趙宇 吳濤 劉洋

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院特需醫(yī)療中心，成都 614000；

2.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，成都 614000

隨著生活水平和人口結(jié)構(gòu)的改變，腦卒中的發(fā)生率呈上升的趨勢，目前腦卒中的致死率約占所有疾病的10%[1]，也是造成人類死亡的重要疾病。近年來，醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)、溶栓技術(shù)的不斷進(jìn)步，大大降低了腦卒中患者的死亡率，但腦卒中致殘率高。腦卒中會引起發(fā)病血管所供應(yīng)的腦區(qū)受損，不同部位的損傷，可表現(xiàn)為軀體各個部位功能的障礙，其中主要的有認(rèn)知功能障礙、語言功能障礙、肢體運動功能障礙等[2]。相關(guān)研究表明[3]，腦卒中患者語言功能障礙的發(fā)生率超過50%，主要是由于腦組織中語言區(qū)的損傷導(dǎo)致，而語言功能障礙的恢復(fù)過程也較為緩慢，有調(diào)查報告顯示[4]，部分語言功能障礙患者恢復(fù)需要2年時間，且僅有20%的患者可完全恢復(fù)，因此對于腦卒中合并語言功能障礙的患者需要積極有效的干預(yù)和治療，以最大程度降低后遺癥，改善患者的生活質(zhì)量。目前康復(fù)訓(xùn)練是腦卒中合并后遺癥患者的主要治療手段，而語言功能障礙的類型較多且患者的性格特征差異，語言功能的康復(fù)訓(xùn)練暫無有效統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)[5]。低頻脈沖電刺激對腦卒中患者的吞咽功能障礙、肢體運動功能障礙等方面的療效已經(jīng)得到了證實[6]，我院采用低頻脈沖電刺激對腦梗死后語言功能障礙的患者進(jìn)行治療，具體方法和療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月至2018年12月期間于我院進(jìn)行康復(fù)的腦梗死后合并語言功能障礙患者134例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2014年制定的中國急性缺血性腦卒中診治指南相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)過CT或MRI檢查后證實為腦梗死，同時所有患者均采用漢語失語癥檢查法對患者的語言流利性、聽力理解能力、系列語言、命名、復(fù)述等方面評估后明確言語障礙診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）腦梗死首次發(fā)病，病程1～6個月，年齡≥18歲；2）教育程度為初中及以上，母語為普通話，智力正常；3）患者及家屬均自愿參與此次研究并簽署知情同意書，并且能夠積極配合參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往語言功能障礙或因其他疾病引起的神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致語言功能障礙；2）合并嚴(yán)重臟器功能障礙或病情危重者；3）合并精神系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癲癇、認(rèn)知功能障礙、意識不清等；4）體內(nèi)含有電子裝置或金屬異物者。

本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批備案。采用隨機數(shù)字法將所有患者平均分為研究組67例和對照組67例，兩組患者的性別、年齡、病程、教育程度及波士頓失語癥嚴(yán)重程度分級（Boston diagnostic aphasia examination,BDAE）情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表1，兩組間具有可比性。

1.2 治療方案

兩組患者入院后積極處理腦梗死并給予針對性對癥治療后，早期給予常規(guī)語言功能訓(xùn)練，所有患者均根據(jù)首次語言功能的評價判斷患者的語言障礙類型，根據(jù)不同語言障礙類型和嚴(yán)重程度給予針對性訓(xùn)練，如命名性失語、運動性失語癥的患者理解能力好，則主要給予表達(dá)訓(xùn)練，根據(jù)情景畫、圖片、實物等進(jìn)行描述、命名、復(fù)述等訓(xùn)練；對于感覺性失語的患者，聽力理解能力較差，則主要給予聽語指物、詞-圖匹配、指令等訓(xùn)練。所有患者在訓(xùn)練過程中可根據(jù)患者的改善情況適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，語言功能訓(xùn)練均由專業(yè)治療師進(jìn)行一對一訓(xùn)練，訓(xùn)練30 min/次，1次/日，5次/周，共治療4周。研究組患者在此基礎(chǔ)上給予低頻脈沖電刺激治療，采用德國菲茲曼Vocastim-master型吞咽言語治療儀，采用單通道低頻刺激治療，將輔助電極置于頸后正中處接正極，刺激電極置于頜下三角處、喉結(jié)上，接負(fù)極，采用T/R模式對喉部肌群進(jìn)行交替刺激，脈沖電刺激治療2次/日，30min/次，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

采用西部失語成套測驗（Western aphasia battery,WAB）對患者治療前后的系列言語、命名、復(fù)述、顏色辨認(rèn)、短句理解、聽名指圖、聽名指物、執(zhí)行命令等項目進(jìn)行測評，每項最高 10 分，分?jǐn)?shù)越高此項言語功能越好，計算治療前后的失語指數(shù)（aphasia quotient,AQ），AQ=（自發(fā)言語+理解/20+復(fù)述/10+命名/10）×2。此外對患者治療后的自發(fā)言語情況進(jìn)行判定，其中流利型口語：語量超過100字/min；非流利型口語：說話費力、語量少于50字/min、以短語為主（3字內(nèi)）；中間型口語：語量為51～99字/min。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對此次臨床研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，其中計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以（n/%）表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后失語指數(shù)及各言語項目評分比較分析

兩組患者經(jīng)過治療后系列言語、命名、復(fù)述、顏色辨認(rèn)、短句理解、聽名指圖、聽名指物、執(zhí)行命令及AQ指數(shù)等指標(biāo)均顯著升高，且治療后研究組患者的系列言語、復(fù)述、短句理解、聽名指圖、聽名指物、執(zhí)行命令及AQ指數(shù)評分均顯著高于對照組患者，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后失語指數(shù)及各言語項目評分對比（±s）

表2 兩組患者治療前后失語指數(shù)及各言語項目評分對比（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

項目研究組（n=67） 對照組（n=67）治療前 治療后 治療前 治療后AQ 49.62±5.38 76.02±8.67*# 50.19±4.56 67.15±8.45*系列言語 3.51±1.05 8.51±1.75*# 3.68±0.93 6.53±1.36*命名 8.21±1.04 9.15±1.32* 8.05±1.25 9.24±0.85*復(fù)述 2.63±0.56 5.61±0.72*# 2.59±0.51 3.41±0.57*顏色辨認(rèn) 8.73±0.87 9.85±1.25* 8.83±0.74 9.31±1.13*短句理解 1.62±0.32 5.61±1.14*# 1.69±0.38 3.42±1.02*聽名指圖 1.84±0.38 7.61±2.06*# 1.72±0.41 5.48±1.52*聽名指物 2.35±0.62 8.34±1.09*# 2.61±0.51 6.01±1.18*執(zhí)行命令 4.73±0.57 6.85±1.23*# 4.66±0.52 5.14±1.14*

2.2 兩組患者治療后自發(fā)言語情況比較分析

兩組患者治療后，患者的自發(fā)言語情況均有明顯的改善，其中研究組患者治療后的自發(fā)言語程度顯著優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.156,P＜0.05），詳見表 3。

表3 兩組患者治療后自發(fā)言語等級對比（n/%）

3 討論

腦血管病變后的語言功能障礙多表現(xiàn)為失語癥，主要由于大腦區(qū)域語言中樞或相關(guān)組織受損后引起的獲得性功能障礙，可表現(xiàn)為對語言符號的感知、理解、辨別、運用和表達(dá)的一方面或多方面的功能障礙[8]，一旦發(fā)生，會嚴(yán)重影響患者語言和思維的轉(zhuǎn)換，阻礙交流，給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，影響患者的生活質(zhì)量[9]。

腦卒中患者的各種功能障礙均可通過相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練幫助患者不斷提高甚至恢復(fù)正常功能狀態(tài)，語言功能障礙也能通過藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練以及物理治療等方式提高，改善患者的交流能力[10]。盡管藥物治療是語言功能障礙的一種治療手段，但考慮到不良反應(yīng)及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[11]，臨床上更多的采用康復(fù)訓(xùn)練、物理治療等手段治療卒中后語言功能障礙患者，其中康復(fù)訓(xùn)練的效果已得到臨床的認(rèn)可，而目前更多的研究熱點集中在康復(fù)訓(xùn)練的時機[12]。

以往臨床上認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后開始[13]，但近些年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)[14]，對神經(jīng)元這種不可再生的細(xì)胞，早期康復(fù)訓(xùn)練具有更好的優(yōu)勢。考慮在腦血管病變發(fā)生的短期內(nèi)，通過康復(fù)訓(xùn)練能夠激活患者語言系統(tǒng)的局部網(wǎng)絡(luò)，刺激受損區(qū)域代償性重組，發(fā)揮腦組織的可塑性，形成新的反射弧，有助于神經(jīng)系統(tǒng)與語言功能器官間的協(xié)調(diào)性，以促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。此外還有研究表明[15]，語言功能障礙的康復(fù)也是一種動態(tài)過程，除了消除腦組織的壓迫減輕損傷、糾正腦組織血管和代謝能力、重建神經(jīng)遞質(zhì)秩序等因素外，康復(fù)效果與病理損傷的程度也有明確的相關(guān)性，因此更建議在早期激發(fā)患者健側(cè)腦組織的代償能力[16]。

電刺激作為一種物理治療手段在腦血管疾病后的康復(fù)治療中得到廣泛應(yīng)用，可以通過對肌肉、神經(jīng)細(xì)胞的電刺激，使細(xì)胞爆發(fā)動作電位，將外部的刺激信號傳遞到相應(yīng)組織，實現(xiàn)神經(jīng)感覺功能和肌肉運動功能效應(yīng)[17]。低頻的電刺激能夠直接或反射性激活、影響腦組織，改善腦電活動并調(diào)整刺激區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞的興奮抑制過程[18]，同時低頻電刺激也能夠促進(jìn)腦水腫的吸收，改善腦組織血供和營養(yǎng)狀態(tài)，加速腦功能恢復(fù)，進(jìn)而影響病灶區(qū)域組織的代償功能，激活大腦言語功能[19]。

本次研究通過低頻脈沖電刺激聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死后合并語言功能障礙的患者進(jìn)行了治療，結(jié)果提示，研究組治療后的系列言語、復(fù)述、短句理解、聽名指圖、聽名指物、執(zhí)行命令及AQ指數(shù)評分均顯著高于對照組患者，考慮低頻電刺激在改善腦電功能外，能夠刺激喉部神經(jīng)與相應(yīng)肌群，緩解喉部神經(jīng)麻痹，增強肌群的收縮，改善咽喉部發(fā)音器官的協(xié)調(diào)性、靈活性[20]，較單純的康復(fù)訓(xùn)練更有利于恢復(fù)受損腦組織和語言器官功能，此外兩組患者治療后，研究組患者的自發(fā)言語情況治療后的自發(fā)言語程度顯著優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.156,P＜0.05），結(jié)果提示通過低頻脈沖電刺激治療后患者的語言的豐富性和流利型也有顯著提高，更好地改善患者的語言功能。

綜上所述，低頻脈沖電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)腦梗死合并語言功能障礙患者的語言功能恢復(fù)，對患者自發(fā)言語的豐富性和流暢性也有更好的提升，改善了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，值得臨床推廣。