任會(huì)杰，廖益永，黃典，練勝?gòu)?qiáng)，黃建華，紀(jì)浩聰，岳巍巍，黃棟強(qiáng)，高曉楓

惠州市第一人民醫(yī)院 1麻醉科，2泌尿外科 （廣東惠州 516000）

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是當(dāng)前臨床治療尿路結(jié)石患者常用的手術(shù)方法，隨著近年來(lái)輸尿管鏡技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)不斷改進(jìn)、發(fā)展，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療效果和安全性得到明顯提高。為進(jìn)一步提高輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)效果，保證患者順利完成手術(shù)，需要選擇一種安全、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好的麻醉方法，以減輕手術(shù)和麻醉對(duì)患者機(jī)體的損傷，避免血流動(dòng)力學(xué)極大變動(dòng)。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注對(duì)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年11月進(jìn)行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的90例患者，根據(jù)不同麻醉方式分為A組、B組、C組，每組30例。A組男17例，女13例；年齡19～75歲，平均（45．07±7．18）歲。B組男19例，女11例；年齡21～73歲，平均（46．15±7．30）歲。C組男20例，女10例；年齡25～76歲，平均（46．23±7．24）歲。3組性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

3組均于術(shù)前8 h禁止飲食。進(jìn)入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀器，并開(kāi)通上肢靜脈通道，按照8 ml／kg速度靜脈滴注乳酸鈉林格注射液，以4 ml／（kg·h）速度維持補(bǔ)液等常規(guī)治療。3組術(shù)中心率（HR）＜50次／min為心動(dòng)過(guò)緩，可靜脈注射阿托品；若血壓低于術(shù)前水平30%或收縮壓＜80 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），考慮為低血壓，可靜脈注射麻黃堿；若血氧飽和度（SpO2）＜94%，可以指導(dǎo)患者主動(dòng)呼吸。

A組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采取L2-3間隙硬膜外麻醉。在L2-3間隙進(jìn)行硬膜外腔穿刺、置管，優(yōu)先注入3 ml 2%利多卡因注射液（山東華信制藥集團(tuán)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H37023907；2 ml：4 mg），5 min后若患者無(wú)局部麻醉藥中毒、全脊髓麻醉等情況，則按照100 mg／10 ml注入0．5%鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463；10 ml：75 mg），總劑量控制在6～12 ml，待阻滯平面調(diào)節(jié)到T8后進(jìn)鏡，1周為1個(gè)療程。

B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采取瑞芬太尼血漿靶控?；颊弑３纸厥?，連接靶控注射泵，將瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197；0．5 mg／支）血漿靶控調(diào)節(jié)至1．0～2．0 ng／ml，持續(xù)給藥2 min，待警覺(jué)／鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA／S）評(píng)分維持3 min后進(jìn)鏡；術(shù)中根據(jù)患者刺激程度及反應(yīng)，合理調(diào)整藥物靶濃度，將OAA／S嚴(yán)格維持在3～4分，視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分維持在0～1分；引導(dǎo)患者自主呼吸，碎石后停止給藥，1周為1個(gè)療程。

C組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采取鹽酸右美托咪定注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097；200μg）聯(lián)合注射用瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197；0．5 mg／支）治療。血漿靶控控至1．0～2．0 ng／ml給藥后2 min開(kāi)通外周血管，連接監(jiān)護(hù)儀器后，嚴(yán)格按0．5μg／kg泵注鹽酸右美托咪定注射液10 min，并調(diào)整患者至截石位，再連接注射泵，將瑞芬太尼血漿靶控調(diào)整至1．0～2．0 ng／ml，連續(xù)給藥2 min，待OAA／S評(píng)分維持3 min后進(jìn)鏡；術(shù)中根據(jù)患者刺激程度及反應(yīng)，合理調(diào)整藥物靶濃度，將OAA／S嚴(yán)格維持在3～4分，VAS維持在0～1分，引導(dǎo)患者自主呼吸，碎石后停止給藥，1周為1個(gè)療程。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）記錄3組術(shù)前（T0）、進(jìn)鏡時(shí)（T1）、輸尿管鏡探查時(shí)（T2）、手術(shù)完成時(shí)（T3）的SpO2、呼吸頻率（RR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR。（2）采用VAS評(píng)價(jià)3組T2、T3、術(shù)后1 h（T4）時(shí)的鎮(zhèn)痛效果［1］，量表分值0～10分，評(píng)分越高表示患者疼痛感越強(qiáng)。（3）應(yīng)用鎮(zhèn)靜評(píng)分量表（Ramsay）評(píng)估3組T2、T3、T4時(shí)的鎮(zhèn)靜效果［2］，分值0～6分，評(píng)分越高表示患者越鎮(zhèn)靜。（4）記錄3組開(kāi)臺(tái)時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、躁動(dòng)、低血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T1、T2、T3時(shí)，C組SpO2、RR、MAP、HR均明顯優(yōu)于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 3組不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s）

表1 3組不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s）

注：與C組比較，a P＜0．05

組別 例數(shù) SpO2（%） RR（次／min） MAP（mmHg） HR（次／min）A組30 T0 98．02±0．89 21．94±3．19 89．17±10．46 80．36±10．25 T1 94．97±0．81a 20．68±4．01a 121．26±13．59a 101．29±11．75a T2 94．10±1．26a 20．87±4．16a 112．38±12．47a 92．37±11．68a T3 94．58±0．91a 20．25±3．92a 108．59±10．76a 83．42±10．76a B組 30 T0 98．49±0．69 21．85±3．39 87．48±10．02 79．73±7．69 T1 96．62±0．73a 20．94±4．87a 97．37±10．57a 95．28±11．36a T2 96．95±0．48a 20．27±4．46a 95．69±8．78a 87．76±9．47a T3 96．01±0．51a 20．18±4．05a 94．76±9．67a 82．65±9．03a C組 30 T0 98．57±0．76 21．78±3．89 86．96±8．36 77．81±8．29 T1 98．49±0．79 21．68±4．79 87．17±9．57 84．34±6．26 T2 98．58±0．69 21．53±4．58 87．62±9．68 82．28±6．39 T3 98．42±0．52 21．57±4．29 88．39±9．76 78．13±6．9 5

2.2 3組不同時(shí)間段鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分比較

T4時(shí)，A組和C組VAS評(píng)分均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；3組各時(shí)間段Ramsay評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表2。

表2 3組不同時(shí)間段鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分比較（分，±s）

表2 3組不同時(shí)間段鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分比較（分，±s）

注：與B組比較，a P＜0．05

組別 例數(shù) VAS評(píng)分 Ramsay評(píng)分A組30 T2 2．49±0．49 1．72±0．29 T3 2．63±0．61 1．81±0．51 T4 3．02±0．52a 1．62±0．23 B組 30 T2 2．38±0．59 1．63±0．49 T3 2．68±0．48 1．74±0．37 T4 5．39±0．83 1．61±0．56 C組 30 T2 2．31±0．39 1．98±0．59 T3 2．37±0．41 2．03±0．67 T4 3．05±0．42a 2．11±0．59

2.3 3組開(kāi)臺(tái)時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

B組開(kāi)臺(tái)時(shí)間為（15．01±5．02）min，C組開(kāi)臺(tái)時(shí)間為（14．99±4．96）min，均明顯短于A組的（29．97±9．98）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；C組麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表3。

表3 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是目前臨床治療尿路結(jié)石患者常用的碎石手術(shù)，為保證患者順利完成手術(shù)，減輕手術(shù)和麻醉對(duì)機(jī)體的損傷，需要選擇一種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好、安全性高的麻醉方法。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有高選擇性、抗焦慮性、抗交感、利尿、鎮(zhèn)痛的作用，能保護(hù)心、腦、腎等重要組織器官，且能促使患者自然睡眠，人體仍然存在喚醒功能。瑞芬太尼是新型阿片μ受體激動(dòng)劑，具有消除快、起效快、半衰期短的特點(diǎn)，多次用藥后均不會(huì)產(chǎn)生蓄積作用。將兩種藥物通過(guò)血漿靶控方式給藥，能有效提高麻醉清醒、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，有助于穩(wěn)定藥物靶濃度和血藥濃度，及時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度，具有較高的可控性，同時(shí)能及時(shí)預(yù)防呼吸循環(huán)抑制，有效提高手術(shù)安全性［3］。本研究顯示，T1、T2、T3時(shí)，C組SpO2、RR、MAP、HR均明顯優(yōu)于A組和B組（P＜0．05）；T4時(shí)，A組和C組VAS評(píng)分均明顯低于B組（P＜0．05）；B組和C組開(kāi)臺(tái)時(shí)間均明顯短于A組（P＜0．05）；C組麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于A組和B組（P＜0．05）。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼血漿靶控對(duì)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)患者的應(yīng)用效果較好，不僅能提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和清醒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，還可縮短手術(shù)開(kāi)臺(tái)時(shí)間，且麻醉不良反應(yīng)較少，安全性高。