何蘭芳,張嬿,康彧,周雪雷,孔令秋

膽囊結(jié)石和膽囊息肉是臨床上比較常見的良性膽道系統(tǒng)疾病，目前對此類疾病的治療以膽囊切除術(shù)為主[1-2]。但膽囊除儲存和濃縮膽汁的生理作用外，還有分泌粘液，保護(hù)膽道黏膜和清潔膽道的作用，而且有研究發(fā)現(xiàn)，失去膽囊的調(diào)壓作用，會造成膽總管結(jié)石發(fā)生率上升[3]，還可提高消化道癌癥的發(fā)生風(fēng)險[4-5]，因此，臨床有人主張保膽手術(shù)。目前的開腹或腹腔鏡保膽手術(shù)均存在一定創(chuàng)傷，且疾病的復(fù)發(fā)率較高，費(fèi)用高昂。內(nèi)鏡超聲技術(shù)的出現(xiàn)為臨床提供了新的診斷視野和治療方式，尤其在膽道系統(tǒng)疾病方面[6-9]。本研究在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下將吻合式全覆膜可回收式金屬支架置于上消化道和膽囊之間形成通道，沿著通道保留膽囊功能治療膽囊疾病，對患者術(shù)后的臨床觀察指標(biāo)進(jìn)行分析，評價此種治療方法的臨床效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院在2016年8月至2018年12月期間，采用內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下上消化道-膽囊吻合術(shù)及經(jīng)口膽囊鏡術(shù)治療膽囊疾病的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過CT、超聲或MRI明確診斷的膽囊結(jié)石患者；②膽囊功能正常；③結(jié)石無嵌頓，形態(tài)規(guī)整；④患者經(jīng)評估可接受并愿意內(nèi)鏡手術(shù)；⑤無嚴(yán)重的凝血障礙類血液病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊功能不正常的患者；②有結(jié)石嵌頓的患者；③嚴(yán)重心肺功能障礙的患者；④凝血障礙的患者；⑤經(jīng)評估不能接受或不愿意內(nèi)鏡手術(shù)的患者。共納入18例患者作為本文研究對象，其中男12例，女6例，平均年齡(65.24±15.16)歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入選患者簽署知情同意書及手術(shù)同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

詳細(xì)詢問并記錄患者病史，術(shù)前常規(guī)檢查，包括心電圖及心肺功能測定、肝腎功能測定、尿常規(guī)、血常規(guī)、上腹部CT檢查、凝血功能測定等?；颊咝懈共坎食瑱z查并對膽囊功能進(jìn)行評估，內(nèi)鏡超聲檢查膽總管狀況，測量膽囊管直徑，檢查膽囊與胃/十二指腸壁毗鄰關(guān)系，術(shù)前6 h禁止進(jìn)食和飲水。

1.2.2 手術(shù)操作

內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下上消化道-膽囊吻合術(shù)：根據(jù)患者身體狀態(tài)選擇全身麻醉或局部麻醉，內(nèi)鏡超聲探查上消化道與膽囊最近的部位作穿刺點(diǎn)。實(shí)時內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下用穿刺針頭抵住穿刺點(diǎn)穿刺膽囊(彩超掃描穿刺路徑以避開較大血管)，回抽見膽汁則穿刺成功。注入造影劑，觀察膽囊形態(tài)及膽囊管通暢狀況。送入導(dǎo)絲在膽囊內(nèi)曲折若干圈，環(huán)形切開刀擴(kuò)張穿刺路徑置入支架，若見膽汁經(jīng)支架流入上消化道則放置成功。內(nèi)鏡超聲確認(rèn)支架位置并觀察有無滲漏出現(xiàn)。若患者合并膽總管結(jié)石并行內(nèi)鏡下取石治療。

經(jīng)口膽囊鏡術(shù)：患者行上腹部CT確定支架維持原位，待上消化道-膽囊間的瘺道完整形成后即可拔出支架進(jìn)行經(jīng)口膽囊鏡術(shù)。內(nèi)鏡經(jīng)瘺道進(jìn)入膽囊，予取石網(wǎng)籃清除結(jié)石，球囊造影確認(rèn)無結(jié)石殘留。患者膽囊息肉則在內(nèi)鏡下行高頻電凝或電圈套切除。清除結(jié)石或息肉切除后留置鼻膽囊引流管，24 h后通過鼻膽囊引流管造影，若瘺道無異常無結(jié)石殘留則拔除。

1.2.3 術(shù)后處理

鼻膽囊引流管拔除24 h后行纖維胃-十二指腸鏡檢查上消化道-膽囊間瘺道愈合情況，愈合則正常飲食?；颊呋謴?fù)期間服熊去氧膽酸膠囊或?；切苋パ跄懰崮z囊預(yù)防復(fù)發(fā)結(jié)石。瘺道愈合1個月、3個月、6個月復(fù)查腹部超聲，后每年復(fù)查一次，隨訪有無結(jié)石復(fù)發(fā)，消化道不適等癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下上消化道-膽囊吻合術(shù)操作時長、吻合部位；觀察患者術(shù)后狀態(tài)，包括腹痛評分、發(fā)熱以及有無并發(fā)癥。腹痛評分采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)?；颊咝g(shù)后24 h復(fù)查上腹部CT，觀察支架是否正常。

記錄患者經(jīng)口膽囊鏡術(shù)支架滯留時間、手術(shù)成功情況以及有無并發(fā)癥，瘺道愈合時間、是否擴(kuò)張及是否成熟。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n表示，采用Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 研究對象入院主訴及合并癥情況

本研究共納入18例患者作為研究對象，其中男性12例，女性6例，平均年齡為(65.24±15.16)歲。研究對象入院主訴發(fā)熱9例，黃疸8例，腹痛8例，腹脹3例，腹部不適6例。合并急性膽囊炎12例，合并急性膽管炎8例，合并膽總管結(jié)石8例。

2.2 內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下上消化道-膽囊吻合術(shù)觀察指標(biāo)結(jié)果

18例患者經(jīng)上腹部CT、MRI及內(nèi)鏡超聲檢查確診，患者合并膽總管結(jié)石8例，行上消化道-膽囊吻合術(shù)聯(lián)合經(jīng)十二指腸鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)。所有患者均成功實(shí)施上消化道-膽囊吻合術(shù)，臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在48 h內(nèi)恢復(fù)正常，各觀察指標(biāo)結(jié)果見表1。

表1 內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下上消化道-膽囊吻合術(shù)各觀察指標(biāo)結(jié)果

2.3 經(jīng)口膽囊鏡術(shù)各觀察指標(biāo)結(jié)果

15例患者行膽囊取石術(shù)，3例患者行膽囊息肉切除術(shù)。手術(shù)24 h后鼻膽囊引流管造影顯示所有患者瘺道無異常、無結(jié)石殘留。鼻膽囊引流管拔除24 h后行纖維胃-十二指腸鏡檢查，17例患者瘺道閉合，1例患者瘺道未閉合。瘺道愈合1個月復(fù)查腹部超聲顯示膽囊收縮率大于50%，9個月后隨訪1例結(jié)石復(fù)發(fā)。各觀察指標(biāo)結(jié)果見表2。

表2 經(jīng)口膽囊鏡術(shù)各觀察指標(biāo)結(jié)果

2.4 不同吻合途徑的上消化道-膽囊吻合術(shù)各觀察指標(biāo)比較

18例患者中4例進(jìn)行胃-膽囊吻合術(shù)，14例進(jìn)行十二指腸-膽囊吻合術(shù)。4例進(jìn)行胃-膽囊吻合術(shù)患者中男3例，女1例，平均年齡(62.47±3.77)；14例進(jìn)行十二指腸-膽囊吻合術(shù)患者中男11例，女3例，平均年齡(66.06±9.53)。不同吻合途徑患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。比較不同吻合途徑的上消化道-膽囊吻合術(shù)對術(shù)后各觀察指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示，十二指腸-膽囊吻合術(shù)操作時長大于胃-膽囊吻合術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；十二指腸-膽囊吻合術(shù)平均腹痛評分小于胃-膽囊吻合術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；吻合途徑對術(shù)后一過性白細(xì)胞升高和術(shù)后一過性發(fā)熱的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同吻合途徑的上消化道-膽囊吻合術(shù)各觀察指標(biāo)比較

3 討論

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽囊結(jié)石和膽囊息肉等良性膽道系統(tǒng)疾病的主要方法，而且隨著內(nèi)鏡超聲技術(shù)的開展，對手術(shù)治療風(fēng)險大的患者，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)也已經(jīng)比較成熟[10-12]。但是，除了術(shù)后不良事件的發(fā)生率較高外，多數(shù)患者在引流術(shù)后仍可能會進(jìn)行膽囊切除術(shù)[13-14]。因此，內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下上消化道-膽囊吻合術(shù)及經(jīng)口膽囊鏡術(shù)成為了一種新型的保膽治療膽囊疾病的方法。本研究在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下將吻合式全覆膜可回收式金屬支架置于上消化道和膽囊之間形成通道，待通道穩(wěn)定成熟后，沿著通道保留膽囊功能治療膽囊疾病，對患者術(shù)后的臨床觀察指標(biāo)進(jìn)行分析，評價此種治療方法的臨床效果。

本文選擇2016年8月至2018年12月期間選用內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下上消化道-膽囊吻合術(shù)及經(jīng)口膽囊鏡術(shù)治療膽囊疾病的18例患者作為研究對象。患者經(jīng)上腹部CT、MRI及內(nèi)鏡超聲檢查確診，合并膽總管結(jié)石8例，其中1例患者因入院時急性梗阻性膽管炎行ENBD術(shù)，3天后與其余7例患者均上消化道-膽囊吻合術(shù)聯(lián)合經(jīng)十二指腸鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)。該手術(shù)方法可以在吻合術(shù)的同時進(jìn)行，且可在患者清醒的狀態(tài)下進(jìn)行，因此對年齡較大、麻醉風(fēng)險較大的患者尤為適用[15]。本研究所有患者均成功實(shí)施上消化道-膽囊吻合術(shù)，術(shù)后一過性白細(xì)胞升高和術(shù)后一過性發(fā)熱等臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在48 h內(nèi)恢復(fù)正常。所有患者均沒有出現(xiàn)出血、膽漏及嚴(yán)重腹腔感染等并發(fā)癥，可能是手術(shù)部位血管較少，因此較腹腔鏡膽囊切除術(shù)和經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)不易發(fā)生嚴(yán)重出血和感染等不良事件[16]。18例患者均成功行經(jīng)口膽囊鏡術(shù)，15例患者行膽囊取石術(shù)，其中4例患者膽囊結(jié)石較大(1.5～3 cm)，用碎石網(wǎng)籃擊碎結(jié)石后取出，所有患者球囊造影確認(rèn)無結(jié)石殘留；3例患者行膽囊息肉切除術(shù)，病理檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2例為膽固醇息肉，1例為膽囊粘膜炎癥改變。手術(shù)24 h后鼻膽囊引流管造影顯示所有患者瘺道無異常、無結(jié)石殘留。鼻膽囊引流管拔除24 h后行纖維胃-十二指腸鏡檢查，17例患者瘺道閉合，1例患者瘺道未閉合，可見食物殘留，充分清潔后予以O(shè)TSC閉合系統(tǒng)封閉瘺管。瘺道愈合1個月復(fù)查腹部超聲顯示膽囊收縮率大于50%，說明該種治療對膽囊功能影響較小。所有患者手術(shù)9個月后隨訪，1例結(jié)石復(fù)發(fā)，且結(jié)石集中于膽囊底部，這可能由于該患者膽囊底與膽囊體交界部位狹窄，膽汁排出不暢有關(guān)。

根據(jù)吻合途徑的不同，上消化道-膽囊吻合術(shù)分為胃-膽囊吻合術(shù)和十二指腸-膽囊吻合術(shù)[17]，國外有人對兩種吻合途徑的選擇進(jìn)行了研究，但究竟何種方法更優(yōu)并沒有定論[16]。本文18例患者中的4例進(jìn)行胃-膽囊吻合術(shù)，14例進(jìn)行十二指腸-膽囊吻合術(shù)，不同吻合途徑對術(shù)后各觀察指標(biāo)的影響結(jié)果顯示：十二指腸-膽囊吻合術(shù)操作時長大于胃-膽囊吻合術(shù)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與經(jīng)胃竇穿刺膽囊體部操作較經(jīng)十二指腸球部穿刺膽囊頸部容易有關(guān)；十二指腸-膽囊吻合術(shù)平均腹痛評分小于胃-膽囊吻合術(shù)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，原因一方面由于十二指腸-膽囊吻合術(shù)吻合開口于膽囊尾部，消化液和食糜不易進(jìn)入膽囊管和膽總管；另一方面十二指腸-膽囊吻合術(shù)更符合生理解剖結(jié)構(gòu)，不易造成膽汁性胃炎，而且可維持腸道內(nèi)堿性分泌，中和胃酸維持上消化道正常反饋機(jī)制，減少潰瘍發(fā)生率[18-19]；術(shù)后一過性白細(xì)胞升高和術(shù)后一過性發(fā)熱可能是由于在穿刺過程中出現(xiàn)消化液外溢，從而產(chǎn)生腹膜刺激癥狀，經(jīng)分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；胃-膽囊吻合術(shù)的患者出現(xiàn)1例瘺道延遲閉合。因此綜合考慮，若存在十二指腸潰瘍、梗阻等情況可選擇胃-膽囊吻合術(shù)，若患者的十二指腸形態(tài)功能良好，最好選擇十二指腸-膽囊吻合術(shù)。

綜上所述，內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下上消化道-膽囊吻合術(shù)及經(jīng)口膽囊鏡術(shù)是一項(xiàng)新型的保膽治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉等良性膽道系統(tǒng)疾病手術(shù)方法，手術(shù)同時能處理膽總管結(jié)石，而且適用范圍廣、成功率高、不良事件發(fā)生率低，若患者十二指腸形態(tài)功能良好，選擇十二指腸-膽囊吻合術(shù)效果更好，值得臨床進(jìn)一步推廣。