林永良,林英卓,關(guān)家喜,李青云,鐘海彬,鄧果明,錢凱,莊小端

食管癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國(guó)排行第五位。早期食管癌癥狀隱匿，大多數(shù)患者確診時(shí)已為中晚期，其5年生存率僅為15%。隨著國(guó)人對(duì)健康意識(shí)的不斷提升，早期食管癌患者的檢出率日益提高。目前，業(yè)界對(duì)于早期食管癌的定義，通常指的是病變局限于黏膜層內(nèi)的食管癌。過往，外科手術(shù)曾被視為早期食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，盡管患者的5年生存率可達(dá)85%以上[1],但不可否認(rèn)的是，傳統(tǒng)外科手術(shù)具有創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后生活質(zhì)量差等缺點(diǎn)[2]。近年來，隨著放大內(nèi)鏡、窄帶成像技術(shù)、共聚焦內(nèi)鏡和高頻電刀等的不斷問世，ESD逐漸成為早期食管癌治療的主流方式。大量研究表明ESD的R0切除率和治愈率明顯高于EMR[3-4]。相較EMR，其具有實(shí)現(xiàn)病變整體切除，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率等優(yōu)勢(shì)，逐漸受到廣大同行的認(rèn)可[5-6]。但由于ESD技術(shù)難度高，對(duì)設(shè)備的要求高，并未被廣泛推廣運(yùn)用。本文就我院近年來開展的早期食管癌ESD進(jìn)行總結(jié)，旨在探討其安全性和有效性，為ESD技術(shù)的發(fā)展和推廣做一定的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析陽江市人民醫(yī)院2013年10月 至2018年10月接受ESD切除治療的51例早期食管癌患者的臨床資料，其中男性32例，女性19例，平均年齡58.3±8.5歲。所有病例術(shù)前均經(jīng)超聲胃鏡證實(shí)局限于粘膜層，未累及粘膜下層；超聲胃鏡聯(lián)合胸部增強(qiáng)CT排除淋巴結(jié)局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理證實(shí)51病變均局限于黏膜層內(nèi)，為早期食管癌病變。

1.2 研究方法

1.2.1 ESD治療

患者在氣管插管全麻后，按照ESD常規(guī)操作規(guī)范進(jìn)行切除。首先，采用Lugol＇s 碘染明確病變邊界，在離病灶邊緣3～5 mm處點(diǎn)電凝標(biāo)記病變；其次，在病灶標(biāo)記點(diǎn)外進(jìn)行多點(diǎn)的粘膜下注射(美蘭+腎上腺素+生理鹽水)使粘膜充分抬舉；然后，使用HOOK刀沿著標(biāo)記點(diǎn)環(huán)形切開粘膜，再用IT刀進(jìn)行黏膜下剝離，盡量取出完整的病灶送病理檢查；最后，對(duì)于術(shù)中創(chuàng)面少量出血的病變，予噴灑腎上腺素生理鹽水止血，出血多者予氬離子凝固或鈦夾止血。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液，質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)創(chuàng)面。禁食、水24～48 h后開始予流質(zhì)飲食，后逐漸由半流質(zhì)過渡到普食，并觀察有無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。

1.2.3 隨訪

術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月復(fù)查胃鏡，若無異常，以后每年復(fù)查胃鏡一次，觀察創(chuàng)面愈合情況、食道狹窄、病灶殘留及復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 納入患者的基本信息

51例納入患者的基本臨床病理特點(diǎn)詳見表1。其中，男性32人，女性19人，平均年齡(58.3±8.5)歲。病變長(zhǎng)度(1.2～3.2) cm，平均(2.2±0.5) cm。平均手術(shù)時(shí)間為(120.9±15.8) min。在病變組織學(xué)分型上，50例(98.0%)為鱗癌，1例(2.0%)為腺癌。

2.2 ESD切除效果

51例病變均達(dá)到整塊切除，整塊切除率為100%(51/51)；術(shù)后病理評(píng)估水平切緣及垂直切緣均為陰性的有47例，R0切除率為92.2%(47/51)；另有3例病理提示水平切緣陽性及1例垂直切緣陽性， R1切除率為7.8%(4/51)；無R2切除的病例。

2.3 ESD并發(fā)癥

ESD術(shù)中，幾乎所有的病變?cè)谇谐^程中均存在創(chuàng)面的少量滲血，但均在電凝后血止；未出現(xiàn)穿孔病例。 ESD術(shù)后，1例(2.0%，1/51)患者出現(xiàn)劇烈惡心后嘔血，于急診內(nèi)鏡下成功止血；另1例(2.0%，1/51)患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性黑便，但經(jīng)保守藥物止血后好轉(zhuǎn)。術(shù)后復(fù)查胃鏡提示4例(7.8%，4/51)出現(xiàn)食管狹窄，普通胃鏡無法通過，其中3例病灶長(zhǎng)度超過2.8 cm。

2.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪時(shí)間為10～48個(gè)月，中位時(shí)間為22個(gè)月。51例患者中，失訪2例。在術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡觀察病變創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)49例患者的創(chuàng)面均已愈合，創(chuàng)面愈合率為100%(49/49)。上訴49例病變中，有3例患者在術(shù)后3～6個(gè)月的常規(guī)胃鏡復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)原病變切除部位出現(xiàn)可疑病灶，經(jīng)活檢病理證實(shí)病灶復(fù)發(fā)。以上3例均為水平切緣陽性的患者，經(jīng)與患者及家屬充分溝通后，病變均再次行ESD治療，二次手術(shù)后隨訪至今未見病灶殘留及復(fù)發(fā)。

表1 ESD術(shù)治療51例早期食管癌患者臨床特點(diǎn)

3 討論

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，早期食管癌的治療手段逐漸由外科手術(shù)根治性切除過渡到ESD手術(shù)。研究顯示，ESD同樣是早期食管癌根治性的治療手段，若ESD術(shù)后病理無深部浸潤(rùn)，則無需行進(jìn)一步治療[7]。但由于ESD操作難度大和技術(shù)要求高，國(guó)內(nèi)未能廣泛推廣該技術(shù)。此研究旨在進(jìn)一步證實(shí)ESD治療對(duì)早期食管癌患者的安全性和短期療效。

本研究回顧分析了近5年來我院應(yīng)用ESD治療的51個(gè)早期食管癌病例，結(jié)果表明ESD的R0切除率為92.2%，與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果相似[8-9]。ESD能夠?qū)崿F(xiàn)病變的整塊切除，避免了分塊切除可能造成的局部殘留，具有高R0切除率，這也是在選擇早期食管癌治療方法中，ESD優(yōu)于EMR的重要因素之一。我國(guó)是食管癌的高發(fā)國(guó)家，病理類型主要為鱗癌，本研究中ESD術(shù)后病理絕大部分是鱗癌，符合我國(guó)食管癌的流行病特點(diǎn)[10]。出血、穿孔、狹窄是ESD手術(shù)常見的并發(fā)癥。本研究中，無一例并發(fā)術(shù)中大出血，術(shù)后遲發(fā)性出血有2例，但經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)出院，說明精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估和仔細(xì)的術(shù)中操作可減少術(shù)中出血可能；對(duì)于術(shù)后遲發(fā)性出血的病例，建議早期積極干預(yù)，必要時(shí)行內(nèi)鏡下止血，效果安全可靠。目前，關(guān)于食管狹窄，國(guó)外研究[11-12]表明病灶長(zhǎng)度大于食管壁周長(zhǎng)的3/4和最長(zhǎng)直徑大于4 cm是ESD術(shù)后出現(xiàn)食管狹窄的危險(xiǎn)因素。本研究中4例患者出現(xiàn)術(shù)后食管狹窄，其中3例病灶長(zhǎng)度均大于2.8 cm，該結(jié)果側(cè)面表明病灶長(zhǎng)度與術(shù)后并發(fā)狹窄有關(guān)。關(guān)于術(shù)中穿孔,研究[13-14]表明其可能與病灶的范圍和肌層的損傷有關(guān)，本研究暫未發(fā)現(xiàn)穿孔病例，可能得益于本研究中病例的病灶較表淺，穿孔風(fēng)險(xiǎn)小。

ESD術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡了解創(chuàng)面愈合情況，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面均完全愈合，愈合率達(dá)100%，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[15-16]，表明ESD術(shù)對(duì)食管壁組織的創(chuàng)傷小，創(chuàng)面愈合快。隨訪期間，有3例患者發(fā)現(xiàn)殘留，均為ESD術(shù)切緣陽性的患者。本研究中4例切緣陽性的病變中，有3例于術(shù)后3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，說明ESD切緣陽性可能是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。此外，上訴3例殘留患者均為水平切緣陽性，垂直切緣陰性，這可能與術(shù)中染色效果不佳，導(dǎo)致邊界判斷不清，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)者水平切除范圍不夠有關(guān)。3例殘留的患者均接受二次ESD手術(shù)治療，至隨訪截止日期未見復(fù)發(fā)，表明接受了ESD治療的早期食管癌患者，在出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)后再次行ESD手術(shù)仍有良好的療效。

本研究中ESD的治愈率超過90%，一方面源于精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估。研究顯示：當(dāng)腫瘤侵犯粘膜下層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增高，內(nèi)鏡下完全治愈率降低[17-18]。由于本研究的病例均進(jìn)行了精細(xì)的術(shù)前評(píng)估，病變局限于粘膜層且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征像。另一方面，我院內(nèi)鏡的技術(shù)較為成熟，規(guī)范化的操作流程控制了并發(fā)癥的發(fā)生率，較高的R0切除率減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性，使早期食管癌患者臨床獲益不低于外科手術(shù)切除。目前，已有的國(guó)內(nèi)外研究也證實(shí)了， ESD作為一個(gè)早期食管癌的微創(chuàng)性手術(shù)，其相比傳統(tǒng)的外科手術(shù)，具有臨床效果更好、術(shù)后并發(fā)癥更少、治療費(fèi)用更經(jīng)濟(jì)、圍手術(shù)期更短，安全性更高的優(yōu)勢(shì)[2, 19-20]。但不可否認(rèn)，ESD仍可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中重度的狹窄繼而引起的吞咽困難可顯著降低了患者的生活質(zhì)量[21]。本研究ESD術(shù)后并發(fā)癥較少，但受到病例數(shù)的限制，仍有待擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究并發(fā)癥的高危因素。

綜上，對(duì)于局限于粘膜層的早期食管癌患者，ESD手術(shù)R0切除率高、術(shù)后并發(fā)癥少、治愈率高、復(fù)發(fā)率低，具有良好的安全性和有效性，值得推廣。