楊瑩瑩，張意，朱陽(yáng)杰，曹艷，沈小春，陳東風(fēng)，蘭春慧

結(jié)腸鏡檢查及活檢病理被認(rèn)為是診斷結(jié)直腸病變的金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)腸鏡檢查有助于檢測(cè)較小病變和組織取樣，同時(shí)還可進(jìn)行腸道疾病的治療。與其他侵入性手術(shù)相似，結(jié)腸鏡檢查與各種并發(fā)癥有關(guān)，其中穿孔被認(rèn)為是最嚴(yán)重的不良事件[1]，醫(yī)源性腸穿孔的發(fā)生率雖然不高(國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為0.03%～0.65%)[2]，但卻可產(chǎn)生化膿性腹膜炎、感染性休克等嚴(yán)重的后果，如不及時(shí)妥善治療，甚至?xí)?dǎo)致死亡。穿孔主要分為兩類：診斷性和治療性。穿孔后補(bǔ)救措施取決于多種因素，如患者的一般狀況，年齡，自身疾病，穿孔的位置、大小，所需操作的時(shí)間等。在本研究中，我們旨在分析診斷性結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中穿孔的發(fā)生率及其相關(guān)原因，評(píng)價(jià)醫(yī)源性腸穿孔的臨床后果，并總結(jié)穿孔后的處理方式和術(shù)后患者的管理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2007年7月至2018年10月我院行診斷性結(jié)腸鏡檢查的112 044例患者的臨床資料。其中男性66 023名，女性46 021名，年齡范圍為12～87歲；雙人結(jié)腸鏡75 881例，單人結(jié)腸鏡36 163例；所有檢查由21名經(jīng)驗(yàn)不同的內(nèi)鏡醫(yī)師完成，包括8名普外科醫(yī)生和13名消化內(nèi)科醫(yī)生。 操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)在1年至15年之間。所有患者均簽署了結(jié)腸鏡檢查知情同意書(shū)。

1.2 觀察指標(biāo)

記錄患者的人口學(xué)特征，檢查類型(雙人或單人)，是否存在自身相關(guān)疾病和危險(xiǎn)因素，穿孔位置和檢測(cè)方法，治療方案(外科手術(shù)或內(nèi)鏡下縫合或保守治療)以及最終結(jié)局(治愈或死亡)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

在結(jié)腸鏡檢查期間通過(guò)觀察結(jié)腸壁(腸系膜或者系膜對(duì)側(cè))中的可見(jiàn)缺陷診斷穿孔；在結(jié)腸鏡檢查后，訴腹痛或腹脹明顯的患者通過(guò)腹部X射線觀察膈下游離氣體來(lái)確定穿孔。

1.4 治療方案

結(jié)腸鏡檢查期間發(fā)現(xiàn)穿孔的采取內(nèi)鏡下縫合，未能內(nèi)鏡下縫合患全身性腹膜炎和游離腹腔積氣的患者最終接受手術(shù)治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均來(lái)自本醫(yī)院授權(quán)的計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)。采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷性結(jié)腸鏡檢查穿孔率

共納入我院接受結(jié)腸鏡檢查患者112 044例，其中19例發(fā)生腸穿孔，穿孔率為0.017%。雙人結(jié)腸鏡檢查腸穿孔發(fā)生率為0.015%(11/75 881)，單人結(jié)腸鏡檢查腸穿孔發(fā)生率為0.022%(8/36 163)，雙人與單人結(jié)腸鏡檢查的穿孔率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。穿孔與17名經(jīng)驗(yàn)不同的內(nèi)鏡醫(yī)師有關(guān)，其中3名醫(yī)師操作不到500例,8名內(nèi)鏡醫(yī)師的內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)為操作500～1 000例，5名內(nèi)鏡醫(yī)師的內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)為1 000～1 500例，1名內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)>2 000例。

表1 歷年診斷性結(jié)腸鏡檢查穿孔情況 [n(%)]

2.2 患者情況與穿孔轉(zhuǎn)歸

表2顯示了患者的自身情況，相關(guān)危險(xiǎn)因素，穿孔的解剖部位、診斷方法和治療方案及結(jié)局。共有19例患者結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)生穿孔，包括10名男性和9女性。平均年齡為59.47歲(32～83歲)?？紤]穿孔的相關(guān)因素有：婦科手術(shù)史1例，術(shù)中麻醉淺發(fā)生躁動(dòng)1例，放射治療后1例，結(jié)腸息肉1例，潰瘍性結(jié)腸炎1例，自發(fā)性穿孔病史1例。穿孔的解剖分布:乙狀結(jié)腸6例，直腸乙狀結(jié)腸交界處4例，近端直腸4例，降結(jié)腸3例，橫結(jié)腸1例，回盲部1例。有13例患者在進(jìn)鏡過(guò)程中發(fā)現(xiàn)穿孔；2例患者在退鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)穿孔；結(jié)腸鏡檢查后，4例患者因發(fā)熱或訴腹痛拍攝X片檢測(cè)到膈下游離氣體而診斷穿孔。確診腸穿孔后，4例患者立即行外科手術(shù)；14例患者行內(nèi)鏡下圈夾縫合術(shù)，其中1例患者因術(shù)后高熱轉(zhuǎn)行外科手術(shù)；1例患者繼續(xù)保守治療后治愈出院。住院時(shí)間為10～152 d,平均26.21 d。

表2 19例穿孔患者的一般情況、穿孔位置及治療情況(按年份排序)

4例患者因結(jié)腸鏡檢查后發(fā)熱或腹痛而懷疑穿孔，遂行腹部X光透視，見(jiàn)大量膈下游離氣體，確診穿孔。這4例患者在結(jié)腸鏡檢查術(shù)后6～12 h進(jìn)行外科手術(shù)，在直腸、乙狀結(jié)腸及交界處觀察到穿孔，采用常規(guī)修補(bǔ)處理，術(shù)后均恢復(fù)良好，平均住院27 d。而有1例患者結(jié)腸鏡檢查時(shí)因降結(jié)腸扭曲，未行至回盲部遂退鏡，且既往有自發(fā)性穿孔病史，考慮穿孔為氣體過(guò)多所致，穿孔灶小，予以保守抗炎對(duì)癥治療12 d后出院。自我院內(nèi)鏡下縫合技術(shù)開(kāi)展后，有14例腸穿孔患者采用內(nèi)鏡下圈夾縫合，13例患者住院觀察未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腹膜炎癥狀和高熱，予以對(duì)癥治療后出院，平均住院14 d；但有1名患者發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸穿孔后立即行內(nèi)鏡直視下圈夾縫合，術(shù)后48 h觀察到高熱和腹膜炎癥狀嚴(yán)重，繼而轉(zhuǎn)外科手術(shù)，因腹腔感染嚴(yán)重，發(fā)生腸瘺，進(jìn)行了循環(huán)結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后恢復(fù)慢，住院152 d方才愈合出院。未有因結(jié)腸鏡檢查穿孔而死亡的患者。

3 討論

既往文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)許多結(jié)腸鏡檢查的并發(fā)癥，包括結(jié)腸鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中發(fā)生的電解質(zhì)紊亂和術(shù)中鎮(zhèn)靜，另一些并發(fā)癥是醫(yī)源性的，包括術(shù)中穿孔和術(shù)后出血[3]。腸穿孔指的是腸管由于病變穿透到腸管壁導(dǎo)致腸中的內(nèi)容物溢出到腹腔的過(guò)程。腸穿孔是臨床上嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,會(huì)引起嚴(yán)重的彌漫性的腹膜炎。腸穿孔的臨床表征，主要有劇烈的腹部疼痛感、腹脹感、腹膜發(fā)炎等病癥,嚴(yán)重的腸穿孔有可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生休克或者是死亡[4]。國(guó)外研究報(bào)道，結(jié)腸鏡檢查的穿孔率在0.02%～0.8%之間[5]，我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道的穿孔率為0.03%～0.65%之間，治療性的穿孔率在0.02%～2.14%之間[2]，差異與每家醫(yī)院的醫(yī)療水平和開(kāi)展的技術(shù)高低有關(guān)。

既往文獻(xiàn)總結(jié)，腸穿孔可能與操作結(jié)腸鏡的直接機(jī)械效應(yīng)(尖銳邊緣)，氣壓傷或治療時(shí)熱灼傷有關(guān)[6-7]。盡管在直乙交界處和狹窄處經(jīng)常出現(xiàn)機(jī)械效應(yīng)引起的穿孔，但在盲腸區(qū)最常出現(xiàn)的是氣壓傷造成的穿孔[8],這恰與我們唯一的1例回盲部穿孔原因相同。氣壓傷是由過(guò)度的氣體吹入導(dǎo)致漿膜線性撕裂或全層穿孔。氣壓傷造成的穿孔可能由于其寬度而發(fā)生在右側(cè)結(jié)腸[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，氣壓傷不僅可以發(fā)生在盲腸，而且還可以發(fā)生在高壓區(qū)域，例如乙狀結(jié)腸中的角度轉(zhuǎn)角處或進(jìn)入腹股溝和腹囊的疝環(huán)[9]。在機(jī)械性、氣壓性和熱性結(jié)腸鏡檢查穿孔中，機(jī)械性穿孔最常見(jiàn)，這主要是由于在不直接觀察管腔走向的情況下，迫使腸鏡的尖端在遠(yuǎn)端區(qū)域形成襻所致。

腸穿孔通常發(fā)生在直腸、乙狀結(jié)腸以及直乙交界處[10]。在我們的研究中，乙狀結(jié)腸穿孔占比最高(31.58%)。本中心數(shù)據(jù)顯示，雖然雙人結(jié)腸鏡的穿孔例數(shù)較單人腸鏡多(13例/8例)，但穿孔率并不比單人結(jié)腸鏡高(0.015%/0.022%)，這主要是由于雙人結(jié)腸鏡是比較傳統(tǒng)的操作，操作者多為經(jīng)驗(yàn)在1 000例以上的內(nèi)鏡醫(yī)師；而單人結(jié)腸鏡在本中心自2007年才開(kāi)展臨床應(yīng)用，且我院作為教學(xué)醫(yī)院和內(nèi)鏡培訓(xùn)中心承擔(dān)較多內(nèi)鏡教學(xué)任務(wù)，操作經(jīng)驗(yàn)不足1 000例的內(nèi)鏡醫(yī)師居多，甚至有3名為經(jīng)驗(yàn)不到500例的年輕醫(yī)師。

結(jié)腸病變(憩室病、炎癥性腸病、巨結(jié)腸)和患者相關(guān)因素(年齡、女性、伴隨疾病、既往腹盆腔手術(shù))也是穿孔的重要原因。據(jù)報(bào)道75歲以上患者比年輕患者的穿孔率可以增加4到6倍[11]。我們的研究中，60歲以上腸穿孔患者11例(占57.89%)。Korman等表示女性穿孔風(fēng)險(xiǎn)較高，而Arora等認(rèn)為與性別無(wú)關(guān)[12-13]。我們的研究中，女性患者9例(47.36%),男性患者10例(52.63%)，差異也并不顯著。1例患者的穿孔是由于檢查時(shí)發(fā)生躁動(dòng)， 1例患者有婦科手術(shù)史，1例患者有放射性直腸炎，1例患者有回盲部自發(fā)性穿孔病史。Arora等和Handami等觀察到2個(gè)或更多合并癥患者的穿孔率較高[13-14]。

據(jù)報(bào)道，穿孔率隨著內(nèi)鏡醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)而下降[8]。在我們的研究里，腸穿孔病例的操作醫(yī)師中，有3名醫(yī)師為初學(xué)者，操作不到500例,8名內(nèi)鏡醫(yī)師的內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)為操作500～1 000例，5名內(nèi)鏡醫(yī)師的內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)為1 000～1 500例，1名內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)為2 000例以上。而Lohsiriwat等[3]對(duì)10 124例患者的研究中表示，內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)在降低并發(fā)癥發(fā)生率方面沒(méi)有發(fā)揮重要作用，單憑經(jīng)驗(yàn)不足以防止各種風(fēng)險(xiǎn)因素導(dǎo)致的穿孔。

最后的臨床結(jié)果因多種因素而異。其因素包括穿孔后選擇的治療方案，腹部污染程度以及患者的伴隨疾病。存在腹膜刺激征是早期手術(shù)干預(yù)的金標(biāo)準(zhǔn)。一些專家建議在檢測(cè)到膈下游離空氣時(shí)急診手術(shù)，即使沒(méi)有腹膜刺激，建議早期急診手術(shù)干預(yù)是降低死亡率和發(fā)病率的最佳治療策略[15-16]。 Luning等[17]報(bào)道，對(duì)所有35例腸穿孔患者進(jìn)行了手術(shù)，74%的穿孔發(fā)生在乙狀結(jié)腸，死亡率為8.6%，由于及早的進(jìn)行了手術(shù)干預(yù)，或是在內(nèi)鏡縫合后加行手術(shù)治療，并沒(méi)有完全保守治療的患者。而我們有1名名患者考慮非機(jī)械穿孔，穿孔灶小，進(jìn)行可保守治療，其余為手術(shù)或內(nèi)鏡下縫合治療，死亡率為0%。

1997年文獻(xiàn)報(bào)道了Endo-clip術(shù)，并成功修復(fù)了腸穿孔[18]。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)日新月異的發(fā)展，內(nèi)鏡下縫合術(shù)，如尼龍繩加鈦夾行圈夾縫合、OTSC(Over-The-Scope-Clip system)系統(tǒng)和組織密封材料(如纖維蛋白膠)和部分或全覆蓋的擴(kuò)張金屬支架(SEMS)等新技術(shù)已可成功治愈腸穿孔[19-20]。內(nèi)鏡修復(fù)最重要的指征是穿孔部位的大小：對(duì)于較小的穿孔可以采用單個(gè)鈦夾封閉穿孔，而較大的穿孔需要多個(gè)鈦夾排列呈魚(yú)骨樣夾閉，操作時(shí)建議先夾閉創(chuàng)口周?chē)?，再封閉中間部分為宜；對(duì)穿孔直徑大于鈦夾開(kāi)口直徑的創(chuàng)面，可采用圈夾荷包縫合的方法；對(duì)于巨大穿孔灶，使用現(xiàn)有的金屬夾往往無(wú)法完全封閉，即使行內(nèi)鏡下荷包縫合治療，也因操作時(shí)間較長(zhǎng)、技術(shù)難度較大使失敗率較高，可采用OTSC系統(tǒng)吻合創(chuàng)面，OTSC系統(tǒng)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，節(jié)約時(shí)間，成功率高，可減少感染風(fēng)險(xiǎn)，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均表明OTSC夾閉術(shù)對(duì)急性醫(yī)源性消化道穿孔療效可靠，值得推廣使用[21-22]。但內(nèi)鏡下修補(bǔ)穿孔必須滿足某些條件，一般來(lái)說(shuō)，這些條件與醫(yī)院設(shè)備有關(guān)，還包括有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生和助手配合默契程度等。由于風(fēng)險(xiǎn)較高，患者應(yīng)該住院密切觀察生命體征，禁食，靜脈輸液支持和抗生素預(yù)防，必要時(shí)需及時(shí)追加手術(shù)，若患者執(zhí)意非手術(shù)，應(yīng)該向患者及其家屬描述可能的風(fēng)險(xiǎn)，并且應(yīng)該獲得知情同意。本研究中，14例腸穿孔患者應(yīng)用內(nèi)鏡下縫合，其中13例采用圈夾荷包縫合后成功治愈，而另1名患者因當(dāng)時(shí)技術(shù)條件不成熟，單純行內(nèi)鏡下鈦夾縫合，觀察3 d后，由于高熱和腹痛，考慮閉合不全而行降結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，但由于感染嚴(yán)重術(shù)后發(fā)生腸瘺，患者在住院152 d后才治愈出院。因此，內(nèi)鏡縫合雖然能早期閉合穿孔，避免外科手術(shù)，但在條件和技術(shù)不成熟時(shí)，閉合不全，拖延手術(shù)時(shí)間會(huì)造成更大的損失和更嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以如何早期閉合穿孔，減少感染是選擇治療方案時(shí)首要考慮的問(wèn)題。

內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展是大勢(shì)所趨，愈來(lái)愈多的大中型醫(yī)院目前已有開(kāi)展鏡下縫合的設(shè)備和能力，若能內(nèi)鏡下運(yùn)用各種技術(shù)，及時(shí)早期閉合穿孔，既減少感染又避免外科手術(shù)，減輕了患者痛苦和降低了大量費(fèi)用，避免進(jìn)一步的醫(yī)療糾紛，這乃是目前治療穿腸孔的最佳方案。

穿孔修補(bǔ)術(shù)后，對(duì)患者病情恢復(fù)的觀察也是十分重要。除術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者面色、血壓、心律等生命體征的變化以及腹痛情況。 一般術(shù)后禁食24～48 h，慢慢過(guò)渡到少渣、半流質(zhì)、軟食。過(guò)早進(jìn)食或飲食不當(dāng)均會(huì)造成創(chuàng)面裂開(kāi)或愈合延緩的情況發(fā)生。術(shù)后嚴(yán)格絕對(duì)臥床休息24 h，保持安靜，動(dòng)作輕柔、速度緩慢。保持大便通暢，囑患者勿用力排便。由于醫(yī)源性腸穿孔胃并發(fā)，醫(yī)護(hù)人員需及時(shí)與患者溝通，必要的心理安慰以安定患者情緒，消除患者心中顧慮，指導(dǎo)患者積極配合醫(yī)護(hù)人員治療，融洽醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患矛盾。

總而言之，醫(yī)源性腸穿孔在結(jié)腸鏡檢查中屬于少見(jiàn)并發(fā)癥，本中心總體穿孔率在0.017%，低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的0.02%～0.8%。然而，腸穿孔是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。本研究通過(guò)回顧分析近11年間，我中心19例結(jié)腸鏡檢查相關(guān)的腸穿孔，總結(jié)穿孔主要與操作者的經(jīng)驗(yàn)、腸道走向扭曲、患者伴隨疾病、年齡等相關(guān)，穿孔的結(jié)局與是否及時(shí)關(guān)閉穿孔密切相關(guān)。因此，操作者檢查前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行預(yù)判，避免暴力操作，時(shí)刻保持警惕，盡量避免穿孔的發(fā)生。若發(fā)生穿孔，則應(yīng)根據(jù)患者年齡，自身疾病，穿孔位置和大小，相應(yīng)地選擇妥善的治療方法，盡早閉合穿孔，才能既保證能早期治愈又盡量減少患者的痛苦和花費(fèi)。