張洪禹，潘利，姜成文

天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院 （天津 300452）

直腸癌屬于臨床多發(fā)消化系統(tǒng)惡性腫瘤，主要病變部位為齒狀線至直腸、乙狀結(jié)腸交界處，該病發(fā)病率、病死率均較高。直腸癌發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，誘因較多，包括遺傳、不良生活習(xí)慣、不良飲食習(xí)慣等，給患者身心健康和生命質(zhì)量造成不利影響。當(dāng)前，臨床多采用手術(shù)切除的方法治療直腸癌患者。但多數(shù)患者病情復(fù)雜，尤其是近年來(lái)患者保肛意愿越來(lái)越強(qiáng)烈，要求維持盆腔臟器功能，給手術(shù)治療帶來(lái)較大難度。本研究旨在探討雙器械吻合聯(lián)合全直腸系膜切除Dixon保肛術(shù)治療直腸癌患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2018年8月我院收治的72例直腸癌患者，采用摸球法分為兩組，各36例。試驗(yàn)組男23例，女13例；年齡48～72歲，平均（60．05±5．24）歲；病理類型，高分化腺癌13例，中分化腺癌9例，低分化腺癌9例，未分化腺癌5例。對(duì)照組男24例，女12例；年齡45～73歲，平均（60．15±5．30）歲；病理類型，高分化腺癌12例，中分化腺癌10例，低分化腺癌8例，未分化腺癌6例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《NCCN直腸癌診治指南》［1-3］中直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）認(rèn)知正常；（3）自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎臟器衰竭；（2）合并其他惡性腫瘤。

1.2 方法

兩組均行全直腸系膜切除Dixon保肛術(shù)。全身麻醉，取膀胱截石位。下腹正中切口進(jìn)腹，探查腹腔、腫瘤等；電刀銳性分離直腸固有膜與骶前筋膜，直至肛提肌平面；切除腫瘤下端3～5 cm處直腸系膜。

對(duì)照組術(shù)中行單器械吻合，采用常州新能源醫(yī)衛(wèi)器材總廠一次性管狀吻合器（WGW 29-32號(hào)）。于腫瘤下2 mm處直腸黏膜表面與直腸縱軸垂直向上行荷包縫合，切斷、移除樣本。觀察癌細(xì)胞無(wú)殘留后，經(jīng)肛門(mén)置入18號(hào)單腔尿管，荷包線包繞中心環(huán)自尿管穿入，直腸剩余端復(fù)位到盆腔，結(jié)合乙狀結(jié)腸近端蘑菇頭，吻合直腸、結(jié)腸。

試驗(yàn)組術(shù)中行雙器械吻合，采用常州新能源醫(yī)衛(wèi)器材總廠一次性閉合器（直徑60 mm）、吻合器。于直腸腫瘤下2 cm處以一次性弧形切割縫合器夾閉，切斷直腸。移除樣本后松開(kāi)閉合器，縫合直腸兩斷端，乙狀結(jié)腸下端切斷處行荷包縫合。肛門(mén)擴(kuò)張，置入吻合器，確保其尖部自直腸盲端中心穿出，套入引鉆釘，聽(tīng)見(jiàn)“咔噠”聲，螺旋鈕右旋收緊，對(duì)合直腸、結(jié)腸。打開(kāi)保險(xiǎn)桿，擊發(fā)器捏緊，聽(tīng)見(jiàn)“咔噠”聲，提示完成切割吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，以及術(shù)中、術(shù)后住院期間并發(fā)癥。（2）術(shù)后隨訪6個(gè)月，評(píng)估肛門(mén)功能恢復(fù)情況。判斷標(biāo)準(zhǔn)：排便控制能力恢復(fù)，每日排便1～2次，為優(yōu)；可區(qū)別排氣、排便，可控制干便，每周稀便失禁＜3次，為良；無(wú)法區(qū)別排氣、排便，可控制干便，稀便較難控制，為可；無(wú)法區(qū)別排氣、排便，干濕便失禁，為差。優(yōu)良率＝（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）／總例數(shù)×100%［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）腸道功能恢復(fù)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 36 108．24±10．55 65．50±15．05 42．25±5．36 12．2 5±2．50對(duì)照組 36 110．30±9．58 105．58±14．70 68．50±7．15 15．54±2．04 t 0．867 11．431 17．625 6．118 P 0．194 0．000 0．000 0．000

2.2 并發(fā)癥

兩組術(shù)中均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后住院期間，試驗(yàn)組發(fā)生1例吻合口狹窄，并發(fā)癥發(fā)生率為2．78%；對(duì)照組發(fā)生1例吻合口狹窄，1例吻合口出血，并發(fā)癥發(fā)生率為5．56%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．348，P＝0．555）。

2.3 肛門(mén)功能

試驗(yàn)組肛門(mén)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組肛門(mén)功能恢復(fù)情況比較

3 討論

直腸癌在臨床上較為常見(jiàn)，發(fā)病隱匿，且進(jìn)展快，病死率高。多數(shù)直腸癌患者早期癥狀不典型，部分患者甚至無(wú)明確癥狀，導(dǎo)致確診時(shí)已處于中晚期，增加治療難度，影響預(yù)后。目前，臨床公認(rèn)的直腸癌患者治療方法仍為手術(shù)。而全直腸系膜切除Dixon保肛術(shù)為常用直腸癌患者治療手段，可保留肛門(mén)括約肌功能，滿足患者保肛要求［5］。該手術(shù)可在直視下銳性切除直腸及其系膜，并注意盆腔自主神經(jīng)走行，確保完全切除直腸系膜，保留神經(jīng)叢，以促使術(shù)后恢復(fù)。但多數(shù)盆腔內(nèi)低位直腸癌患者吻合難度較大，影響術(shù)后肛門(mén)功能恢復(fù)。

近年來(lái)，吻合器在直腸癌患者外科治療中得到廣泛應(yīng)用。吻合器使盆腔內(nèi)吻合變得簡(jiǎn)單、安全，且能控制吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生。但是，單吻合器雖然能解決低位吻合問(wèn)題，但吻合前需經(jīng)手法在遠(yuǎn)端直腸上縫制一荷包，該操作在部分盆骨狹窄遠(yuǎn)端直腸較短或肥胖男性患者中難度較大，特別是在超低位直腸癌患者中，幾乎不能實(shí)現(xiàn)。

近年來(lái)，人們開(kāi)始越來(lái)越多地關(guān)注殘端閉合器、兩斷端吻合器雙器械吻合的應(yīng)用，認(rèn)為其能解決盆腔深部吻合困難的難題，控制手術(shù)創(chuàng)傷，促使患者術(shù)后肛門(mén)功能盡快恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，雙器械吻合可機(jī)械性一次閉合遠(yuǎn)端直腸，使遠(yuǎn)端直腸處理更為簡(jiǎn)單、方便，控制手法縫合可能導(dǎo)致的盆腔污染，且能降低兩斷端腸管大小不一引發(fā)的吻合困難［6-7］。雙器械吻合還能切除更低位，甚至吻合口可處于齒狀線上，以改善中下段直腸癌切除、吻合效果。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組術(shù)中出血量較少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），提示全直腸系膜切除Dixon保肛術(shù)聯(lián)合雙器械吻合具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)?？赡苁且?yàn)?，雙器械吻合操作更為簡(jiǎn)單，更靠近肛門(mén)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)［8］。兩組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥差異不顯著，提示雙器械吻合不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加并發(fā)癥。隨訪6個(gè)月，試驗(yàn)組肛門(mén)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），凸顯出全直腸系膜切除Dixon保肛術(shù)聯(lián)合雙器械吻合治療的有效性，可促使肛門(mén)功能盡快恢復(fù)。

綜上所述，直腸癌患者行雙器械吻合聯(lián)合全直腸系膜切除Dixon保肛術(shù)治療具有出血少、并發(fā)癥少、肛門(mén)功能恢復(fù)快等特點(diǎn)。