馬佩蘭 徐 夢(mèng) 馬家馳 蔡 輝

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，甘肅省蘭州市 730000； 2 甘肅省人民醫(yī)院普外科

1 病例資料

患者，女，59歲，因“頸部腫物二十余年”于2017年8月4日入院。入院查體：右側(cè)頸部可觸及一大小約15cm×13cm 的實(shí)性腫物，質(zhì)中，無(wú)壓痛，不隨吞咽上下移動(dòng)，氣管明顯左移，可聞及血管雜音。甲功五項(xiàng)：TSH:0.000 1mIU/L,T3:6.07nmol/L,FT3:23.27pmol/L。ECT示：甲狀腺右葉區(qū)見巨大放射性不均勻濃聚影，向四周延伸生長(zhǎng)，左側(cè)甲狀腺及右側(cè)頜下腺受壓移位。胸部X線片示：頸部巨大軟組織影，氣管明顯左移(圖1)。頸胸部CT示：甲狀腺右側(cè)葉巨大占位性病灶。甲狀腺吸碘率檢測(cè)示：甲狀腺吸碘率低于正常。初步診斷：(1)右側(cè)甲狀腺巨大腫物；(2)繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)。經(jīng)口服普萘洛爾、丙硫氧嘧啶、復(fù)方碘化鉀溶液治療14d后，腫物較前變硬，復(fù)查甲功基本正常。治療第15日在全身麻醉下行右側(cè)甲狀腺腫物切除術(shù)。在胸骨切跡上二橫指處順皮紋做領(lǐng)式橫切口，長(zhǎng)約12cm，見右側(cè)甲狀腺腫物約15cm×12cm×8.5cm，質(zhì)地中等，邊界尚清，其表面血供豐富，呈蜘蛛網(wǎng)狀，血管壁菲薄，可見血液流動(dòng)，觸之易出血。仔細(xì)分離將腫物及甲狀腺右葉、峽部完整切除，放置引流管。術(shù)中快速病理診斷：濾泡性腫瘤，惡性不除外，再行右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)中失血約800ml,輸血量400ml。術(shù)后第2天甲功正常，術(shù)后第4天拔除引流管，術(shù)后第5天復(fù)查甲功示：TSH:0.005 8mIU/L，T4：36.81nmol/L,FT4：7.20pmol/L，考慮甲減，給予左甲狀腺素鈉片50μg qd 口服，第7天患者甲功提示：TSH:0.021 8mIU/L，T3：0.65nmol/L，T4：32.30nmol/L,左甲狀腺素鈉片加至100μg qd 口服，術(shù)后第10天拆除縫線，術(shù)后第12天，患者甲功五項(xiàng)提示:TSH 0.255 0mIU/L,T3:0.51nmol/L，T4:46.09nmol/L；病理回報(bào)示：(右側(cè)甲狀腺)濾泡性腺癌，血管侵犯；免疫組織化學(xué)染色結(jié)果(圖2)：(1)MC(-)；(2)Galactin(-)；(3)CK19(-)；(4)CT(-)；(5)CEA(-)；(6)CD56(+)；(7)CD31(可疑血管侵犯)；(8)TG(+)；(9)CD34；(10)D2-40(脈管侵犯)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好出院。出院診斷：(1)甲狀腺濾泡性腺癌；(2)繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)；(3)術(shù)后甲狀腺功能減退。出院后繼續(xù)口服左甲狀腺素鈉片,每2周復(fù)查甲功五項(xiàng)，并調(diào)整藥量。出院后第50天復(fù)查甲功五項(xiàng)：TSH<0.01mIU/L，T4:110nmol/L ，F(xiàn)T4:17.86pmol/L?，F(xiàn)已連續(xù)隨訪12個(gè)月，患者甲功五項(xiàng)恢復(fù)正常，囑其每月復(fù)查甲功。

圖1胸部X線片

圖2組織病理(10×10HE)

2 討論

甲狀腺濾泡性腺癌(FTC)起源于甲狀腺濾泡上皮，好發(fā)于女性。通過(guò)大量查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前對(duì)于巨大甲狀腺濾泡性腺癌合并甲亢及術(shù)后甲減的治療國(guó)內(nèi)暫無(wú)相關(guān)報(bào)道。結(jié)合文獻(xiàn)及本病例的診療經(jīng)過(guò)總結(jié)對(duì)于合并甲亢的巨大濾泡性腺癌的治療要點(diǎn)：其治療以手術(shù)為主，個(gè)體化的術(shù)前準(zhǔn)備、輕柔精細(xì)的解剖操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。為避免術(shù)中出血過(guò)多和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前準(zhǔn)備要充分，本例患者術(shù)前給予普萘洛爾10mg tid 口服，丙硫氧嘧啶片50mg bid口服，同時(shí)加用復(fù)方碘化鉀溶液，碘劑從9滴開始，以后逐日每次增加1滴，至16滴/次為止，然后維持此劑量治療14d，待患者甲亢癥狀基本控制(患者情緒穩(wěn)定，睡眠良好，脈率87次/min，基礎(chǔ)代謝率+11%)后進(jìn)行甲狀腺腫物切除術(shù)。對(duì)于腫物巨大，術(shù)前應(yīng)行活檢明確腫物性質(zhì)，合并甲亢建議術(shù)前行MDT確定治療方案。另外，有研究表明手術(shù)范圍擴(kuò)大會(huì)增加發(fā)生甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)，在病理標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺是造成永久性甲狀旁腺功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。同時(shí)，專家建議應(yīng)盡可能減少雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，僅在充分考慮收益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用[2]。本例術(shù)中快速病理診斷：濾泡性腫瘤，高度考慮腺癌，考慮到腫瘤高度惡性可能及瘤體本身巨大，筆者進(jìn)行了右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃。術(shù)后密切注意患者呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，預(yù)防甲亢危象。此外，患者術(shù)后要繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，10滴/次 tid，共服用1周。甲狀腺濾泡性腺癌術(shù)前診斷存在很大挑戰(zhàn)，明確FTC診斷需要有術(shù)后包膜侵犯和(或)血管侵犯的病理依據(jù)。Nikiforov等采用細(xì)針抽吸標(biāo)本病理配合分子標(biāo)志物檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)甲狀腺濾泡性腺癌中基因突變陽(yáng)性率為97%[3]。因此術(shù)前穿刺活檢配合分子標(biāo)志物檢測(cè)，結(jié)合頸部超聲和CT、MRI等影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析，有助于判斷腫瘤良惡性，對(duì)設(shè)計(jì)手術(shù)方案具有重要指導(dǎo)意義。另筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)臨床所見濾泡性腫瘤瘤體一般較小，本例瘤體15cm×13cm×9.5cm，生長(zhǎng)緩慢，臨床較少見，報(bào)道本病例旨在提醒臨床醫(yī)生遇到甲狀腺巨大腫物也應(yīng)考慮惡性可能，應(yīng)全面仔細(xì)檢查，控制并發(fā)癥，術(shù)中操作輕柔仔細(xì)，術(shù)后減少并發(fā)癥使患者盡早康復(fù)。