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三尖瓣環(huán)收縮期位移評(píng)價(jià)急性呼吸窘迫綜合征合并休克患者液體反應(yīng)性的診斷價(jià)值

2019-08-13 03:34:58冉曉張琴李樹生
實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2019年14期
關(guān)鍵詞:休克液體容量

冉曉 張琴 李樹生

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1急診科,2麻醉科(武漢430030)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome,ARDS)是重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見的危重癥,病死率高達(dá)40%[1]。有研究表明,約有60%的ARDS 患者伴有循環(huán)障礙休克而需要血管活性藥物和液體復(fù)蘇治療[2-3]。臨床上雖然有每搏量變異度(stroke volume variation,SVV)、脈壓變異度(pulse pressure variation,PPV)等動(dòng)態(tài)容量指標(biāo)可用于評(píng)估危重患者的液體反應(yīng)性,但是這些指標(biāo)用于評(píng)估ARDS 患者容量狀態(tài)仍然存在爭(zhēng)議[4-5],部分原因可能是ARDS 患者合并有右心功能不全。ARDS 患者嚴(yán)重的低氧血癥、肺順應(yīng)性降低、以及肺循環(huán)阻力增加導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力增高和急性右心功能不全[6]。通過(guò)床邊超聲心動(dòng)圖(TTE)評(píng)價(jià)危重患者的右心功能已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床,而且已經(jīng)有研究表明三尖瓣環(huán)收縮速度等指標(biāo)可以用于評(píng)估危重患者的液體反應(yīng)性,優(yōu)于PPV 等指標(biāo)[7]。但是右心功能指標(biāo)能否判斷ARDS合并休克患者的液體反應(yīng)性仍然少有報(bào)道。本研究將床邊TTE和脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)(pulse index continuous cardiac output,PiCCO)技術(shù)結(jié)合,探討右心功能指標(biāo)評(píng)價(jià)ARDS 合并休克患者液體反應(yīng)性的臨床價(jià)值,從而為患者液體管理策略提供更加可靠的臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2018年1-12月武漢同濟(jì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的ARDS 合并休克患者。休克定義為平均動(dòng)脈壓(MAP)低于70 mmHg,或者需要血管活性藥物才能維持MAP 至70 mmHg 以上,而ARDS 的診斷符合2012年柏林定義標(biāo)準(zhǔn)[1]。具體排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)年齡<18 歲、孕婦、惡性疾病終末期;(2)存在急性冠脈綜合征、心力衰竭、心源性休克等快速補(bǔ)液禁忌證;(3)研究中有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間<1 d;(4)患者存在動(dòng)脈置管禁忌證或不同意PiCCO 監(jiān)測(cè)等治療。所有患者均了解病情及相關(guān)研究過(guò)程并簽署同意書,此研究獲得武漢同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選時(shí)基本處理患者收入重癥醫(yī)學(xué)科后,早期給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療保持中度-深度鎮(zhèn)靜(RASS 評(píng)分:-3 ~-5 分),以減少自主呼吸對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的干擾。常規(guī)采用肺保護(hù)性通氣策略:小潮氣量(6 mL/kg)容量控制通氣;PEEP 以靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法和最大氧輸送法確定;控制氣道平臺(tái)壓(Pplat ≤25 cmH2O)。綜合治療的同時(shí)收集患者的基本資料信息:性別、年齡、血?dú)夥治?、機(jī)械通氣參數(shù)、血管活性藥物的劑量、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ)和序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)等指標(biāo)。

1.3 PiCCO 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)患者取平臥位,經(jīng)頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(7F,CS-27702-E,美國(guó)Arrow 公司),經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入PiCCO 熱稀釋導(dǎo)管(4F,PV2015L20N,德國(guó)Pulsion Medical Systems 公司),將中心靜脈導(dǎo)管和股動(dòng)脈導(dǎo)管連接溫度和壓力傳感器探頭后分別與PICCO2 監(jiān)護(hù)儀連接。利用熱稀釋原理,連續(xù)3 次從中心靜脈導(dǎo)管快速注入冰鹽水(溫度<8 ℃)15 mL,測(cè)量各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)取平均值,包括心排血指數(shù)(CI)、每搏量指數(shù)(SVI)、每搏量變異度(SVV)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、肺血管通透指數(shù)(PVPI)、每搏量指數(shù)增加值(ΔSVI)指標(biāo)。

1.4 床邊超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右心功能患者在液體負(fù)荷前后應(yīng)用美國(guó)SonoSite MicroMaxx 便攜彩色超聲儀行床邊經(jīng)胸心臟超聲檢查(TTE)?;颊呷⊙雠P位,在心尖四腔心切面獲取右心室和左心室舒張末期面積的比值(RVEDA/LVEDA)。應(yīng)用M超模式,采樣線對(duì)準(zhǔn)三尖瓣環(huán)外側(cè)測(cè)量患者三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)。RVEDA/LVEDA >0.6 為右心室擴(kuò)大,TAPSE <16 mm 為右心收縮功能障礙[8]。

1.5 液體反應(yīng)性的測(cè)定及患者分組液體負(fù)荷前,采用PiCCO 監(jiān)測(cè)獲得血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),采用TTE測(cè)定右心室功能指標(biāo)(RVEDA/LVEDA 和TAPSE)。而后立即輸注膠體液500 mL(4%琥珀酰明膠注射液,德國(guó)貝朗醫(yī)療公司)[7]。具體輸注方法:先在18 min 內(nèi)輸注300 mL,評(píng)價(jià)循環(huán)和呼吸的耐受性,而后12 min 繼續(xù)輸注剩下的200 mL 膠體液。輸注完畢5 min 后再次監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和右心功能指標(biāo)。以液體負(fù)荷前后每搏量指數(shù)增加(ΔSVI)超過(guò)15% 定義為液體有反應(yīng)組,而ΔSVI <15%則為液體無(wú)反應(yīng)組[9]。比較兩組患者各臨床指標(biāo)的差異,特別是右心功能指標(biāo)與液體反應(yīng)性的相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,符合正態(tài)或近似正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,不同測(cè)量方法數(shù)值間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示,組間比較采用四格表的χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)評(píng)價(jià)SVV、TAPSE 等指標(biāo)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的價(jià)值,以P <0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床特征兩組患者在納入研究時(shí)的性別、年齡、ARDS 的原發(fā)疾病、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、機(jī)械通氣參數(shù)、氧合指數(shù)、血管活性藥物劑量等指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比液體無(wú)反應(yīng)組,液體有反應(yīng)組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間雖然有縮短趨勢(shì),但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。兩組患者28 d 存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.321)。見表1。

2.2 兩組患者液體負(fù)荷前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較PiCCO監(jiān)測(cè)顯示兩組患者液體負(fù)荷之前的MAP、CI、SVI、SVV、GEDVI、EVLWI、以及PVPI 等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而液體有反應(yīng)組CVP 明顯低于液體無(wú)反應(yīng)組[(8.5 ± 2.2)cmH2O vs.(10.1±2.0)cmH2O,P=0.004]。液體負(fù)荷之后,液體有反應(yīng)組患者M(jìn)AP、CVP、CI 和SVI 明顯增加(P <0.05),而液體無(wú)反應(yīng)組患者SVI 增加并不明顯,兩組SVI 的增加值(ΔSVI)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(17.8±3.1)%vs.(3.3±4.4)%,P <0.001]。見表2。

表1 兩組患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of two patients ±s

表1 兩組患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of two patients ±s

注:APACHE Ⅱ?yàn)榧毙陨砼c慢性健康狀況評(píng)分,SOFA 為序貫器官衰竭評(píng)分

項(xiàng)目男[例(%)]年齡(歲)原發(fā)疾?。劾?)]肺部感染肺外膿毒癥其他APACHEⅡ評(píng)分(分)SOFA 評(píng)分(分)機(jī)械通氣參數(shù)呼吸頻率(次/min)潮氣量(mL/kg)呼氣末正壓(cmH2O)平臺(tái)壓(cmH2O)氧合指數(shù)(mmHg)去甲腎上腺素劑量[μg/(kg·min)]機(jī)械通氣時(shí)間(d)ICU 住院時(shí)間(d)28 d 存活[例(%)]液體有反應(yīng)組(n=35)21(60.0)53.5±11.2 20(57.1)11(31.4)4(11.4)16.9±2.1 9.5±2.4 17.2±1.8 6.4±0.4 9.2±1.7 23.7±2.7 130.5±39.22 0.23±0.11 7.7±1.9 10.1±2.5 24(68.6)液體無(wú)反應(yīng)組(n=30)17(56.7)54.9±9.6 16(53.3)9(30)5(16.7)17.4±2.8 10.2±3.1 18.3±3.3 6.4±0.3 9.7±1.8 24.4±3.4 122.0±33.9 0.25±0.12 8.6±2.2 11.1±2.3 17(56.7)χ2/t 值0.074-0.555 0.095 0.015 0.372-0.784-1.068-1.797-0.43-1.006 0.376 0.919-0.821-1.753-1.553 0.983 P 值0.786 0.581 0.758 0.901 0.542 0.436 0.289 0.077 0.668 0.318 0.708 0.362 0.415 0.084 0.125 0.321

2.3 兩組患者液體負(fù)荷前后右心功能指標(biāo)比較液體負(fù)荷之前,液體有反應(yīng)組患者的TAPSE 明顯大于液體無(wú)反應(yīng)組[(17.6 ± 1.8)mm vs.(14.4 ±1.7)mm,P = 0.001]。相較于液體無(wú)反應(yīng)組,液體有反應(yīng)組患者的RVEDA/LVEDA 明顯減?。郏?.58±0.05)vs.(0.66±0.06),P=0.006]。而兩組患者再液體負(fù)荷后,組內(nèi)TAPSE 和RVEDA/LVEDA 均無(wú)明顯差異。見表2、圖1。

表2 液體負(fù)荷前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)和TAPSE 比較Tab.2 Comparison of hemodynamics and TAPSE before and after fluid loading in two groups ±s

表2 液體負(fù)荷前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)和TAPSE 比較Tab.2 Comparison of hemodynamics and TAPSE before and after fluid loading in two groups ±s

注:t 值和P 值為液體有反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組的液體負(fù)荷前差異統(tǒng)計(jì)值;與組內(nèi)液體負(fù)荷前比較,aP <0.05,bP <0.01

指標(biāo)MAP(mmHg)CVP(cmH2O)CI[L/(min·m2)]SVI(mL/m2)SVV(%)GEDVI(mL/m2)EVLWI(mL/kg)PVPI TAPSE(mm)RVEDA/LVEDA ΔSVI(%)液體有反應(yīng)組液體負(fù)荷前71.7±5.9 8.5±2.2 3.2±0.4 31.6±2.7 13.4±2.6 705.6±45.8 15.2±3.2 3.8±0.4 17.6±1.8 0.58±0.05 17.8±3.1液體負(fù)荷后75.1±6.5a 10.1±2.3b 3.5±0.5b 37.2±2.8b 12.6±2.1 711.4±41.3 15.8±3.8 3.7±0.6 17.2±1.5 0.60±0.05液體無(wú)反應(yīng)組液體負(fù)荷前73.6±5.1 10.1±2.0 3.3±0.4 31.9±3.2 12.1±2.8 710.0±43.9 16.4±4.8 3.3±0.3 14.4±1.7 0.66±0.06 3.3±4.4液體負(fù)荷后73.4±4.4 11.1±2.2 3.4±0.4 32.9±3.1 11.3±2.7 718.0±44.1 16.9±5.8 3.2±0.4 14.2±1.5 0.68±0.07 t 值-1.374-2.994-0.44-0.407 1.842-0.397-1.752 0.532 7.149-2.47 15.518 P 值0.174 0.004 0.661 0.685 0.07 0.693 0.124 0.326 0.001 0.006<0.001

圖1 床邊超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定TAPSEFig.1 Measurement of TAPSE by Bedside Echocardiography

2.4 SVV 和TAPSE 評(píng)價(jià)液體反應(yīng)性以SVV 預(yù)測(cè)ARDS 合并休克患者液體反應(yīng)性,AUC 為0.632(95%CI:0.492 ~0.772,P=0.068)。以TAPSE 預(yù)測(cè)患者液體反應(yīng)性,AUC 為0.894(95%CI:0.820 ~0.967,P=0.001)。以液體負(fù)荷前TAPSE ≥15.5 mm為閾值預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的靈敏度為0.829,特異度為0.745。見圖2。

3 討論

圖2 TAPSE 和SVV 評(píng)價(jià)ARDS 合并休克患者液體反應(yīng)性的受試者工作特征曲線Fig.2 ROC curves of TAPSE and SVV for evaluating fluid reactivity in patients with ARDS complicated with shock

ARDS 是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等疾病引起的以頑固性低氧血癥和進(jìn)行性呼吸窘迫為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。臨床上ARDS患者常常伴有血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定,這可能與分布性低血容量、血管麻痹及心肌抑制有關(guān)[10]。盡管隨著肺保護(hù)性通氣策略和各種臟器支持治療技術(shù)的進(jìn)步,ARDS 合并休克患者的病死率仍然居高不下,其中一個(gè)主要因素就是這一類患者的液體管理異常復(fù)雜。ARDS患者同時(shí)存在有效循環(huán)血量不足和高滲透性肺水腫,補(bǔ)液不足會(huì)使休克更加嚴(yán)重,而補(bǔ)液過(guò)多同樣會(huì)加重肺水腫和呼吸衰竭。因此精確評(píng)估ARDS合并休克患者的容量狀態(tài),在盡量穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)前提下進(jìn)行限制性液體管理是改善患者臨床預(yù)后的有效措施[3]。中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓等傳統(tǒng)壓力指標(biāo)由于受正壓通氣等多種因素的影響,并不能準(zhǔn)確反映患者的容量狀態(tài)[11]。

近年來(lái),PiCCO 技術(shù)由于其微創(chuàng)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)可靠等優(yōu)勢(shì),已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用,指導(dǎo)ARDS的液體管理[12]。有研究[13]表明,SVV ≥15%可以評(píng)估ARDS 的容量反應(yīng)性,從而指導(dǎo)液體治療決策。而PPV≥13.8%評(píng)估危重患者的容量反應(yīng)性敏感度為100%,特異度為84.6%[14]。然而也有研究表明,SVV 和PPV 在部分休克患者中存在假陽(yáng)性,并不能準(zhǔn)確反映患者的容量狀態(tài)[7]。而相較于傳統(tǒng)液體管理策略,使用PiCCO 技術(shù)指導(dǎo)ARDS 患者的液體管理并不能改善患者的臨床預(yù)后[5]。本研究中ARDS 患者EVLWI 和PVPI 異常升高,提示嚴(yán)重的高滲透性肺水腫。雖然納入研究的患者SVV有所升高,判斷容量不足,但是所有患者中只有35例提示液體有反應(yīng)性,仍然有30 例提示液體無(wú)反應(yīng)性。SVV 或PPV 等指標(biāo)不能準(zhǔn)確反映ARDS 合并休克患者的液體反應(yīng)性原因可能為:(1)缺氧、酸中毒、炎癥因子引起血管收縮導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高;(2)正壓通氣對(duì)右心室功能的影響;(3)膿毒癥引起休克和組織缺氧導(dǎo)致急性右心功能障礙[15]。ARDS 患者如果合并急性右心功能不全,右心室將會(huì)對(duì)后負(fù)荷更加敏感,而受前負(fù)荷影響較小,SVV 或PPV 將難以反映患者真實(shí)的容量狀態(tài)[7]。BOUCHACOURT 等[16]通過(guò)對(duì)低血容量實(shí)驗(yàn)兔人為制作肺動(dòng)脈高壓和急性右心功能不全動(dòng)物模型,發(fā)現(xiàn)SVV 和PPV 并不能反應(yīng)容量狀態(tài)。因此,準(zhǔn)確評(píng)估ARDS 合并休克患者的右心功能越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。

床邊超聲心動(dòng)圖是評(píng)價(jià)重癥患者右心功能的主要手段。FOUGERES 等[17]通過(guò)床邊超聲檢查發(fā)現(xiàn),ARDS 患者較高的呼氣末正壓會(huì)明顯增加肺循環(huán)阻力和RVEDA/LVEDA,從而降低心排血量。MAHJOUB 等[7]對(duì)PPV ≥12%的休克患者進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)有34%的患者對(duì)液體負(fù)荷無(wú)反應(yīng),而床邊超聲檢查的右心功能指標(biāo)(三尖瓣環(huán)狀收縮速度Sta <0.15 m/s)可以有效判斷PPV 的假陽(yáng)性,從而指導(dǎo)臨床液體管理。本研究中通過(guò)床邊TTE 監(jiān)測(cè)RVEDA/LVEDA 和TAPSE 來(lái)評(píng)估右心功能,發(fā)現(xiàn)液體無(wú)反應(yīng)組患者RVEDA/LVEDA 明顯升高,而TAPSE 明顯降低,提示這一類患者液體無(wú)反應(yīng)可能是由于右心功能不全所引起。而進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析,TAPSE 較常規(guī)SVV 等指標(biāo),能夠更好地預(yù)測(cè)ARDS 合并休克患者液體反應(yīng)性。

本研究提示臨床上在判斷ARDS 合并休克的容量狀態(tài)時(shí),需要通過(guò)床邊超聲心動(dòng)圖密切監(jiān)測(cè)右心功能(比如TAPSE),才能夠正確指導(dǎo)液體治療策略。由于本研究總樣本量仍然偏小,右心功能指標(biāo)對(duì)于ARDS 合并休克患者液體反應(yīng)性的評(píng)估價(jià)值尚需要大樣本臨床研究支持。

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