颊咝g(shù)后安靜休息至血壓、心率恢復(fù)術(shù)前水平，無(wú)頭痛、心慌等不適癥狀后方準(zhǔn)予離開。

根據(jù)WHO的血壓界定，＞140/90mmHg為異常血壓，本文將該類患者轉(zhuǎn)診內(nèi)科進(jìn)行臨床診斷，診斷為高血壓患者(包括經(jīng)口服降壓藥后血壓控制平穩(wěn)至正常值范圍)歸類為高血壓病組；將無(wú)高血壓診斷病史歸類為非高血壓患者。按照高血壓病組、非高血壓病組、阿替卡因腎上腺素組和鹽酸利多卡因組進(jìn)行分組對(duì)比，觀察不同組別患者血壓，心率等變化。

1.2.2 麻藥 阿替卡因腎上腺素注射液(賽特力碧蘭公司，法國(guó))，1.7ml/支，含鹽酸阿替卡因68mg，含酒石酸腎上腺素17μg(以腎上腺素計(jì))；利多卡因注射液(遂成藥業(yè)，中國(guó))，5.0ml/支,含鹽酸利多卡因0.1g。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用成組t檢驗(yàn)，手術(shù)前、后血壓變化值采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有顯著性。

2.結(jié)果

2.1 患者一般情況 我院口腔科進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)下拔牙的患者1119例，男性600例，女性519例，年齡45～96歲，平均年齡(70.04±11.21)歲，患有包括高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、帕金森、糖尿病、腦梗、冠脈搭橋術(shù)后等疾病，患者基本身體情況詳見圖1。其中患有高血壓病患者590例(占52.73%)，年齡55～96歲，平均年齡(70.27±10.33)歲；未患高血壓病患者529例(47.27%)，年齡45～93歲，平均年齡(69.89±11.39)歲。隨機(jī)采用阿替卡因腎上腺素注射液進(jìn)行麻醉的患者591例(占52.82%)，年齡45～93歲，平均年齡(69.82±12.22)歲；采用鹽酸利多卡因注射液進(jìn)行麻醉的患者528例，年齡51～96歲，平均年齡(70.29±10.05)歲，四組性別及年齡分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表 1)。

圖1 心腦血管疾病患者的患病情況(n)

表1 心電監(jiān)護(hù)下拔牙患者的分組情況(n)

2.2 患者在拔牙過程中血壓、心率、血氧飽和度及心電圖變化情況。(±s，mmHg，次/分)

2.2.1 高血壓患者與非高血壓患者在拔牙過程中血壓、心率及血氧飽和度的變化情況。

高血壓病組與非高血壓病組的患者在手術(shù)刺激下均出現(xiàn)血壓升高，兩組患者術(shù)中收縮壓與術(shù)前及術(shù)后收縮壓相比均有顯著差異(P＜0.05)，術(shù)后收縮壓逐漸下降至近術(shù)前水平，兩組患者術(shù)后收縮壓與術(shù)前收縮壓相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；手術(shù)過程中，高血壓病組收縮壓升高的幅度與非高血壓病組無(wú)顯著差異；高血壓病組與非高血壓病組的術(shù)前血收縮壓、術(shù)中收縮壓相比均有顯著差異，術(shù)后收縮壓相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；高血壓及非高血壓組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后舒張壓變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表2)，高血壓及非高血壓組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后心率及血氧飽和度的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表3)。兩組患者心電圖均未出現(xiàn)明顯的S-T段改變。

表2 患者拔牙過程中血壓的變化情況(±s，mmHg)

表2 患者拔牙過程中血壓的變化情況(±s，mmHg)

術(shù)前術(shù)中術(shù)后阿替卡因腎上腺素注射液高血壓收縮壓 舒張壓非高血壓收縮壓 舒張壓141.86±17.41/72.79±9.07 148.56±18.23/74.30±8.78 142.67±16.39/73.30±9.66 137.50±16.16/72.30±8.24 145.42±17.52/74.23±9.56 140.63±17.93/72.94±9.47利多卡因注射液高血壓收縮壓 舒張壓非高血壓收縮壓 舒張壓141.47±15.89/72.96±8.41 148.99±17.95/73.21±8.51 142.64±17.64/73.53±8.54 136.82±15.73/72.28±9.15 144.27±16.52/73.48±9.12 139.86±17.21/73.67±9.22

表3 患者拔牙過程中心率及血氧飽和度的變化情況(±s，次/分，%)

表3 患者拔牙過程中心率及血氧飽和度的變化情況(±s，次/分，%)

術(shù)前術(shù)中術(shù)后阿替卡因腎上腺素注射液高血壓心率 血氧飽和度非高血壓心率 血氧飽和度71.33±10.36，96.04±1.60 72.48±10.85，95.96±2.23 71.74±10.10，96.11±1.86 74.26±12.36，96.24±1.72 75.55±12.28，96.14±3.17 74.53±12.26，96.38±1.65利多卡因注射液高血壓心率 血氧飽和度非高血壓心率 血氧飽和度72.12±11.61，95.99±1.86 72.84±11.76，96.07±1.79 72.88±11.85，96.14±1.77 73.63±11.73，95.74±2.57 74.02±12.21，95.83±2.45 73.93±11.92，95.86±2.52

2.2.2 阿替卡因腎上腺素組與利多卡因組患者在拔牙過程中血壓和心率的變化情況。

阿替卡因腎上腺素注射液組與利多卡因注射液組的患者在手術(shù)刺激下均出現(xiàn)血壓升高，患者術(shù)中收縮壓與術(shù)前及術(shù)后收縮壓相比均有顯著差異(P＜0.05)，術(shù)后血壓逐漸下降至近術(shù)前水平，兩組患者術(shù)后收縮壓與術(shù)前收縮壓相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；手術(shù)過程中，阿替卡因腎上腺素注射液組收縮壓的升高幅度與利多卡因注射液組升高幅度無(wú)顯著差異，其中應(yīng)用阿替卡因腎上腺素注射液的高血壓患者術(shù)中收縮壓的上升幅度與其余三組患者均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，阿替卡因腎上腺素組與利多卡因組患者舒張壓變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表2)，阿替卡因腎上腺素組與利多卡因組患者心率及血氧飽和度的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表3)。兩組患者心電圖均未出現(xiàn)明顯的S-T段改變。

3.討論

隨著中國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的發(fā)展，心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。很多患有心血管疾病的患者需要長(zhǎng)期服用各種抗血栓藥物，這種藥物往往會(huì)增加拔牙術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，本研究中口服血小板藥物患者，凝血四項(xiàng)顯示正常或接近正常，則可進(jìn)行拔牙操作，口服抗凝藥患者INR≤2.5，則可進(jìn)行拔牙操作，術(shù)中更嚴(yán)格的進(jìn)行微創(chuàng)操作并觀察術(shù)后無(wú)出血情況方可讓患者離院。

隨著心血管病患者的日益增多，高血壓的患病率也呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)，我國(guó)60歲以上老年人的高血壓患病率近50%[7]。這類患者除高血壓外常合并多種心血管疾病，患者血管彈性差，心臟代償功能較弱，主要表現(xiàn)為收縮期高血壓[8，9]。本文比較高血壓病組、非高血壓病組患者拔牙術(shù)前、中、后血壓、心率及血氧飽和度的變化。兩組患者在拔牙術(shù)中均出現(xiàn)收縮壓升高，與拔牙術(shù)前及術(shù)后相比有顯著差異。高血壓組的初始收縮壓顯著高于非高血壓組，而高血壓組收縮壓升高的幅度與非高血壓組無(wú)顯著差異，說明無(wú)論是高血壓患者還是非高血壓患者，在經(jīng)歷手術(shù)刺激時(shí)均會(huì)出現(xiàn)明顯的收縮壓升高，與Abu-Mostafa等[10]研究正常人拔牙血壓波動(dòng)情況趨于一致，而這種升高往往與患者的緊張和恐懼心理有關(guān)。李璐等[11]統(tǒng)計(jì)門診老年患者牙科焦慮癥患病率為41.86%?？讓幦A等[12]證實(shí)心腦血管疾病患者的年齡及各種患病組合種類在牙科焦慮癥的發(fā)生率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本文中兩組血壓術(shù)中升高幅度無(wú)顯著差異表明，當(dāng)血壓控制平穩(wěn)的情況下，手術(shù)刺激對(duì)高血壓患者及非高血壓患者的影響程度相似，提示我們?yōu)楦哐獕翰』颊哌M(jìn)行心電監(jiān)護(hù)拔牙時(shí)，嚴(yán)格掌握拔牙適應(yīng)癥、消除患者緊張情緒、合理控制術(shù)前血壓、注意術(shù)中微創(chuàng)、無(wú)痛操作，是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。

本文比較了阿替卡因腎上腺素組和利多卡因組患者拔牙術(shù)前、中、后縮壓及心率的變化。兩組患者在拔牙術(shù)中均出現(xiàn)收縮壓升高，與拔牙術(shù)前及術(shù)后相比有顯著差異，兩組收縮壓升高的幅度無(wú)顯著差異，證實(shí)阿替卡因腎上腺素中添加的腎上腺素對(duì)收縮壓無(wú)顯著影響。兩組間在舒張壓和心率方面無(wú)顯著差異，證實(shí)兩種麻藥對(duì)舒張壓及心率均無(wú)顯著影響。阿替卡因腎上腺素注射液雖然含有腎上腺素，但其濃度較低，每支1.7ml含腎上腺素17μg，合理范圍內(nèi)應(yīng)用阿替卡因腎上腺素時(shí)(麻藥應(yīng)用＜4ml)[4]，腎上腺素注入量較少。Abu-Mostafa[13]等證實(shí)高血壓患者應(yīng)用含腎上腺素(1∶80000)的局麻藥，其中腎上腺素對(duì)高血壓患者(BP＜160/100mmHg)的血壓影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hashemi等[14]研究證實(shí)對(duì)心腦血管病患者應(yīng)用麻藥中所含腎上腺素計(jì)量不大于0.04mg是相對(duì)安全的。Conrado等研究證實(shí)小劑量、短時(shí)作用的外源性腎上腺素并不會(huì)產(chǎn)生明顯的心血管系統(tǒng)的反應(yīng)[15]。

阿替卡因腎上腺素的麻醉效果明顯好于利多卡因，術(shù)中患者一般無(wú)明顯疼痛感，利多卡因麻醉效果差，手術(shù)視野因出血而增加操作難度，術(shù)中疼痛和恐懼心理同樣會(huì)造成的內(nèi)源性腎上腺素[5]分泌增加。阿替卡因腎上腺素的使用可以適當(dāng)減少患者的緊張情緒，反而有利于手術(shù)的進(jìn)行。因此本研究認(rèn)為，在合理的拔牙適應(yīng)癥選擇下，選擇阿替卡因腎上腺素麻醉，對(duì)病情穩(wěn)定的心血管病患者進(jìn)行拔牙手術(shù)是安全可行的。

本文比較系統(tǒng)的總結(jié)了患有心血管病患者在拔牙操作過程中的血壓、心率及血氧飽和度的變化，并且特殊對(duì)比了高血壓及非高血壓患者各項(xiàng)指標(biāo)的變化，為臨床提供依據(jù)。同時(shí)，本文總結(jié)了兩種麻藥應(yīng)用于心血管患者中各項(xiàng)指標(biāo)的變化并做了相應(yīng)的比較，進(jìn)一步證實(shí)了阿替卡因腎上腺素注射液應(yīng)用于心血管病患者中的安全性。

本文針對(duì)過往1119例心血管病患者心電監(jiān)護(hù)下拔牙的記錄進(jìn)行了臨床總結(jié)，但心血管病患者患病因素復(fù)雜，患病情況多樣，存在多種不確定的變量。在下一步的工作中，我們應(yīng)進(jìn)行更詳細(xì)的臨床實(shí)驗(yàn)研究，以更進(jìn)一步的明確及證實(shí)相關(guān)結(jié)論。