章麗珠 韓志君 劉肖肖 王舒雅 楊承健

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市第二人民醫(yī)院1心血管內(nèi)科，2檢驗科（江蘇無錫214002）

急性冠脈綜合征（accte coronary syndrom，ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，其病理生理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血小板聚集伴血栓形成。由于其高病死率，尋找一種可靠而敏感的ACS 早期識別指標(biāo)從而早期干預(yù)，是心血管研究的重要課題之一。目前急性冠脈綜合征的診斷有賴于臨床癥狀、心電圖改變和血液學(xué)檢查，但大多數(shù)患者心電圖缺乏特異的缺血改變，而肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)記物在不穩(wěn)定性心絞痛患者中往往不升高［1］。因此，有必要聯(lián)合其他標(biāo)記物幫助早期診斷。

缺血修飾蛋白（ischemia modified albumin，IMA）是心肌缺血發(fā)生后到細(xì)胞壞死之前的一個早期指標(biāo)，可在心肌缺血30 min 后檢出，現(xiàn)已用于胸痛患者的診斷及鑒別診斷。目前認(rèn)為IMA 是評價心肌缺血較好的血清學(xué)標(biāo)志物，其對急性胸痛患者的心肌缺血診斷具有高度的敏感性［2］。本研究通過對200 例疑似ACS 的胸痛患者血清缺血修飾蛋白和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）情況的分析，探討它在ACS 患者早期診斷中的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象前瞻性、連續(xù)性地招募2015年9月至2017年9月200 例因胸痛（＜3 h）就診于無錫市第二人民醫(yī)院急診科和心內(nèi)科疑似ACS 的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝功能不全、妊娠、腎功能衰竭、充血性心力衰竭、發(fā)熱、自身免疫性疾病、急慢性傳染病、腫瘤、急性腦血管病、肺栓塞、周圍血管疾病和腸系膜缺血等。分為120 例急性冠脈綜合征（ACS 組）患者（包括58 例急性心肌梗死和62 例不穩(wěn)定性心絞痛）和80 例非ACS 胸痛患者（non-ACS 組）。80 例非ACS 胸痛患者中包括56 例穩(wěn)定型心絞痛，9 例變異型心絞痛，8 例心肌炎，7 例心包炎。在同期來我院體檢的健康個體中募集了80 例作為健康對照組（H-C 組）。研究對象的一般資料見表1。

1.2 急性冠脈綜合征的診斷與排除ACS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年中華醫(yī)學(xué)會制定的非ST 段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南以及2010年中華醫(yī)學(xué)會制定的急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［3］。

表1 研究對象的一般資料Tab.1 General information of the subjects 例

1.3 IMA、cTnI 的檢測胸痛患者于來院后立即采集靜脈血5 mL，健康對照組于體檢時空腹采血。IMA 測定選用浙江達美生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的試劑盒。采用ACB 法使用beckman AU5400生化儀檢測IMA；OLYMPUS AU5421 全自動生化分析儀檢測cTnI。

1.4 風(fēng)險評估方法根據(jù)患者入院后的臨床資料進行風(fēng)險評估，采用Grace 評分標(biāo)準(zhǔn)中的8 項指標(biāo)計算患者的積分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，3 組資料的比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗或單因素方差分析，組間比較采用LSD-t 法。通過繪制ROC 曲線評價IMA 在胸痛患者中診斷ACS 的價值。采用Spearman 相關(guān)法分析IMA 與Grace 評分的相關(guān)性。所有的統(tǒng)計學(xué)處理均在SPSS 17.0。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS 和non-ACS 組患者血清IMA 水平比較ACS 組患者血清IMA 水平低于健康對照組和非ACS 組（non-ACS 組）（均P ＜0.05，圖1A）。ACS組中急性心肌梗死亞組（AMI 亞組）與不穩(wěn)定性心絞痛亞組（UA 亞組）的IMA 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05，圖1B）。

圖1 血清IMA 水平比較Fig.1 Comparison of serum IMA levels

2.2 IMA 對ACS 的診斷價值ROC 分析結(jié)果見圖2。IMA 對ACS 的診斷具有一定價值，其AUC（95%CI）為0.87（0.81～0.92）。在診斷界值為64.9 IU/mL時其敏感度和特異度分別為0.775和0.720。

2.3 IMA 與Grace 評分的相關(guān)性相關(guān)性分析結(jié)果表明，IMA 與Grace 評分呈正相關(guān)（r = 0.683，P＜0.01）。見圖3。

圖2 IMA 對ACS 的診斷價值Fig.2 Diagnostic value of IMA in ACS

圖3 IMA 與Grace 評分的相關(guān)性Fig.3 The correlation between IMA and Grace score

3 討論

在組織缺血、缺氧時會釋放出使循環(huán)血液中人血清白蛋白（HSA）氨基末端結(jié)合位點改變的物質(zhì)，使HSA 與金屬離子結(jié)合能力下降，從而形成IMA［4］。既往研究表明，缺血修飾蛋白在心肌缺血癥狀發(fā)生數(shù)分鐘即開始升高并在6～12 h 內(nèi)保持較高的水平，因此IMA 能作為急診早期診斷ACS的有益標(biāo)記物［5］。ACS 組患者血清IMA 水平低于健康對照組和non-ACS 組，而在心梗亞組和不穩(wěn)定型心絞痛亞組中沒有差異，說明IMA 能夠識別早期ACS 但不能鑒別AMI 和UA。本研究發(fā)現(xiàn)在診斷界值為64.9 IU/mL 時其敏感度和特異度分別為0.775 和0.720，因本研究選取發(fā)病極早期（＜3 h）患者為研究對象，說明IMA 可能彌補傳統(tǒng)心肌標(biāo)記物在ACS 極早期診斷中的不足。GUNTAS 等［6］研究發(fā)現(xiàn)IMA 診斷早期心肌缺血的陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值均較高，與本研究的結(jié)果一致。有研究指出除冠心病外，IMA 水平在冠脈痙攣所致短暫心肌缺血中也升高［7］，與傳統(tǒng)的指標(biāo)如C 反應(yīng)蛋白、腦利鈉肽前體等比，IMA 水平對冠脈病變有更好的診斷價值［8］。

在目前常用于ACS 患者風(fēng)險評估的評分方法（TIMI、Grace等）中，Grace評分在預(yù)測院內(nèi)及出院后6個月、1年的心血管事件要優(yōu)于其他幾種方法［9］。本研究顯示IMA與Grace評分之間呈正相關(guān)，說明IMA也可用于預(yù)測心血管事件，是很好的風(fēng)險評估指標(biāo)。Grace評分計算復(fù)雜，限制了其在實際臨床中的應(yīng)用，特別是在胸痛患者早期心肌酶譜指標(biāo)未升高時。而IMA可在早期被檢出，有助于早期危險分層。

總而言之，IMA 在急性冠脈綜合癥早期診斷中具有重要應(yīng)用價值，它可以早期檢測出心肌缺血，但是IMA不能鑒別急性心肌梗死與不穩(wěn)定性心絞痛。重要的是，IMA 有較好的風(fēng)險評估價值，識別出高、中、低危人群，有利于早期采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>