鄭科達(dá) 梁靜芝 劉曉芳 張行豐 曹國軍 汪雪芬 應(yīng)志斌

慢性心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)和功能異常變化導(dǎo)致的心室充盈或射血能力受損的漸進(jìn)性病變過程,為多種心臟病的終末階段，多見于中老年人，可持續(xù)影響患者生活質(zhì)量，并加重公共衛(wèi)生資源消耗及醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatric assessment，CGA）能夠全面測(cè)評(píng)老年人整體健康狀況[2]，有助于發(fā)現(xiàn)臨床治療與護(hù)理干預(yù)的不足，進(jìn)而通過針對(duì)性干預(yù)改善預(yù)后。有報(bào)道證實(shí)慢性心力衰竭患者治療后病死率與CGA評(píng)分有關(guān)，建議根據(jù)CGA評(píng)分強(qiáng)化干預(yù)，但患者院外康復(fù)期間亦需要獲得有針對(duì)性的、及時(shí)的、持續(xù)性的醫(yī)療干預(yù)，因此需探討CGA對(duì)指導(dǎo)此類患者延續(xù)性護(hù)理的價(jià)值[3-4]。同時(shí)，既往國內(nèi)針對(duì)CGA的研究，多基于國外學(xué)者制定的量表，對(duì)現(xiàn)階段國內(nèi)老年人群適用價(jià)值可能有限[5]。本研究擬引入國內(nèi)學(xué)者CGA理論，整合CGA量表，進(jìn)行CGA，以指導(dǎo)老年慢性心力衰竭患者院內(nèi)及院外干預(yù)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年1月至2016年8月于我院心內(nèi)科確診的138例老年慢性心力衰竭患者為對(duì)象，開展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，本研究已獲得醫(yī)院倫理主管部門批準(zhǔn)（編號(hào)：2015B011）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，觀察組69例，男43例，女26例，年齡 62～89（74.81±8.17）歲；住院時(shí)間 6～37d，合并冠心病、高血壓、慢性肺源性心臟病等基礎(chǔ)疾病者60例。對(duì)照組69例，男45例，女24例，年齡60～88（75.30±8.62）歲；住院時(shí)間 6～34d，合并冠心病、高血壓、慢性肺源性心臟病等基礎(chǔ)疾病者55例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、住院時(shí)間、紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；隨訪依從性高，隨訪資料完整；認(rèn)知功能正常；自愿加入，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：4周內(nèi)存在非心血管高危死亡因素者；肺源性心臟病、甲亢、急性心肌梗死、惡性腫瘤患者；生活不能自理且無固定照顧者；精神異常及語言溝通障礙者。

1.3 CGA評(píng)價(jià)方法 參考高亞南等[7]CGA理論，整合從軀體健康（自理、自護(hù)、疾病和其并發(fā)癥發(fā)生率）、精神心理健康（認(rèn)知功能、情緒、情感、心理應(yīng)對(duì)）、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況（個(gè)人及家庭經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持）、生存環(huán)境（居住環(huán)境、家庭環(huán)境）4個(gè)維度，11個(gè)條目出發(fā)的CGA量表，各條目按達(dá)標(biāo)、部分達(dá)標(biāo)、未達(dá)標(biāo)依次賦予0～2分，總分0～22分，對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.4 干預(yù)方案

1.4.1 觀察組 根據(jù)近年指南[6]開展慢性心力衰竭?？浦委煟o予常規(guī)治療及護(hù)理。并在此基礎(chǔ)上給予多學(xué)科干預(yù)模式，入院1～5d、出院前3d，開展CGA測(cè)評(píng)，將CGA量表中各個(gè)測(cè)評(píng)得分高于2分的項(xiàng)目納為患者弱勢(shì)項(xiàng)，歸檔入患者病歷，在制定院內(nèi)臨床路徑和院外干預(yù)方案時(shí)，加入針對(duì)弱勢(shì)項(xiàng)的多學(xué)科干預(yù)措施。上述措施的制定由心臟?？漆t(yī)生、執(zhí)業(yè)藥師、?？谱o(hù)士、心理咨詢師、檢驗(yàn)師、康復(fù)醫(yī)師等多學(xué)科共同參與。院內(nèi)期間將上述措施融入臨床路徑；院外期間將上述措施及時(shí)交接至社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，共同完成后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。院內(nèi)干預(yù)期間每日、院外干預(yù)期間每次復(fù)查時(shí)測(cè)評(píng)各弱勢(shì)項(xiàng)的護(hù)理效果，分達(dá)標(biāo)、部分達(dá)標(biāo)、未達(dá)標(biāo)3級(jí)，由高年資醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)量把控和測(cè)評(píng)，在每個(gè)弱勢(shì)項(xiàng)達(dá)標(biāo)后剔除該項(xiàng)，如持續(xù)不能達(dá)標(biāo)，則作為疑難問題，由多學(xué)科干預(yù)措施制定者進(jìn)行討論、學(xué)習(xí)，并重新制定護(hù)理計(jì)劃，力求解決相關(guān)弱勢(shì)項(xiàng)。

1.4.2 對(duì)照組 給予常規(guī)治療及護(hù)理，并參考文獻(xiàn)報(bào)道中方案[8]，將觀察組每日的干預(yù)內(nèi)容表格化，嚴(yán)格依照表格順序完成，各個(gè)步驟落實(shí)完成后并簽字確認(rèn)。院外階段則開展醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合的延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，參考王娜[9]報(bào)道方案，由?？蒲永m(xù)性干預(yù)小組落實(shí)院外醫(yī)療服務(wù)，在患者出院后及時(shí)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心交接，共同開展首次家庭訪視，測(cè)評(píng)患者健康行為、健康知識(shí)、用藥依從性等，由醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬共同制定后續(xù)干預(yù)方案，在后續(xù)干預(yù)中，主要由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)落實(shí)干預(yù)方案，院方主要通過電話隨訪了解干預(yù)情況，并視情況進(jìn)行上門隨訪。

1.5 觀察指標(biāo) （1）隨訪觀察預(yù)后，以入院為起點(diǎn)，以心力衰竭惡化再入院或全因死亡為終點(diǎn)，觀察患者不良預(yù)后發(fā)生情況，隨訪截止時(shí)間2017年8月。（2）分別于入院時(shí)、出院時(shí)、出院6個(gè)月時(shí)采用中國心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問卷（China questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases，CQQC）測(cè)評(píng)患者生活質(zhì)量，問卷總分范圍0～154分，得分越高提示生活質(zhì)量越好[10]，本研究納入患者均為老年人，故剔除一般生活中性生活項(xiàng)目。（3）分別于入院時(shí)、出院時(shí)、出院6個(gè)月時(shí)采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷[11]（medical coping modes questionnaire，MCMQ）測(cè)評(píng)患者應(yīng)對(duì)方式，本量表中文版共3個(gè)維度，其中面對(duì)總分8～32分，回避總分7～28分，屈服總分5～20分，患者得分越高提示越傾向于采取“面對(duì)”“回避”“屈服”的應(yīng)對(duì)方式。（4）分別于出院1、3、6個(gè)月時(shí)利用Morisky用藥依從性量表（Morisky medication adherence scale 8-item version，MMAS-8）測(cè)評(píng)患者用藥依從性，總分0～8分，得分越高提示用藥依從性越高[12]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間多時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析，各時(shí)間點(diǎn)組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。預(yù)后比較采用Kaplan-Meier方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果分析 兩組患者均接受隨訪12～28（18.71±4.53）個(gè)月。觀察組隨訪6個(gè)月時(shí)，排除脫落患者及死亡患者共7例，尚有62例獲得有效測(cè)評(píng)；對(duì)照組隨訪6個(gè)月時(shí)，排除死亡患者8例，尚有61例獲得有效測(cè)評(píng)。隨訪期間，觀察組失訪1例，死亡15例，因心力衰竭再入院14例；對(duì)照組無一例失訪，死亡18例，因心力衰竭再入院28例。兩組不良預(yù)后發(fā)生情況見圖1，觀察組無不良預(yù)后生存時(shí)間中位值12個(gè)月，隨訪12個(gè)月時(shí)累積無不良事件生存率62.3%，對(duì)照組無不良預(yù)后生存時(shí)間中位值16個(gè)月，隨訪12個(gè)月時(shí)累積無不良事件生存率47.8%。觀察組不良預(yù)后發(fā)生情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.815，P＜0.01）。

圖1 兩組不良預(yù)后發(fā)生情況

2.2 兩組CQQC評(píng)分變化情況比較 見表2。

由表2可見，觀察組出院時(shí)、出院6個(gè)月時(shí)體力、病情、醫(yī)療、一般生活、社會(huì)心理、工作狀況得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者出院時(shí)、出院6個(gè)月時(shí)體力、病情、醫(yī)療、一般生活、社會(huì)心理得分及觀察組工作狀況得分較入院時(shí)均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組MCMQ得分變化情況比較 見表3。

由表3可見，觀察組出院時(shí)、出院6個(gè)月時(shí)面對(duì)得分高于對(duì)照組，回避得分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組患者出院時(shí)、出院6個(gè)月時(shí)回避得分較與入院時(shí)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者出院時(shí)、出院6個(gè)月時(shí)面對(duì)得分較入院時(shí)提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組出院后MMAS-8得分變化情況比較 見表4。

由表4可見，觀察組出院3、6個(gè)月時(shí)的MMAS-8評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組出院3、6個(gè)月時(shí)MMAS-8評(píng)分較與入院時(shí)均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

隨著國內(nèi)人口老齡化進(jìn)程，慢性心力衰竭發(fā)病率成逐年上升趨勢(shì)，且慢性心力衰竭患者預(yù)后差、再入院率高，已成為公共健康問題[1]。老年慢性心力衰竭對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大，難以徹底性治愈，但在一定程度上可進(jìn)行早期預(yù)防及干預(yù)，延緩或改善疾病發(fā)展進(jìn)程[13]。目前，傳統(tǒng)醫(yī)療模式多強(qiáng)調(diào)院內(nèi)的?？铺幚砑搬槍?duì)性藥物治療，或出院后實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)，使患者維持生活方式、心理狀態(tài)的健康，保持良好的治療依從性[14]。但老年患者多伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病，單一的專科治療仍所有所不足，需要對(duì)老年慢性疾病患者進(jìn)行較為全面的檢測(cè)、評(píng)估分析及干預(yù)。CGA是一種可對(duì)老年人群健康水平進(jìn)行多維度評(píng)估的方法，主要包括較為全面的社會(huì)環(huán)境因素評(píng)估軀體功能評(píng)估、認(rèn)知和心理功能評(píng)估等，近年來在國內(nèi)外逐漸進(jìn)入臨床應(yīng)用，國外已有研究認(rèn)為CGA可降低老年心力衰竭患者遠(yuǎn)期死亡率[15]。本研究將多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)引入CGA，進(jìn)一步探討基于老年綜合評(píng)估的多學(xué)科干預(yù)模式對(duì)老年慢性心力衰竭患者的影響。

表2 兩組患者CQQC評(píng)分變化情況比較（分）

表3 兩組患者M(jìn)CMQ得分變化情況比較（分）

表4 兩組患者出院后MMAS-8得分變化情況比較（分）

本研究中，對(duì)照組單純依賴心內(nèi)科為主結(jié)合社區(qū)服務(wù)為輔的院內(nèi)及院外干預(yù)方案，患者隨訪12個(gè)月時(shí)累積無不良事件生存率47.8%，與孫強(qiáng)等[16]報(bào)道中對(duì)照組結(jié)果相近，提示單學(xué)科干預(yù)可能有一定不足。觀察組12個(gè)月累積無不良預(yù)后生存率為62.3%，明顯高于對(duì)照組，說明基于CGA的多學(xué)科干預(yù)模式更有利于減少不良事件的發(fā)生。這可能是因?yàn)槁孕牧λソ邔?duì)患者的影響不僅局限于心臟功能的損傷，更涉及對(duì)全身生理、心理的影響，有效的干預(yù)不僅需提供心內(nèi)科干預(yù)方案，亦需要提供足夠的全身支持、心理干預(yù)及社會(huì)支持，這需要利用多學(xué)科干預(yù)模式解決問題[17]。開展有效的多學(xué)科干預(yù)，首先需要對(duì)患者健康狀況進(jìn)行全面的測(cè)評(píng)，了解患者軀體健康、精神心理健康、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、生存環(huán)境，CGA具備上述功能，是實(shí)現(xiàn)生物-心理-社會(huì)-環(huán)境醫(yī)療模式的基礎(chǔ)，能夠有效指導(dǎo)制定針對(duì)老年人群的預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長期照料與臨床關(guān)懷措施[18-19]。本研究觀察組以其為依據(jù)制定多學(xué)科干預(yù)方案，隨訪12個(gè)月時(shí)累積無不良事件生存率62.3%，且隨訪期間患者全因死亡為15例，因心力衰竭再入院14例，與楊瀾[20]報(bào)道的結(jié)果相近，提示該模式能夠有效改善患者預(yù)后，減少再入院率及病死率。

本研究觀察組出院前、出院6個(gè)月時(shí)CQQC量表各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，提示基于CGA的多學(xué)科干預(yù)模式有助于提升老年慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量，這與劉光美等[21]針對(duì)老年慢性代謝病患者的報(bào)道結(jié)果相符。這是因?yàn)槔夏昊颊咄橛卸喾N慢性癥狀，疾病相互影響，共同導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，CGA能夠有效發(fā)現(xiàn)上述癥狀所導(dǎo)致的問題，進(jìn)而通過針對(duì)性的多學(xué)科干預(yù)以解決，從而提升患者生活質(zhì)量[22]。觀察組患者出院時(shí)、出院6個(gè)月時(shí)疾病面對(duì)應(yīng)對(duì)方式得分高于對(duì)照組，而回避應(yīng)對(duì)方式得分低于對(duì)照組，與既往針對(duì)冠心病患者的報(bào)道[23]結(jié)果相符，表明患者能夠更積極地面對(duì)疾病，這有助于促進(jìn)慢性心力衰竭的恢復(fù)，提高患者治療依從性?？赡苁且?yàn)镃GA指導(dǎo)全科干預(yù)能夠?yàn)榛颊咛峁└娴闹С郑颊呖梢猿浞直┞秵栴}并得到有效的解決[24]，因此能夠更積極地尋求外界援助，故其更傾向于面對(duì)疾病。同時(shí)，觀察組能夠更積極地面對(duì)疾病，因此其用藥依從性更高，故出院3、6個(gè)月時(shí)MMAS-8評(píng)分明顯高于對(duì)照組。對(duì)照組出院后MMAS-8評(píng)分呈下降趨勢(shì)，提示其出院后難以保持良好的用藥依從性，可能是因?yàn)榛颊邔?duì)疾病的認(rèn)知不夠全面，癥狀暫時(shí)有所改善后認(rèn)為身體已經(jīng)康復(fù)，不愿意或認(rèn)為已不需要接受持續(xù)院外治療及干預(yù)。

綜上所述，基于CGA分析的多學(xué)科干預(yù)模式能夠有效降低不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升生活質(zhì)量，有利于改善老年慢性心力衰竭患者預(yù)后，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。限于研究條件，本研究納入樣本數(shù)量較小，觀察隨訪時(shí)間不夠長，因此，有必要對(duì)基于CGA的多學(xué)科干預(yù)模式進(jìn)一步完善和探索。