劉耿淳,申良方,余美梅，吳坤，唐滟，黃拔群

消化系統(tǒng)占位性病變是臨床常見疾病，目前，隨著手術(shù)和輔助治療方案的改進(jìn)，消化系統(tǒng)占位性病變患者預(yù)后得到顯著改善[1]。而早期診斷對于治療方案的選擇至關(guān)重要，目前手術(shù)病理仍是消化系統(tǒng)占位性病變確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但部分良性病變患者卻可能因此不能保留消化道組織器官，造成過度醫(yī)療[2]。因而，微創(chuàng)診療逐漸引起臨床重視，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是目前消化系統(tǒng)占位性病變常用的非創(chuàng)傷性診療手段，具有較高的敏感度和準(zhǔn)確度，但無法獲取病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查[3]。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢術(shù)(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)既可在超聲下觀察病變影像信息，又可對病變進(jìn)行活檢，已在臨床逐漸展開[4-5]。但近年來有報(bào)道顯示EUS-FNA仍有一定的假陽性率[6]，為進(jìn)一步提高EUS-FNA診斷效能，本研究回顧性分析兩院120例消化系統(tǒng)占位性病變患者臨床資料，開展多因素分析，探討其影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)兩院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性分析2016年9月至2018年9月兩院120例消化系統(tǒng)占位性病變患者的臨床資料。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在院接受消化MRI和EUS-FNA檢查，經(jīng)手術(shù)病理確診為消化系統(tǒng)占位性病變；②病歷資料完整；③患者對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未順利完成EUS-FNA檢查者；②合并有消化道出血、腸梗阻及其他原發(fā)性惡性腫瘤患者。120例患者中男性68例，女性52例；年齡22～64歲，平均(40.25±15.43)歲；體質(zhì)指數(shù)20～24 kg/m2，平均(22.46±1.79)kg/m2。

1.2 EUS-FNA檢查方法

檢查前8 h禁食水，進(jìn)入檢查室后常規(guī)建立靜脈通道，上消化系統(tǒng)病變者術(shù)前口服達(dá)克羅寧膠漿10 mL(國藥準(zhǔn)字H20041523，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：10 mL:0.1 g)，經(jīng)口置入超聲內(nèi)鏡(奧林巴斯CV170型超聲內(nèi)鏡)，依次探查食管、胃底、胃體、胃竇、十二指腸球部、降部及肝膽胰腺結(jié)構(gòu)，明確病灶大小、位置及回聲情況。根據(jù)EUS實(shí)時(shí)監(jiān)測和圖像顯像，避開大血管，沿EUS工作通道插入穿刺針，固定于內(nèi)鏡工作通道，然后進(jìn)針，連接負(fù)壓注射器，負(fù)壓保持5～10 mL，反復(fù)提插10～12次后解除負(fù)壓，退出穿刺針。下消化系統(tǒng)病變者檢查前6 h口服聚乙二醇(國藥準(zhǔn)字H20040034，舒泰神生物制藥股份有限公司，規(guī)格：A劑+B劑*6袋)，每次250 mL，每間隔15 min 1次，至排出清水樣便止。下消化系統(tǒng)病變患者觀察的部位包括盲腸、結(jié)腸及直腸，余檢查步驟同上消化系統(tǒng)病變者。標(biāo)本處理：將穿刺針內(nèi)取出的標(biāo)本立即涂片，切片后染色，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

EUS-FNA取標(biāo)本，經(jīng)細(xì)胞學(xué)病理檢查后，以發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞為結(jié)果陽性，最終確診以手術(shù)病理結(jié)果為準(zhǔn)[7]。統(tǒng)計(jì)EUS-FNA檢查良性、惡性占位病變與手術(shù)病理的一致性，計(jì)算 EUS-FNA檢查診斷消化系統(tǒng)惡性占位性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。同時(shí)進(jìn)行EUS-FNA診斷效能單因素分析，納入患者性別、年齡、病灶位置、操作醫(yī)師年限、病灶直徑、穿刺次數(shù)、病灶性狀等資料，觀察診斷準(zhǔn)確及不準(zhǔn)確患者以上指標(biāo)差異，后將單因素分析有差異的項(xiàng)目納入多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 EUS-FNA與手術(shù)病理結(jié)果比較

手術(shù)病理證實(shí)120例患者中良性占位性病變68例(胃平滑肌瘤45例，結(jié)腸息肉17例，肝囊腫4例，胰腺結(jié)核2例)，惡性占位性病變52例(食管癌7例，胃癌10例，胰腺癌18例，結(jié)腸癌11例，直腸癌6例)。EUS-FNA檢查與手術(shù)病理結(jié)果具有滿意的一致性(kappa=0.883，P=0.000)，見表1。消化系統(tǒng)占位性病變在內(nèi)鏡超聲下典型表現(xiàn)及EUS-FNA結(jié)果見圖1。

2.2 EUS-FNA檢查效果

以手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)為消化系統(tǒng)惡性占位性病變?yōu)殛栃越Y(jié)果，非惡性占位性病變?yōu)殛幮越Y(jié)果。EUS-FNA檢查診斷消化系統(tǒng)惡性占位性病變的靈敏度為84.62%(44/52)，特異度為83.82%(57/68)，準(zhǔn)確度為84.62%(44/52)，陽性預(yù)測值為80.00%(44/55)，陰性預(yù)測值為88.23%(60/68)。

表1 EUS-FNA與手術(shù)病理結(jié)果一致性檢驗(yàn)

圖1消化系統(tǒng)惡性占位性病變在內(nèi)鏡超聲下典型表現(xiàn)及EUS-FNA結(jié)果 A：超聲內(nèi)鏡顯示胰腺頭部不規(guī)則低回聲，邊界不清；B：對病變區(qū)域行EUS-FNA，細(xì)胞學(xué)檢測為胰腺癌(×200)

2.3 影響EUS-FNA診斷準(zhǔn)確性的單因素分析

單因素卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，EUS-FNA受病灶性狀、病灶直徑及穿刺次數(shù)等因素影響(P<0.05)，見表2。

2.5 影響EUS-FNA診斷效能的多因素分析

將病灶性狀、病灶直徑及穿刺次數(shù)作為自變量，進(jìn)行賦值，病灶性狀：實(shí)性記1，囊性記0；病灶直徑：≥3 cm記1，<3 cm記0；穿刺次數(shù)：多次記1，1次記0。以診斷結(jié)果是否準(zhǔn)確為因變量(是=1，否=0)，納入Logistic多因素分析，結(jié)果顯示病灶直徑是影響EUS-FNA診斷準(zhǔn)確性的獨(dú)立影響因素(OR=1.724，P=0.000)，見表3。

表2 EUS-FNA診斷效能單因素分析結(jié)果 [n(%)]

表3 影響EUS-FNA診斷效能的多因素分析結(jié)果

3 討論

近年來報(bào)道顯示消化系統(tǒng)占位性病變發(fā)病率有上升趨勢[8]，早期檢出和診斷直接關(guān)系消化系統(tǒng)占位性病變的治療效果和患者預(yù)后。目前，MRI作為無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法，在消化系統(tǒng)占位性病變中具有較高的診斷準(zhǔn)確性，已被臨床廣泛應(yīng)用[9-10]。超聲內(nèi)鏡將超聲與胃鏡結(jié)合，可利用超聲探頭近距離觀察病灶[11]，對提高消化系統(tǒng)微小病灶的檢出率具有重要意義。EUS-FNA在EUS引導(dǎo)下可對病灶進(jìn)行穿刺，獲得組織學(xué)標(biāo)本，進(jìn)而對占位性病變的性質(zhì)進(jìn)行判斷，譚韡等[12]認(rèn)為對于消化系統(tǒng)早期微小病灶，EUS-FNA也能進(jìn)行穿刺和病理檢查，從而提高診斷的準(zhǔn)確性。另外，與CT或B超引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)相比，EUS-FNA穿刺路徑顯著縮短，減少了對臨近組織器官的損傷[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)EUS-FNA與手術(shù)病理結(jié)果均具有滿意的一致性，提示EUS-FNA診斷消化系統(tǒng)占位性病變的準(zhǔn)確性可靠。

另外，隨著EUS的廣泛應(yīng)用和內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，EUS-FNA的安全性得到臨床認(rèn)可[15-17]。但EUS-FNA仍存在一定的假陽性率，為進(jìn)一步分析影響其診斷準(zhǔn)確性的影響因素，本研究采用Logistic多因素分析，結(jié)果顯示病灶直徑是其獨(dú)立影響因素，這可能是因病灶直徑直接關(guān)系EUS可視化程度和定位穿刺的準(zhǔn)確性[18]。此外，病灶直徑變小，受操作者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平影響，也可能使讀片和病理分析產(chǎn)生偏差[19]。Haba S等[20]研究也發(fā)現(xiàn)病灶直徑與EUS-FNA診斷準(zhǔn)確性具有顯著相關(guān)性，提示在進(jìn)行EUS-FNA檢查時(shí)，應(yīng)尤其注意消化系統(tǒng)的微小病灶，應(yīng)仔細(xì)探查，準(zhǔn)確定位穿刺，以避免誤診。

綜上，EUS-FNA檢查診斷消化系統(tǒng)占位性病變與手術(shù)病理結(jié)果的一致性高，但其準(zhǔn)確性可能受病灶直徑的影響，尤其是對于直徑<3 cm的微小病灶，應(yīng)注意探查，準(zhǔn)確定位穿刺。