張曉陽 焦書文 邱連榮 耿玲玲 焦清云

1.河北邢臺清河縣人民醫(yī)院內二科 ；

2.河北邢臺清河縣人民醫(yī)院婦產科；

3.河北邢臺清河縣人民醫(yī)院超聲科，河北邢臺 054800

妊娠糖尿?。?gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常。Scgbeuder等[1]報道澳大利亞和北美地區(qū)GDM發(fā)病率在1.7%～11.6%。據楊慧霞等[2]報道，國內妊娠期糖尿病發(fā)病率在1%～14%，且有增高趨勢。妊娠期間高血糖可導致母親先兆子癇、早產、羊水過多、產后出血、感染等不良結局[3]；胎兒及新生兒可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、黃疸、低鈣血癥、低血糖、血細胞增多等嚴重后果。妊娠期間出現(xiàn)過血糖調節(jié)異常的患者其遠期發(fā)生糖尿病的風險明顯增加、再次妊娠時糖尿病風險明顯增加、代謝綜合征及心血管疾病風險增加、子代發(fā)生肥胖等代謝相關疾病風險明顯增加。

GDM對母嬰均有不利影響，需要盡早發(fā)現(xiàn)。超聲測量內臟脂肪和CT、MRI相比具有簡單可靠、價格成本低的特點，孕期檢查時以超聲測量內臟脂肪，可避免X線和強磁場對胎兒的不利影響，同時不增加成本、簡便易行。內臟脂肪、皮下脂肪厚度與脂代謝、糖代謝具有一定相關性，如孕期內臟脂肪厚度和妊娠期血糖具有相關性，可以通過孕期超聲進行GDM早期篩查以便早期發(fā)現(xiàn)GDM高?；颊?，對其進行進一步診斷及治療，以減少并發(fā)癥、提高母嬰生存質量。因此，本研究觀察超聲測量的內臟脂肪厚度與孕婦血糖的相關性，為超聲篩查GDM積累數(shù)據支持。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

根據2017版中國2型糖尿病防治指南標準[4]：在妊娠24～28周時行75g葡萄糖 OGTT試驗，依據血糖結果5.1 mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L，OGTT 1 h血 糖 ≥ 10.0 mmol/L，8.5 mmol/L≤OGTT 2 h血糖＜11.1 mmol/L，上述血糖值之一達到標準即診斷GDM?？崭寡恰?.0 mmol/L或OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L診斷為顯性糖尿病。

1.2 研究對象

該研究采取巢氏病例對照研究，并取得醫(yī)院倫理委員會的批準。選取2016年6月至2018年1月在我院產科門診建立健康檔案的孕婦453例，排除合并孕前糖尿病、高血壓病、慢性肝腎疾病及甲狀腺等內分泌疾病者。于孕24～28周行75g葡萄糖OGTT試驗，依據GDM診斷標準，篩查出51例GDM（GDM組），年齡（28.7±2.6）歲，每篩查出一名GDM患者選取同時期、年齡相仿的孕婦1名納入正常對照組（NC組，n=51）。所有入組者均簽署知情同意書。

1.3 研究方法

1.3.1 一般臨床資料 由同一名醫(yī)生負責孕婦身高、體重、腹圍測量工作，測量患者身高（以米計量，精確到0.01m）、體重（以公斤計量，精確到0.1kg）、腹圍（取肚臍水平以厘米計量，精確到0.5cm），測量身高體重時患者脫鞋帽。體重指數(shù)BMI=體重(kg)÷ 身高 (m)2。

1.3.2 化驗指標 采血前禁食空腹8～14小時，采取空腹血標本，檢測空腹血糖（FBG）、空腹胰島素（FINS）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度膽固醇（LDL-C）、高密度膽固醇（HDL-C）。采取空腹血液標本后口服75g葡萄糖水行75g葡萄糖OGTT試驗，服糖水后1小時及2小時分別采取血液標本，檢測OGTT1小時血糖、OGTT2小時血糖。日立7600生化分析儀，過氧化物酶和清除法測定膽固醇、甘油三酯、低密度膽固醇、高密度膽固醇，葡萄糖氧化酶法檢測血葡萄糖，用羅氏cobas e601化學發(fā)光分析儀電化學發(fā)光法測定血胰島素。計算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）表示胰島素抵抗狀態(tài)，HOMA-IR=空腹血糖（mmol/L）×空腹血胰島素(mu/L)÷ 22.5。

1.3.3 超聲檢查 入組孕婦由超聲科同一位有經驗的超聲醫(yī)師采用飛利浦IU Elite超聲儀進行檢查，皮下淺層脂肪組織(subcutaneous superf i cial adipose tissue, SSAT)、皮下深層脂肪組織(subcutaneous deep adipose tissue, SDAT)用像陣探頭，頻率1-5MHz；內臟脂肪組織(visceral adipose tissue，VAT)用凸陣探頭，頻率1-5MHz?？崭箿y量內臟脂肪厚度，超聲測量部位選在臍與腹白線的交點周圍區(qū)域，其結構分為三部分，皮膚層到腹直肌外側緣之間為SSAT，SSAT下緣到腹白線之間為SDAT，腹白線到腹主動脈前緣之間為VAT（見圖1）。連續(xù)測量3次SSAT、SDAT和VAT脂肪厚度，計算3次測量值的平均值。

圖1 超聲測量腹部脂肪厚度示意圖

1.4 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS19. 0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料均以±s表示，組間顯著性比較采用均數(shù)資料 t 檢驗或方差分析。VAT與血糖的相關性采用Pearson分析。以 P ＜0. 05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床資料比較

GDM組和NC組患者的年齡、BMI、腹圍、TG、TC、HDL、LDL指標比較，差異無統(tǒng)計學意義P＞0.05（見表 1）。2組患者VAT、FBG、FINS、HOMA-IR差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，2組患者SSAT、SDAT組間差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05（見表2）。

表1 一般情況比較（±s）

表1 一般情況比較（±s）

LDL-C(mmol/L)NGDM 51 29.3±2.5 21.5±2.7 84.3±2.2 5.24±1.32 1.59±1.02 1.35±0.13 3.85±1.33 GDM 51 28.7±2.6 21.7±2.9 85.1±2.8 5.19±1.77 1.67±0.87 1.43±0.32 4.36±1.94 t值 1.176 0.357 1.604 0.160 0.422 1.638 1.533 P值 0.242 0.722 0.111 0.873 0.674 0.105 0.128組別 n 年齡(歲) BMI 腹圍(cm)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)

表2 內臟脂肪等指標比較（±s）

表2 內臟脂肪等指標比較（±s）

組別 n SSAT(cm)SDAT(cm)(cm) FBG（mmol/L） FINS(mu/L) HOMA-IR VAT NGDM 51 1.44±0.53 0.17±0.08 3.24±1.02 4.62±0.32 43.69±15.46 8.22±0.28 GDM 51 1.57±0.39 0.19±0.12 4.19±1.77 6.28±0.68 51.38±17.51 13.13±0.11 t值 1,411 0.990 3.321 8.821 2.328 3.563 P值 0.161 0.324 0.001 0.000 0.022 0.011

2.2 VAT和糖代謝指標相關性分析

GDM組的VAT與FBG、FINS、HOMA-IR正相關，相關系數(shù)分別為0.877、0.746、0.808（表3）。NC組VAT和空腹血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)無相關關系。

表3 GDM組VAT和糖調節(jié)指標相關性分析

3 討論

GDM發(fā)病機制比較復雜，胰島素抵抗和胰腺B細胞功能缺陷被認為是主要致病原因[5]。胰腺B細胞功能缺陷導致分泌胰島素能力下降，胰島素水平降低導致血糖調節(jié)障礙，胰島素抵抗和多種因素有關，在妊娠期間隨孕周增加，分泌的孕激素、雌激素、泌乳素等激素逐漸增加，這些激素具有拮抗胰島素的生理作用。胰島素抵抗和脂肪組織關系最為直接，脂肪組織不僅能儲能還是人體最大的內分泌組織[6]，可分泌多種脂肪因子，如脂聯(lián)素、瘦素、內脂素等，多個臨床研究[7-10]發(fā)現(xiàn)脂肪因子在GDM的發(fā)病過程中也起到一定作用，提示脂肪代謝也參與了GDM的發(fā)病。但該研究結果常用的脂代謝指標TC、TG、HDL-C、LDL-C在GDM組和NC組之間并沒有顯著差異，TC、TG、HDL-C、LDL-C和空腹血糖、空腹胰島素也沒有明顯相關性，提示上述指標不能作為孕期脂代謝紊亂的有效監(jiān)測指標。

妊娠期容易合并肥胖，其原因在于在孕期雌孕激素水平的變化會影響脂肪在孕婦體內的重新分布，另外懷孕后為了保障孩子的營養(yǎng)供給及生長需要，孕婦開始攝入比平時多的食物，在給身體帶來營養(yǎng)的同時熱量出大大超標，孕婦運動量減少能量消耗降低等諸多原因容易造成孕期肥胖。而一旦肥胖相關代謝指標就會受到影響，肥胖患者內臟脂肪釋放的白介素6 （IL-6）為皮下脂肪細胞的2至3倍，近年已證實[11]IL-6是一種重要的導致胰島素抵抗炎癥因子。內臟脂肪中β腎上腺能受體（β1、β2和β3）表達水平及親和力高于皮下脂肪，因此內臟脂肪更易于分解，是循環(huán)中游離脂肪酸（FFA）的主要來源，現(xiàn)已證實FFA在胰島素抵抗和胰島β細胞功能減退中居重要地位[12]。近年研究還發(fā)現(xiàn)，內臟性肥胖者的血糖水平都顯著高于皮下型肥胖者，提示腹內脂肪對脂質及糖代謝的影響更大，作為危險因素體脂分布比肥胖程度更具重要性[13]。

VAT導致胰島素抵抗的可能機制是游離脂肪酸釋放到肛門靜脈循環(huán)[14-16]，影響血糖調節(jié)。肥胖和糖尿病有直接聯(lián)系，但是傳統(tǒng)的腹圍、BMI等常用評判肥胖的指標在妊娠期間受胎兒羊水正常生長導致孕婦腹圍體重增長，不適用于判斷孕婦肥胖程度。在該研究中，2組孕婦的血糖水平、胰島素抵抗指數(shù)和BMI沒有相關性，提示孕婦BMI無法作為血糖調節(jié)異常的指標。臨床對于脂肪測定可分為皮下脂肪測量和內臟脂肪測量，皮下脂肪包括SSAT和SDAT，內臟脂肪一般指腸系膜周圍脂肪層一般以VAT為代表。國內徐永遠等[17]研究發(fā)現(xiàn)經超聲可以較精確地測量內臟脂肪厚度、腹壁脂肪厚度，經年齡、性別、腰圍和BMI調整后的偏相關分析顯示，內臟脂肪厚度和收縮壓、甘油三酯、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)呈正相關，和胰島素敏感指數(shù)負相關，而腹壁脂肪厚度與各代謝指標、胰島素抵抗指數(shù)無明顯的相關性。

該研究發(fā)現(xiàn)，孕期GDM組和NC組超聲測量VAT脂肪厚度存在明顯差異，GDM組VAT脂肪厚度大，通過相關性分析發(fā)現(xiàn)VAT脂肪厚度和空腹血糖、空腹胰島素及胰島素抵抗指數(shù)有顯著相關性。傳統(tǒng)脂肪測量選擇CT或磁共振，CT作為測量內臟脂肪的標準檢查，可準確的反應其內臟脂肪含量，但是其X線輻射對人體有影響，在妊娠期禁用。磁共振具有顯像清晰測量準確的特點，但其操作復雜、費用昂貴不利于臨床廣泛應用。近年，有研究[18]證實用超聲測量和CT、MRI測量具有同樣價值，可準確反應脂肪含量。研究發(fā)現(xiàn)在正常人群內臟脂肪和胰島素抵抗具有明顯相關性，孕期患者內臟脂肪和胰島素抵抗、血糖調節(jié)是否有關，相關研究極少，該研究由同一名有經驗的超聲科醫(yī)師采用對孕婦和胎兒無損害的超聲測量孕期婦女脂肪厚度，發(fā)現(xiàn)SSAT、SDAT、VAT這三個常用指標中，VAT在GDM組和NC組有顯著差異，GDM組VAT明顯增厚，相關性分析發(fā)現(xiàn)在GDM組VAT和FBG、FINS、HOMA-IR正相關，而SSAT、SDAT和FBG、FINS、HOMA-IR沒有相關性，在NC組VAT和FBG、FINS、HOMA-IR沒有相關性，提示孕婦VAT厚度和GDM的發(fā)生有相關性，可以反映妊娠期血糖代謝情況，對篩查GDM高?；颊哂幸欢ǖ呐R床應用價值。

綜上所述，目前GDM的診斷和普通糖尿病患者一樣仍依靠糖耐量試驗進行篩查，對于糖尿病高?；颊咴性缙谟捎谝葝u素抵抗激素水平不高和脂肪增加不多等原因，血糖水平可維持在正常水平，早期不能通過糖耐量試驗發(fā)現(xiàn)糖調節(jié)異常，只有密切觀察到孕中期進行75g葡萄糖耐量試驗確診，可能此時高血糖或血糖波動對胎兒和母體已經產生不良影響，所以對于GDM高危人群，通過不同方法盡早發(fā)現(xiàn)血糖異常已成為研究熱點。研究結果顯示VAT和GDM患者血糖具有明顯相關性，以超聲測量內臟脂肪厚度具有方便性及實用性，對GDM的篩查有價值。筆者后續(xù)將繼續(xù)進行孕早期VAT與GDM關系的研究，探討VAT在孕早期的預測價值，從而早期發(fā)現(xiàn)GDM患者，加強臨床對高危人群的篩查，通過積極有效的干預，降低GDM的患病率，提高母嬰生存質量。