劉小侃

河南省職工醫(yī)院脊柱外科，河南省鄭州市 450002

胸腰段脊椎骨折為臨床常見骨折類型，發(fā)病率較高，約占脊柱骨折總患病率90%，占全身骨折5%～6%[1]。手術(shù)為目前臨床治療胸腰段脊椎骨折首選方案，傳統(tǒng)長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定術(shù)雖可準(zhǔn)確復(fù)位脊椎位置，降低致殘率，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定雖可降低并發(fā)癥發(fā)生率，但其難以糾正后凸畸形，對(duì)突入椎管內(nèi)骨塊復(fù)位效果不佳，不利于早期功能訓(xùn)練。后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定術(shù)治療胸腰段脊椎骨折療效確切，具有切口小、創(chuàng)傷小、復(fù)位效果理想等優(yōu)勢(shì)，不僅可準(zhǔn)確復(fù)位傷椎，且可保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段，避免傷椎旋轉(zhuǎn)移位，對(duì)脊髓神經(jīng)影響小，并發(fā)癥發(fā)生率低，有助于術(shù)后脊椎功能恢復(fù)[2]。有學(xué)者指出植骨融合輔助手術(shù)治療胸腰段脊椎骨折，可強(qiáng)化手術(shù)效果，達(dá)到完全性骨性愈合的目的[3]。本文經(jīng)后路將傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定同植骨融合用于胸腰段脊椎骨折治療中，探討其對(duì)患者椎體前、后緣高度變化及預(yù)后影響。結(jié)果如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 觀察對(duì)象 抽取2014年3月—2016年12月在我院接受治療的胸腰段脊椎骨折患者87例，依據(jù)手術(shù)術(shù)式不同分組，對(duì)照組43例，男28例，女15例，年齡35～59歲，平均年齡(47.90±6.50)歲，Magerl分型：A型23例，B型15例，C型5例；觀察組44例，男30例，女14例，年齡36～58歲，平均年齡(46.95±5.43)歲，Magerl分型：A型22例，B型16例，C型6例。比較兩組臨床基線資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選及剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)入選標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X線或CT檢查確診為胸腰段脊椎骨折；知曉本研究并簽署知情同意書。(2)剔除標(biāo)準(zhǔn)：胸腰段脊柱骨折脫位嚴(yán)重者；存在凝血功能障礙者；陳舊性胸腰段脊椎骨折者；合并傳染性疾患者；病理性椎體骨折；合并惡性腫瘤者；肝腎心等臟器肝功能衰竭者；合并骨質(zhì)疏松癥或免疫系統(tǒng)疾患者。

1.3 方法 對(duì)照組(跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定)：取俯臥位，全麻，確認(rèn)傷椎位置，于傷椎上下椎體棘突中心行切口，剪開骶棘肌，于傷椎上下位椎體椎弓根分別置入1枚螺釘，接連接棒，探查椎管，實(shí)施椎板減壓、復(fù)位骨折椎體，將上下鄰椎作為支點(diǎn)間接撐開復(fù)位，X線透視復(fù)位滿意后緊固其他螺釘，留置引流管、關(guān)閉切口。觀察組(后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定聯(lián)合植骨融合)：全麻，取腹部懸空俯臥位，定位傷椎棘突(C形臂X線機(jī)透視下)，明確傷椎部位，在下一椎體與上一椎體棘突中心做一后正中切口，沿棘突兩側(cè)切開骶棘肌，暴露傷椎及其上下椎體椎板、棘突和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，分別采用Roy-Camille法及“人字嵴”頂點(diǎn)法進(jìn)行胸、腰椎置釘。將螺釘置入傷椎鄰椎椎弓根后于傷椎椎弓根完整一側(cè)向下向內(nèi)傾斜置入活尾可動(dòng)椎弓根釘(較正常螺釘短2～3mm)，將連接棒折彎(依據(jù)正常生理曲度)并安裝，若出現(xiàn)神經(jīng)損傷或傷椎后壁破損等進(jìn)行椎板切除減壓術(shù)，連接椎弓根連接棒(對(duì)側(cè))，緊固螺釘，撐開并復(fù)位傷椎，將小關(guān)節(jié)、傷椎及上位椎椎板打毛，咬碎處理術(shù)中所咬除骨質(zhì)，植于椎板表面，進(jìn)行橫連安裝。對(duì)傷椎終板壓縮重的節(jié)段進(jìn)行橫突間、椎板間或棘突與橫突椎板間植骨融合，植骨選用人工骨或自體骨，常規(guī)放置引流管，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組臨床治療效果，依據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)評(píng)價(jià)臨床療效：改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/術(shù)前評(píng)分×100%。改善率不足25%為差，25%≤改善率<50%為可；50%≤改善率<75%為良；改善率≥75%為優(yōu)[4]。優(yōu)良率=(良+優(yōu))/總例數(shù)×100%。(2)術(shù)后1年復(fù)查胸腰段X線，測(cè)量比較兩組傷椎椎體前、后緣高度變化情況。(3)以QOL量表評(píng)價(jià)兩組生活質(zhì)量，QOL評(píng)分越高，生活質(zhì)量越佳[5]。

2 結(jié)果

2.1 療效 兩組治療優(yōu)良率比較，觀察組較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組療效比較[n(%)]

注：*與對(duì)照組比較，χ2=4.145,P=0.042。

2.2 椎體前、后緣高度 觀察組術(shù)后1年椎體前緣高度及后緣高度均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組椎體前后緣高度比較

2.3 QOL評(píng)分 術(shù)后QOL評(píng)分與對(duì)照組比較，觀察組較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3兩組QOL評(píng)分比較分)

3 討論

胸腰段脊椎組織結(jié)構(gòu)特殊，缺乏腰骶韌帶、胸廓保護(hù)，當(dāng)外界巨大沖擊力作用于此處時(shí)極易發(fā)生骨折。有學(xué)者指出早期進(jìn)行手術(shù)不僅能復(fù)位傷椎，穩(wěn)定骨折節(jié)段，且可實(shí)施椎管減壓[6]。常規(guī)跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定可采用4枚椎弓根釘對(duì)傷椎上下兩相鄰椎體進(jìn)行固定，有效撐開椎體高度，復(fù)位骨折，恢復(fù)、固定傷椎前后緣高度，但其難以控制傷椎的旋轉(zhuǎn)移位；且其“平行四邊形”效應(yīng)固定傷椎效果不佳，后期易出現(xiàn)角度或復(fù)位高度丟失情況，內(nèi)固定失敗率高，提高脊柱后凸畸形等并發(fā)癥發(fā)生率，影響后續(xù)治療[7]。

后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定為新型三點(diǎn)式固定方法，可解除跨傷椎椎弓根釘固定時(shí)出現(xiàn)的“傷椎懸浮效應(yīng)”，直接向前推動(dòng)傷椎，減少后凸成型的發(fā)生[8]。相比于后路跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定術(shù)應(yīng)力分布更為均勻，可使應(yīng)力均勻分布于每個(gè)螺釘上，減少內(nèi)固定折損，避免出現(xiàn)“平行四邊形”效應(yīng)，進(jìn)而減少術(shù)后后凸矯正度的丟失；此外該術(shù)式對(duì)鄰近正常組織影響小，可最大限度維持固定部位正常生理曲度，保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段，減輕毗鄰椎體載荷補(bǔ)償，降低鄰椎退行性病變發(fā)生率；同時(shí)傷椎置入螺釘后所構(gòu)成的空間占位效應(yīng)，利于傷椎椎體高度的恢復(fù)，避免出現(xiàn)椎體高度丟失。但椎體為松質(zhì)骨，骨折后骨小梁及椎體終板被損，后路撐開復(fù)位過(guò)程中難以恢復(fù)至原有結(jié)構(gòu)，易形成“蛋殼”樣空腔，需輔助其他手段填充傷椎椎體復(fù)位后遺留的空腔。植骨融合不僅可有效填充該空腔，提高前中柱抗壓穩(wěn)定性；且可對(duì)塌陷的終板進(jìn)行復(fù)位，避免后柱突入椎體，輔助后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定術(shù)治療有助于恢復(fù)傷椎高度，矯正水平移位及后凸畸形，分散椎弓根釘集中應(yīng)力，穩(wěn)定固定節(jié)段，促進(jìn)傷椎功能恢復(fù)。本文發(fā)現(xiàn)，相比于對(duì)照組，觀察組治療優(yōu)良率高、術(shù)后1年椎體前、后緣高度均較高，提示經(jīng)后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定結(jié)合植骨融合治療胸腰段脊椎骨折，療效顯著，有助于患者傷椎前后緣高度的恢復(fù)；同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后QOL評(píng)分較對(duì)照組高，旨在說(shuō)明植骨融合聯(lián)合后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定可改善胸腰段脊椎骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上，后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定聯(lián)合植骨融合應(yīng)用于胸腰段脊椎骨折患者，可提高生活質(zhì)量及椎體前、后緣高度，療效確切，值得推廣應(yīng)用。