吉 凱 牛學剛 孫 力

上頜骨形態(tài)結構特殊，毗鄰關系復雜，修復難度很大，作者首次聯合應用顴骨、上頜牙槽骨、硬腭牽張成骨術多位點、多方向修復單側上頜骨大型缺損1例。

1.病例介紹

患者，男性，63歲，因左上頜造釉細胞纖維瘤于原解放軍第二五二醫(yī)院口腔科就診，簽署手術協(xié)議書后行手術治療。Ⅰ期手術全麻下行韋伯式切口，完整切除腫物、左側上頜骨(僅保留左上頜前牙區(qū)牙槽骨和相連腭前部組織)及部分顴骨和眶底。完善止血后，于上頜骨缺損腔外側剩余顴骨上制備長約15mm骨轉移盤，可靠固定顴骨內置弧形骨牽張器，加力端位于顴顳部。一周后以每日1.05mm(0.35mm/次，3次/日)的速度行骨牽引，共牽引22天，進入固定期，3個月后行Ⅱ期手術：沿原切口切開，取出顴骨牽張器，于左上頜中、側切牙之間截骨，制備長約15mm骨轉移盤，可靠固定內置弧形骨牽張器，加力端位于唇部。同期于腭部由雙側尖牙連線向后翻起粘骨膜瓣，見左側硬腭中后部缺失，右側硬腭完整，剝離左側鼻中隔粘膜，暴露鼻中隔后部并鑿斷其與硬腭的連接，于右側硬腭截骨制作長約15mm骨轉移盤，固定內置直線骨牽張器。術后延遲一周后分別以每日1.05mm及每日0.8mm(0.4mm/次，2次/日)的速度同時行左上頜牙槽骨及右側硬腭骨牽引，共牽引19天。固定3個月后，Ⅲ期手術取下骨牽張器，見牙槽骨轉移盤抵達第一磨牙區(qū)域，骨牽開區(qū)新骨生成良好(圖1)，骨轉移盤遠中與顴骨轉移盤之間軟組織間隔，相距約3mm，于顴骨上切取約3.5mm寬骨塊，嵌塞于骨間隙中；右側硬腭轉移盤牽引至接近左側硬腭與牙槽骨轉折區(qū)，骨牽開區(qū)新骨生成良好，硬腭骨架結構基本恢復，骨延長同時，粘骨膜也同期得以延長，將其與相對頰及牙齦粘膜拉攏縫合。

圖1 左上頜牙槽區(qū)Ⅲ期術中像

患者治療全程一般狀況良好。I期治療：牽引完成時，骨移動盤在滑塊帶動下，沿弧形軌道牽引約20mm至顴牙槽嵴位置，三維CT示固定3月后，間隙內新骨結構基本形成，與雙側正常骨質連續(xù)，與正常顴骨、上頜骨弧形結構相符合。Ⅱ期治療：牽引完成時，左上頜前牙骨移動盤弧形牽引約18mm至第一磨牙區(qū)并與之前牽引至顴牙槽嵴部位的顴骨塊相接近；右側硬腭骨移動盤牽引約15mm接近左上頜牙槽骨與硬腭反折處。固定3月時，間隙內新骨結構基本形成，左上頜骨牙槽骨及硬腭重建良好。骨牽張器全部拆除后2月時，Ⅰ期完成的顴骨牽張區(qū)骨質已難以與正常顴骨區(qū)分，Ⅱ期左上頜骨牙槽骨及硬腭區(qū)新生牽張區(qū)骨質尚未成熟至無法區(qū)別于正常骨質，但新骨生成確切，顴骨與牙槽骨在顴牙槽嵴部位以矩形骨塊連接良好(圖2，圖3)?？趦瓤梢婋癫客暾曰謴?，口鼻腔隔離。以可摘局部義齒修復缺牙，患者面型及咀嚼、發(fā)音、吞咽等功能基本正常。

圖2 左側顴骨、上頜牙槽骨牽張器拆除2個月時三維重建像

圖3 硬腭骨牽張器拆除2個月時三維重建像

2.討論

上頜骨缺損修復可分為贗復體修復和外科重建兩種方式[1，2]。對于中小型上頜骨缺損，兩種方法均可達到相對滿意治療效果，但當缺損范圍較大時，修復難度很大。以贗復體修復時，由于在患側缺乏骨性支持，咀嚼時贗復體容易下沉、翻轉，難以實現功能性重建。外科方法中，Ⅰ、Ⅱ型上頜骨缺損(Brown分類法[3])時，依靠骨質固位，游離復合骨瓣或人工鈦網能較好地重建牙槽嵴[2，4]，但當嚴重的Ⅱ型缺損或Ⅲ、Ⅳ型缺損時，由于缺損側骨組織匱乏，固定基礎差，骨瓣或鈦網難以獲得堅強固定，多以腹直肌和股前外側皮瓣等軟組織瓣修復，后期咀嚼功能重建困難[2]。

牽張成骨技術由于具備無需植骨，創(chuàng)傷、風險小，成骨質量好，軟、硬組織同期修復等優(yōu)點，近年來仍是研究和應用熱點[5]。根據Brown分類，本文病例為左側上頜骨為嚴重的Ⅱ型-Ⅲ型缺損，傳統(tǒng)方法修復困難或效果欠佳。上頜骨形態(tài)非常不規(guī)則，由許多曲面構成，欲有效地修復上頜骨自然形態(tài)并防止牽引瘢痕，需要實現內置弧形牽張骨延長。本例中，作者首先以內置弧形骨牽張器[6]行左側顴骨內置弧形牽張成骨術，目的是將部分顴骨牽引至顴牙槽嵴位置，修復上頜骨顴突，重建骨性支持，撐起面中部外形并力爭與后期修復的牙槽骨形成連接。Ⅱ期行左側上頜前牙區(qū)牙槽骨內置弧形牽張成骨術+左側硬腭內置直線牽張成骨術。通過前者重建了第一磨牙以前左上頜牙槽骨，并通過顴骨、牙槽骨之間局部小塊植骨，重建了顴-上頜承力支柱，加之鼻-上頜承力支柱成功保留，重建后的面中部骨架結構基本完整，可有效地傳導咬合力，實現患側承力，后期行義齒修復，實現咀嚼功能重建。后者則重建了硬腭骨架結構，并在骨質延長同時，擴展了硬腭黏骨膜，基本完整修復了硬腭，隔離了口鼻腔，術后患者發(fā)音清晰，進食良好。

總之，作者首次實現顴骨、上頜牙槽骨、硬腭多向、聯合牽張成骨術修復單側上頜骨大型缺損，效果滿意且避免常規(guī)軟硬組織移植，很大程度上減小了患者身心創(chuàng)傷。雖僅1例，但具備一定啟發(fā)性，更多規(guī)律有待進一步探討。