黃德佳，歐盛秋，覃華軍，張佰納，范立維，趙昌，馬亦龍，陳祖毅

惡性梗阻性黃疸多由膽管癌、肝癌等壓迫膽道或直接侵犯阻礙膽汁排泄而造成，長期膽汁淤積易造成肝細(xì)胞損傷、消化吸收障礙，嚴(yán)重時危及生命安全[1]。介入治療、外科手術(shù)等是解除膽道梗阻的主要手段，但患者此時對手術(shù)的耐受力差，手術(shù)風(fēng)險較高[2]。姑息性引流可緩解梗阻性黃疸，標(biāo)準(zhǔn)治療為放置膽道支架[3]。但有報道指出，50%以上的膽道支架置入患者在術(shù)后半年之后出現(xiàn)腫瘤上皮增生與生長等，引起支架阻塞、黃疸復(fù)發(fā)[4]。射頻消融是實(shí)體瘤的常用治療手段，專家指出，其可配合膽道支架植入用于梗阻性黃疸患者[5]。以往多經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行射頻消融治療，有國外研究認(rèn)為，經(jīng)皮使用的創(chuàng)傷輕、成功率高，且可同時實(shí)現(xiàn)內(nèi)外引流，價值更高，但國內(nèi)相關(guān)研究較為缺乏[6]。本研究以94例惡性梗阻性黃疸患者為例，對比膽道支架聯(lián)合膽管內(nèi)射頻消融與單純膽道支架治療梗阻性黃疸的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象

本院2016年2月至2018年2月收治的94例惡性梗阻性黃疸患者，研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)表法分為聯(lián)合組與支架組，各47例。兩組一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①惡性梗阻性黃疸患者，且不宜采取手術(shù)切除；②Karnofsky評分>30分；③預(yù)計生存時間在3個月以上；④年齡20歲以上；⑤總膽紅素>35 μmol/L；⑥患者簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重臟器功能不全者；②存在既往解除梗阻的手術(shù)治療史者；③大量頑固性腹水甚至肝衰者；④既往有其他系統(tǒng)腫瘤切除史者；⑤合并其它部位腫瘤或轉(zhuǎn)移者；⑥伴免疫與血液系統(tǒng)疾病者；⑦孕婦與惡病質(zhì)者。

1.2 方法

1.2.1 支架組

采取單純膽道支架植入：廠家為南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司，型號：MTN-DA-LMTN-DB-L，B型超聲引導(dǎo)將EV針穿刺入擴(kuò)張膽管內(nèi)，留置外套管。造影確認(rèn)膽道狹窄情況，置入超滑導(dǎo)絲，使之經(jīng)梗阻段進(jìn)入十二指腸。經(jīng)導(dǎo)絲將SEMS置入膽道內(nèi)，調(diào)整支架位置，使2端均超梗阻段1 cm以上。如膽管極度狹窄，先擴(kuò)張狹窄段再置入支架。術(shù)后1 d夾閉外引流管，確認(rèn)內(nèi)引流通暢后拔除，放置時間3 d內(nèi)。

1.2.2 聯(lián)合組

采取膽道支架聯(lián)合膽管內(nèi)射頻消融治療：由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射介入醫(yī)師完成射頻消融導(dǎo)管的經(jīng)皮肝穿刺膽道引流操作。利用B型超聲引導(dǎo)將EV針穿刺進(jìn)入擴(kuò)張的膽管內(nèi)，留置外套管。DSA機(jī)透視下膽道造影，定位膽道狹窄部位，并確認(rèn)狹窄長度、直徑等(圖1)。將雙極消融導(dǎo)管(Habib EndoHPB，英國)置入，射頻發(fā)生器功率設(shè)定10 W，消融2 min，停止1 min后移動導(dǎo)管，多次消融(圖2)。根據(jù)患者實(shí)際情況采取連續(xù)消融，確保消融全部狹窄范圍，過程中避免重復(fù)治療。球囊擴(kuò)張(圖3)，將金屬支架植入，引流(8 F引流管)。術(shù)后1 d夾閉外引流管，確認(rèn)內(nèi)引流通暢后拔除，放置時間3 d內(nèi)。

表1 兩組一般資料比較

圖1行左右肝內(nèi)膽管穿刺，經(jīng)左側(cè)膽道外引流管造影，明確病變情況(箭頭示)圖2引入雙極消融導(dǎo)管，對有肝管進(jìn)行消融(箭頭示)圖3消融完成后引入球囊擴(kuò)張膽管(箭頭示)

1.2.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后均予保肝、止痛、抗感染治療，保持外引流通暢，必要時慶大霉素(國藥準(zhǔn)字：H41025699，生產(chǎn)批號：2010-09-17，生產(chǎn)單位：漯河市方匯藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2 mL:4萬單位)+奧硝唑氯化鈉(國藥準(zhǔn)字：H20020659，生產(chǎn)批號：20100930，生產(chǎn)單位：南京圣和藥業(yè)有限公司，規(guī)格：100 mL:奧硝唑0.25 g,氯化鈉0.86 g)沖洗引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肝功能指標(biāo)

分別于兩組術(shù)前、術(shù)后1周檢測患者總膽紅素(Total bilirubin,TBIL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(Glutamic oxaloacetic transaminase,AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Alanine aminotransferase,ALT)。

1.3.2 并發(fā)癥

觀察兩組患者術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，常見并發(fā)癥包括發(fā)熱、腹痛、膽漏、膽道感染等。

1.3.3 隨訪結(jié)果

對兩組患者進(jìn)行隨訪，截至2019年4月。比較兩組截至隨訪結(jié)束時的生存情況。比較兩組膽道通暢時間、12個月生存率、中位生存時間。①膽道支架通暢時間確定：對于規(guī)律復(fù)查患者，以第1次再發(fā)黃疸的時間確定，電話回訪患者，根據(jù)其親屬及本人描述的第1次再發(fā)黃疸時間確定，若患者死亡時仍未出現(xiàn)黃疸癥狀，則膽道支架通暢時間為患者生存時間。②生存時間：隨訪結(jié)束時存活患者的生存時間按隨訪時間計，死亡患者則以隨訪開始至死亡的時間計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的肝功能變化

兩組術(shù)前TBIL、AST、ALT的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周，兩組TBIL、AST、ALT均顯著減小(P<0.05)。聯(lián)合組術(shù)后的TBIL、AST、ALT顯著低于支架組(P<0.05)。見表2。

2.2 并發(fā)癥比較

兩組操作成功率100%，術(shù)后所有患者出現(xiàn)不同程度術(shù)區(qū)疼痛，口服氨酚羥考酮后緩解，均未見腹膜炎、膽漏、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后共出現(xiàn)9例發(fā)熱，采取保守治療(退熱、抗感染、奧硝唑沖洗引流管)后緩解；出現(xiàn)2例膽道出血，出血量在30 mL內(nèi)，予止血治療后好轉(zhuǎn)；2例惡心嘔吐予止吐藥物后好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組肝功能指標(biāo)的分析

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

表3 兩組并發(fā)癥的比較[n(%)]

注：*與支架組比較，2=0.237,P=0.626

2.3 隨訪結(jié)果

聯(lián)合組截至隨訪結(jié)束有2例患者失訪，支架組失訪3例。聯(lián)合組膽道通暢時間、中位生存時間、12個月生存率均顯著高于支架組(P<0.05),見表4。

3 討論

報道指出，惡性梗阻性黃疸若無法獲得有效引流，平均生存時間不超過3個月[7]。由于多數(shù)患者已處于中晚期，手術(shù)風(fēng)險大，且術(shù)后易出現(xiàn)出血、膽漏、胰腺炎嚴(yán)重并發(fā)癥，使得介入治療逐漸成為該類患者的首選[8]。

本研究中對照組采用單純膽道支架植入，結(jié)果顯示患者

表4 兩組隨訪結(jié)果比較[n(%)]

梗阻解除，肝功能指標(biāo)大幅改善，但術(shù)后膽道通暢時間僅(5.62±1.43)個月。研究認(rèn)為，經(jīng)十二指腸鏡支架植入可有效解除膽道梗阻，但惡性腫瘤進(jìn)展較快，腫瘤組織生長迅速，單純支架引流無法有效控制腫瘤進(jìn)展，很快會再次壓迫支架而出現(xiàn)支架堵塞，故術(shù)后膽道通暢時間相對較短[9-10]。

本研究聯(lián)合組在金屬支架植入的基礎(chǔ)上聯(lián)合射頻消融，結(jié)果顯示患者肝功能指標(biāo)改善更明顯，提示射頻消融的應(yīng)用強(qiáng)化了引流患者，更有效地減輕黃疸，效果優(yōu)于單純支架植入。射頻消融對腫瘤生長的抑制效果已獲得公認(rèn)，其利用熱傳導(dǎo)促使腫瘤組織變性壞死，從而中斷腫瘤血供，使腫瘤生長受限[11-12]。有專家認(rèn)為，射頻消融在膽管腔內(nèi)腫瘤中的應(yīng)用可能造成管壁壞死而引起造成膽漏、膽道狹窄等并發(fā)癥[13-14]。本研究中，聯(lián)合組術(shù)后1個月內(nèi)僅出現(xiàn)2例膽道出血，但出血量較少，未見膽漏、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示射頻消融用于惡性梗阻性黃疸的治療具有較高的安全性。也有動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，射頻消融功率10 W左右、消融時間2 min時安全性較高[15-16]，與本研究結(jié)論相符。另外，射頻消融能量是從膽道外向內(nèi)傳播，因此熱效應(yīng)是造成術(shù)后并發(fā)癥的主要原因[17-18]。本研究中所用Habib EndoHPB雙極導(dǎo)管將熱效應(yīng)從膽道內(nèi)向外傳播，使射頻能量在導(dǎo)管兩極均勻分布并產(chǎn)生熱量，有利于持續(xù)促進(jìn)膽道內(nèi)惡性腫瘤壞死，延長支架通暢時間，并可避免造成周圍正常組織損傷，這是聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥并未較支架組明顯增加且膽道通暢時間相對更長的主要原因[19-20]。Hamamoto H[21]、Yoshida M[22]的研究證明，在不可切除的膽管癌患者治療中，射頻消融聯(lián)合支架植入優(yōu)于單純支架植入，與本研究結(jié)論一致。另外，國外研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融術(shù)后放置自膨式膽道金屬支架可發(fā)揮壓迫止血作用，減少遲發(fā)出血[23-24]，值得借鑒。

目前有關(guān)射頻消融術(shù)后長期隨訪的報道較為缺乏。本研究對患者進(jìn)行了隨訪，時間1年至3年不等，結(jié)果顯示聯(lián)合組的中位生存時間(14.16±2.37)個月，相較于支架組的(10.21±2.09)個月明顯更長，同時也長于以往報道的9～10個月[25]。從該結(jié)果來看，射頻消融聯(lián)合支架植入可延長患者生存時間，考慮與射頻消融治療的創(chuàng)傷小、腫瘤生長的抑制作用良好有關(guān)[26]。作為新型治療技術(shù)，其有望成為惡性梗阻性黃疸的有效治療方法。

綜上，射頻消融聯(lián)合膽道支架可較好解除惡性梗阻性黃疸，改善患者肝功能，延長患者膽道通暢時間與中位生存時間，且并發(fā)癥較少，是安全有效的治療方案值得推廣。