熊偉堅(jiān),許曉峰,嚴(yán)德星,葉薇

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤，以中、晚期居多[1]。研究表明在食管癌患者中，可根治切除者僅約20%，約80%的病例需依賴放療或其他方式緩解病情[2]。放療是治療惡性腫瘤的重要手段，對(duì)改善預(yù)后意義重大。然而，部分患者經(jīng)放療后，仍會(huì)出現(xiàn)局部及區(qū)域復(fù)發(fā)，導(dǎo)致治療失敗[3]。有研究指出食管癌近期治療效果與遠(yuǎn)期生存間存在密切關(guān)聯(lián)，若能對(duì)近期療效進(jìn)行有效評(píng)估，則可預(yù)測遠(yuǎn)期預(yù)后，為后期治療提供依據(jù)[4-5]。目前，臨床常用的評(píng)價(jià)工具包括CT、MRI、X線鋇餐造影等，但單用某一種工具進(jìn)行評(píng)估，局限性較多[6]。研究表明食管鋇餐造影與CT能優(yōu)勢互補(bǔ)，其中CT具有分辨率高、操作簡單等特點(diǎn)，能展現(xiàn)食管與鄰近組織的關(guān)系，并測定管壁厚度，分析周圍侵犯程度，能與食管鋇餐造影聯(lián)用，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢[7-8]。為了分析二者在食管癌放療近期療效中的評(píng)估價(jià)值，本院納入120例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年2月至2018年2月收治的食管癌患者120例，其中男67例，女53例，年齡32～76歲，平均(52.19±16.44)歲；病理類型：小細(xì)胞癌2例、腺癌3例、鱗狀細(xì)胞癌115例；腫瘤部位：胸下段14例、中段71例、上段20例、頸段15例；臨床分期：Ⅰ期16例、Ⅱ期56例、Ⅲ期48例；X線分型：潰瘍型10例、腔內(nèi)型8例、縮窄型1例、髓質(zhì)型101例。研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《食管癌規(guī)范化診療指南》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理穿刺證實(shí)，診斷明確；②無放療禁忌；③未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④患者基本資料齊全；⑤知情同意。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①代謝性疾?。虎诤喜⑵渌麗盒阅[瘤；③肝、腦、心、腎等臟器嚴(yán)重?fù)p害；④卡氏評(píng)分低于70分；⑤血液性疾病。

1.3 方法

(1)放療方法及放療前CT(德國Siemens)、鋇餐造影(日本Shimadzu)檢查：選取仰臥位，在平靜狀態(tài)下均速呼吸，CT掃描層間距為3 mm，從頸部開始掃描，直至上腹部。利用局域網(wǎng)傳輸掃描圖像，行三維重建。主治醫(yī)師按照纖維食管鏡、鋇餐造影、CT檢查結(jié)果明確腫瘤靶區(qū)。腫瘤靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)：不含氣管腔直徑超過1.0 cm，或食管壁厚度超過0.5 cm。放療總劑量為54～69 Gy，每次1.8～2.0 Gy，每周5次，于3個(gè)月后評(píng)價(jià)近期療效。

(2)放療后CT掃描：層間距為6 mm，掃描起始部位為頸部，以上腹部為截止點(diǎn)。按照放療前所了解的病變部位，明確放療后CT圖上原病變部位，測定最大管壁厚度。記錄放療前淋巴結(jié)短徑、長徑、體積，并于放療后測定殘存淋巴結(jié)短徑、長徑、體積。

(3)放療后鋇餐造影：選取立位，取65 mL氣鋇混懸液口服，多體位攝片，觀察病變范圍。鋇餐造影療效評(píng)估：參考《食管癌規(guī)范化診療指南》[9]評(píng)估，完全緩解：病灶徹底消失，鋇劑通過良好，管腔有輕度狹窄或未見狹窄，管壁稍強(qiáng)直，粘膜變粗，或恢復(fù)至正常狀態(tài)；部分緩解：病灶消失≥30%，未見扭曲、腔外潰瘍，鋇劑通過良好，邊緣光滑度欠佳，可見小龕影；穩(wěn)定：病灶無明顯縮小，狹窄嚴(yán)重，充盈缺損明顯；進(jìn)展：有新病灶形成。總緩解率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

根據(jù)鋇餐造影療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，分析鋇餐造影對(duì)短期療效的評(píng)估情況。記錄CT掃描檢出的管壁厚度及淋巴結(jié)短徑、長徑、體積，分析化療前后上述指標(biāo)的變化。以各指標(biāo)中位值為界，分析最大管壁厚度及淋巴結(jié)短徑、長徑、體積與鋇餐造影療效的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 120例患者的鋇餐造影療效分析

在120例患者中，完全緩解41例(34.17%)，部分緩解63例(52.50%)，穩(wěn)定10例(8.33%)，進(jìn)展6例(5.00%)，總緩解率為86.67%。

2.2 患者放療前、后管壁厚度及淋巴結(jié)短徑、長徑、體積比較

放療后的淋巴結(jié)短徑、淋巴結(jié)長徑、淋巴結(jié)體積小于放療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者放療前、后管壁厚度及淋巴結(jié)短徑、長徑、體積比較

2.3 放療后管壁厚度與鋇餐造影療效的關(guān)系

管壁厚度>1.12 cm者的總有效率與管壁厚度≤1.12 cm者相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4 放療后淋巴結(jié)短徑與鋇餐造影療效的關(guān)系

淋巴結(jié)短徑>0.89 cm者的總緩解率為81.16%，顯著低于淋巴結(jié)短徑≤0.89 cm者的94.12%(P<0.05)，見表3。

2.5 放療后淋巴結(jié)長徑與鋇餐造影療效的關(guān)系

淋巴結(jié)長徑>1.57 cm者的總緩解率為80.88%，顯著低于淋巴結(jié)長徑≤1.57 cm者的94.23%(P<0.05)，見表4。

2.6 放療后淋巴結(jié)體積與鋇餐造影療效的關(guān)系

淋巴結(jié)體積>1.79 cm3者的總緩解率為78.46%，顯著低于淋巴結(jié)體積≤1.79 cm3者的96.36%(P<0.05)，見表5。

表2 放療后管壁厚度與鋇餐造影療效的關(guān)系[n(%)]

表3 放療后淋巴結(jié)短徑與鋇餐造影療效的關(guān)系[n(%)]

表4 放療后淋巴結(jié)長徑與鋇餐造影療效的關(guān)系[n(%)]

表5 放療后淋巴結(jié)體積與鋇餐造影療效的關(guān)系[n(%)]

3 討論

X線鋇餐造影在食管癌診療中應(yīng)用非常廣泛，它能了解患者病灶的變化情況，便于評(píng)估療效[10-11]。本研究針對(duì)120例食管癌患者進(jìn)行研究，經(jīng)X線鋇餐造影提示近期總緩解率為86.67%，與國外相關(guān)研究[12]結(jié)論基本符合。研究表明鋇餐造影能觀察食管病變位置，了解病灶大小、生長形態(tài)等信息，且能分析管腔的變化[13]。它對(duì)細(xì)小病變的敏感度較高，主要通過對(duì)黏膜皺襞進(jìn)行觀察，確定病變位置，能有效評(píng)估患者病情[14-15]。然而，單用鋇餐造影無法分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，不能對(duì)預(yù)后進(jìn)行更系統(tǒng)的預(yù)測[16]。鑒于此，本研究將鋇餐造影與CT聯(lián)用于食管癌放療患者的近期療效評(píng)估中。CT掃描可彌補(bǔ)鋇餐造影的不足，它能觀察食管壁厚度，對(duì)轉(zhuǎn)移灶顯示良好，能分析腫瘤分期，指導(dǎo)臨床治療[17-18]。

本研究提示與放療前相比，患者放療后的淋巴結(jié)短徑、淋巴結(jié)長徑、淋巴結(jié)體積明顯縮小。淋巴結(jié)短徑、長徑、體積的變化是評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，對(duì)預(yù)后影響非常大[19-20]。在本研究中，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)徹底消失的患者，這可能是由于區(qū)域淋巴結(jié)對(duì)放療敏感度較低，而原發(fā)灶對(duì)放療敏感度高。以淋巴結(jié)短徑、淋巴結(jié)長徑、淋巴結(jié)體積的中位數(shù)為界，發(fā)現(xiàn)放療后淋巴結(jié)短徑≤0.89 cm、淋巴結(jié)長徑≤1.57 cm、淋巴結(jié)體積≤1.79 cm3的患者總緩解率更高，提示放療后殘存淋巴結(jié)短徑、長徑、體積越小，短期療效越顯著。既往有研究發(fā)現(xiàn)殘存淋巴結(jié)大小是影響食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]，這為本研究結(jié)論提供了理論支持。在本研究中，患者放療前、后的最大管壁厚度比較未見顯著差異，且不同管壁厚度的患者療效無差異。然而，有研究發(fā)現(xiàn)管壁厚度與患者預(yù)后也存在關(guān)聯(lián)，管壁厚度越大，預(yù)后越差[22]。本研究中之所以未體現(xiàn)這點(diǎn)，可能與患者食管壁水腫較重有關(guān)，短期內(nèi)未能恢復(fù)。

研究表明CT的分辨率高于鋇餐造影，且能明確食管腔外侵及范圍、侵犯程度，了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[23]，與本研究總體結(jié)論基本相符。本研究的創(chuàng)新之處在于分析了放療后管壁厚度及淋巴結(jié)短徑、長徑、體積與鋇餐療效的關(guān)系，能為放療方案的調(diào)整提供依據(jù)。值得注意的是，常規(guī)CT對(duì)食管腔充盈程度的要求較高，一旦充盈欠佳，則會(huì)影響病灶顯示效果[24]。有學(xué)者認(rèn)為采用產(chǎn)氣粉與鋇漿膠聯(lián)用，能確保食管壁處于松弛狀態(tài)，充分?jǐn)U張管腔，便于對(duì)病變部位進(jìn)行觀察，檢測人員需對(duì)其引起重視[25]。

綜上，食管鋇餐造影與CT對(duì)食管癌放療后短期療效的評(píng)估具有較高價(jià)值，其中鋇餐造影能分析病灶變化情況，CT掃描能觀察殘存淋巴結(jié)的變化，可為遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估提供依據(jù)。本研究的局限性在于納入樣本量少，由于受研究時(shí)間的限制，未能分析遠(yuǎn)期預(yù)后，未來還將擴(kuò)大病例數(shù)，進(jìn)一步探討該方案對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估效果。