徐正元 王加斌

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院 消化科，江蘇沭陽 223600

我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，據(jù)報(bào)道，因食管癌死亡患者在惡性腫瘤中占16.05%，居惡性腫瘤死亡率次席[1]。食管癌患者平均5年生存率僅為20.9%，而早期食管癌患者5年生存率可達(dá)90%，因此，食管癌的早期診斷及干預(yù)對于改善患者生存質(zhì)量有著重要意義[2]。然而，對于早期食管癌而言，定性診斷只是第一步，準(zhǔn)確判斷及浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方為指導(dǎo)臨床治療方案選擇的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。

目前，應(yīng)用于臨床的內(nèi)鏡診斷技術(shù)包括白光內(nèi)鏡、碘染色等多種方法，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像已應(yīng)用于早期食管癌進(jìn)行診斷[4]，超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound,EUS)應(yīng)用于食管癌分期的報(bào)道也不斷增多[5]。此次研究就窄帶成像放大內(nèi)鏡（Narrow Band Imaging magnifying endoscopy,NBI-ME）和超聲內(nèi)鏡判斷早期食管癌浸潤深度的準(zhǔn)確度進(jìn)行了對比，望為早期食管癌浸潤深度判斷方法的選擇提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

觀察對象為我院2014年1月至2018年1月收治的109例早期食管癌患者，患者均經(jīng)活檢病理證實(shí)為早期食管癌，擬于我院接受內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)或外科手術(shù)切除，對此次研究知情同意且自愿參與；排除合并心、肝、肺、腎等臟器嚴(yán)重病變者，以及入組前已接受食管癌相關(guān)放療、化療治療者。109例患者中，男58例，女51例，年齡43～81歲，平均（61.39±11.07）歲。此次研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)LC-20131205C。

1.2 檢查方法

1.2.1 NBI-ME檢查 使用CV-260SL型主機(jī)和GIF-Q240Z型放大內(nèi)鏡（日本Olympus公司）行窄帶成像放大內(nèi)鏡檢查，仔細(xì)觀察病變上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢（intrapillary capillary loop,IPCL），并參照Inoue IPCL分型判斷食管癌浸潤深度[6]。

Ⅰ型：IPCL呈細(xì)圓形卷曲狀，形態(tài)規(guī)則，分布均勻，為正常黏膜形態(tài)；

Ⅱ型：IPCL輕度擴(kuò)張延長，排列尚規(guī)整，見于食管炎；

Ⅲ型：IPCL輕微變化，個(gè)別IPCL管徑粗細(xì)不均，排列不規(guī)則，見于低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；

Ⅳ型：IPCL出現(xiàn)輕度擴(kuò)張、扭曲、管徑粗細(xì)不均、形態(tài)不規(guī)則中的2～3種變化，見于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或原位癌；

Ⅴ1型：IPCL同時(shí)出現(xiàn)擴(kuò)張、扭曲、管徑粗細(xì)不均和形態(tài)不規(guī)則，見于食管鱗癌；

Ⅴ2型：在Ⅴ1型的基礎(chǔ)上出現(xiàn)IPCL延長；

Ⅴ3型：IPCL高度破壞；

ⅤN型：可見新生腫瘤血管。各型對應(yīng)的浸潤深度為：

Ⅴ1型：局限于上皮層（M1）；

Ⅴ2型：浸潤至固有層（M2）；

Ⅴ3型：浸潤至黏膜肌層和黏膜下層上1/3，距黏膜肌層下緣＜200 μm（M3、SM1）；

ⅤN型：浸潤至黏膜下層1/3以下（SM2、SM3及進(jìn)展期浸潤癌）。

1.2.2 EUS檢查 使用GF-UCT240型線陣超聲內(nèi)鏡，超聲探頭頻率5～12 MHz，配合ProSound SSD-α5超聲診斷儀（日本Aolka公司），行EUS檢查，參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷食管癌浸潤深度[7]。

M1：回聲僅在上皮內(nèi)，黏膜下層清晰、連續(xù)、完整且形態(tài)規(guī)整；

M2：回聲在固有層；

M3：回聲在黏膜肌層；

SM：黏膜下層受累，黏膜肌層和黏膜下層層次紊亂、分界消失，黏膜下層增厚、中斷，可見較小的低回聲影。

1.3 分析方法

以內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)或外科手術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算NBI-ME和EUS判斷早期食管癌浸潤深度的準(zhǔn)確率，并運(yùn)用Kappa檢驗(yàn)，分析NBI-ME和EUS判斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果的一致性，總結(jié)兩種技術(shù)判斷早期食管癌浸潤深度的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，判斷準(zhǔn)確率以（n/%）表示，并采用配對χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值0～0.20為一致性極低，0.21～0.40為一致性一般，0.41～0.60為一致性中等，0.61～0.80為一致性高，0.81～1為接近一致。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

病理檢查結(jié)果示，109例早期食管癌患者中，M1～M2 58例，M3～SM1 33例，SM2及其以上18例，分別占53.21%、30.28%、16.51%。

2.2 NBI-ME和EUS判斷早期食管癌浸潤深度的一致性

Kappa檢驗(yàn)結(jié)果得出，NBI-ME判斷早期食管癌浸潤深度與病理檢查結(jié)果的一致性高，Kappa值為0.762；EUS判斷早期食管癌浸潤深度與病理檢查結(jié)果的一致性一般，Kappa值為0.292。詳見表1。

表1 NBI-ME和EUS判斷早期食管癌浸潤深度與病理檢查結(jié)果的一致性（n）

2.3 NBI-ME和EUS判斷早期食管癌浸潤深度的準(zhǔn)確度

NBI-ME判斷早期食管癌浸潤深度的準(zhǔn)確度為85.32%，高于EUS的51.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 NBI-ME和EUS判斷早期食管癌浸潤深度的準(zhǔn)確度（n/%）

3 討論

早期食管癌的定義為局限于黏膜和黏膜下層、不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤。當(dāng)前內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)已成為早期食管癌和高級(jí)上皮內(nèi)瘤變治療的重要方法，而對于早期食管癌手術(shù)方案，決定內(nèi)鏡治療或外科開胸手術(shù)的重要依據(jù)為病灶浸潤深度。既往研究顯示，食管黏膜癌的轉(zhuǎn)移率為5.0%～8.5%，而黏膜下癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率則升至16.6%～38.0%[8-9]。因此，準(zhǔn)確判斷食管癌病變深度，是指導(dǎo)合理治療方案選擇的關(guān)鍵所在，也是保證患者預(yù)后生存期及生活質(zhì)量的重要前提。

EUS將內(nèi)鏡與超聲相結(jié)合用于消化道檢查，能夠獲得食管及胃腸層次結(jié)構(gòu)及其周圍器官圖像，是臨床診斷早期食管癌的常用手段，據(jù)報(bào)道，EUS診斷早期食管鱗癌的準(zhǔn)確率高達(dá)85.2%[10]，然而，本研究結(jié)果提示，EUS判斷早期食管癌浸潤深度的準(zhǔn)確度僅為51.38%，且與病理檢查結(jié)果的一致性僅為0.292，說明EUS僅可用于早期食管癌的診斷，難以為臨床治療方案決策提供可靠參考，其弊端主要在于：在頻率5～12 MHz的超聲圖像上，食管壁分為5層結(jié)構(gòu)，黏膜肌層辨認(rèn)難度較高，而固有肌層與腫瘤病灶同為低回聲表現(xiàn)，可能造成主觀過度診斷[11-12]。本研究33例患者病理結(jié)果判斷是食管癌浸潤深度為M3-SM1，而EUS則將其中17例歸為浸潤深度達(dá)SM2及其以上，存在過度診斷問題。此外，腫瘤病灶在浸潤性生長時(shí)，其周圍往往伴有組織壞死及炎性反應(yīng)，區(qū)域淋巴結(jié)也可能發(fā)生反應(yīng)性增大，與固有肌層相同，炎性病灶在EUS圖像上亦表現(xiàn)為低回聲，也是造成過度診斷的重要原因之一[13]。雖然高頻超聲探頭可將食管壁細(xì)分為9層，但仍難以觀察到微小腫瘤浸潤灶，且亦難以區(qū)分壞死組織、炎性反應(yīng)區(qū)域與浸潤腫瘤組織，加之超聲小探頭對直徑超過3 cm腫瘤組織的診斷準(zhǔn)確性較低[14-15]，均限制了EUS在判斷早期食管癌浸潤深度中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

NBI-ME主要通過觀察食管上皮乳頭內(nèi)IPCL的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，為早期食管癌浸潤深度的判斷提供參考。該技術(shù)利用特殊光源濾器過濾發(fā)射不同波長的窄帶光譜，可使淺表性癌灶鏡下表現(xiàn)為棕色區(qū)域，為IPCL細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察創(chuàng)造良好條件[16]。既往研究根據(jù)IPCL鏡下擴(kuò)張度、彎曲度、形態(tài)及直徑變化，將其分為Ⅰ～Ⅴ型[17]，本研究在公認(rèn)Inoue分型標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，將IPCL分型與早期食管癌浸潤深度一一對應(yīng)，結(jié)果顯示，NBI-ME判斷早期食管癌浸潤深度的準(zhǔn)確度高達(dá)85.32%，且與病理檢查結(jié)果的一致性Kappa值亦為0.762，顯現(xiàn)出NBI-ME在指導(dǎo)浸潤深度評估方面的重要作用。

NBI-ME優(yōu)勢主要在于：早期食管癌在不同浸潤深度狀態(tài)下，IPCL呈漸進(jìn)性變化，而NBI-ME不僅能夠清晰顯示黏膜表層結(jié)構(gòu)和微血管，亦可實(shí)現(xiàn)IPCL形態(tài)的精細(xì)觀察，借此早期發(fā)現(xiàn)病灶進(jìn)行病變浸潤深度判斷[18-19]。與此同時(shí)，NBI-ME檢查過程中并無染色劑與食管黏膜的接觸，能夠有效避免燒灼感、碘過敏等不良反應(yīng)發(fā)生，且檢查操作相對簡單、可重復(fù)操作并可進(jìn)行全方位觀察[20]，亦能夠指導(dǎo)靶向活檢，避免反復(fù)夾取病灶所致疤痕粘連甚至內(nèi)鏡下手術(shù)難度上升。

綜上所述，NBI-ME和EUS均可為早期食管癌浸潤深度的判斷提供一定參考，得益于NBI-ME在觀察IPCL細(xì)微結(jié)構(gòu)方面的顯著優(yōu)勢，該技術(shù)判斷早期食管癌浸潤深度的準(zhǔn)確率及與病理結(jié)果的一致性均高于EUS，臨床推廣應(yīng)用價(jià)值更高。