潘其華,吳帥,白鍊

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高。對于早中期患者，手術(shù)治療是唯一可能治愈直腸癌的治療方式[1-2]。在傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)中，為了徹底清掃淋巴結(jié)，往往于根部高位結(jié)扎和離斷腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery，IMA)，不保留左結(jié)腸動(dòng)脈(left colic artery，LCA)。但是，這種高位結(jié)扎會(huì)減少降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的血供，可能會(huì)影響吻合口的血運(yùn)，進(jìn)而增加吻合口漏的發(fā)生率[3-4]。因此，國內(nèi)外許多學(xué)者[5-9]建議術(shù)中低位結(jié)扎IMA，保留LCA。但是，保留LCA是否影響手術(shù)安全性、腫瘤根治性等仍存在爭議。本研究回顧性分析我院2015年1月至2016年6月收治的96例直腸癌患者的臨床資料，探討保留LCA對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的手術(shù)安全性和療效的影響，以便指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2015年1月至2016年6月我院收治的96例直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前及術(shù)后病理檢查證實(shí)為直腸腺癌；②首次接受手術(shù)治療；③手術(shù)方式為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))；④病歷資料及隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腸梗阻、腸穿孔、消化道出血等行急診手術(shù)者；②術(shù)前行新輔助放化療；③合并有其他系統(tǒng)惡性腫瘤；④合并有嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病；⑤有精神疾病、藥物成癮、吸毒等依從性差者。根據(jù)術(shù)中是否保留LCA分為高位結(jié)扎組(53例)和低位結(jié)扎組(43例)。兩組一般資料具有可比性(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料的比較

注：*美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用全麻-氣管插管，常規(guī)5孔法操作。進(jìn)腹后探查腹腔，了解腫瘤部位、大小、局部浸潤情況及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，然后行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))[10]，均符合全直腸系膜切除的原則[11]。高位結(jié)扎組：于根部結(jié)扎并離斷IMA，不保留LCA，并清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)(No.253組)。低位結(jié)扎組：裸化IMA，清掃No.253組淋巴結(jié)至LCA分叉處，于LCA分叉處下方結(jié)扎并離斷IMA，保留LCA。

1.3 隨訪方法

術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，2年至5年內(nèi)每6個(gè)月隨訪1次。采取電話、門診及住院等多種形式隨訪，隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、腹部CT、腸鏡等。隨訪截止時(shí)間為2018年6月。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、脾曲游離率、回腸造口率、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、吻合口漏發(fā)生率、吻合口出血發(fā)生率。②術(shù)后病理情況：腸管近端切緣長度、腸管遠(yuǎn)端切緣長度、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、清掃No.253組淋巴結(jié)數(shù)。③生存情況：無瘤生存時(shí)間、總生存時(shí)間。無瘤生存時(shí)間是指手術(shù)時(shí)間至腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間或末次隨訪時(shí)間?？偵鏁r(shí)間是指手術(shù)時(shí)間至死亡時(shí)間或末次隨訪時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

所有患者均順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡病例。兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、脾曲游離率、回腸造口率、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和吻合口出血率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與高位結(jié)扎組比較，低位結(jié)扎組的吻合口漏發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組術(shù)后病理情況的比較

所有病例標(biāo)本切緣均未見癌。兩組的腸管近、遠(yuǎn)端切緣長度和清掃淋巴結(jié)總數(shù)、清掃No.253組淋巴結(jié)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

表3 兩組患者術(shù)后病理情況的比較

2.3 兩組生存率比較

3 討論

吻合口漏是直腸癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可以導(dǎo)致腹腔感染、糞性腹膜炎，輕者延遲放化療的時(shí)機(jī)，影響患者預(yù)后，嚴(yán)重者可引起感染性休克，危及生命[12-14]。造成吻合口漏的因素有很多，包括老年病人、術(shù)前營養(yǎng)不良、腫瘤分期過晚、手術(shù)時(shí)間過長、吻合口血運(yùn)不佳、吻合口張力過高等，其中吻合口血運(yùn)較為重要的因素之一[13,15-16]。

本研究結(jié)果顯示，低位結(jié)扎組患者術(shù)后均未發(fā)生吻合口漏，而高位結(jié)扎組有7例出現(xiàn)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明保留LCA對降低腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率有積極的作用。結(jié)腸的血液供應(yīng)直接來源于邊緣血管弓，但是結(jié)腸邊緣血管弓吻合支的血流并不如小腸那樣充足，若主要供血?jiǎng)用}受損時(shí)，相應(yīng)的腸管可能出現(xiàn)缺血壞死。正常情況下，結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸的血流主要由結(jié)腸中動(dòng)脈左支和左結(jié)腸動(dòng)脈升支形成的Riolan弓供應(yīng)，該血管弓通常比較細(xì)小，僅少量血流或無血流通過。同時(shí)，Riolan弓變異性大，有文獻(xiàn)報(bào)道[17]高達(dá)60.3%的患者出現(xiàn)Riolan弓缺如。傳統(tǒng)的高位結(jié)扎IMA后，導(dǎo)致左結(jié)腸動(dòng)脈血流供應(yīng)消失，這樣往往會(huì)導(dǎo)致降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的供血不足，從而影響吻合口愈合。因此，低位結(jié)扎IMA，保留LCA對保證吻合口血運(yùn)和預(yù)防吻合口漏有重要意義。Komen等[18]對直腸癌患者進(jìn)行術(shù)中超聲多普勒血流檢測，發(fā)現(xiàn)低位結(jié)扎IMA后結(jié)腸斷端血流灌注情況優(yōu)于高位結(jié)扎。張魯陽等[5]發(fā)現(xiàn)9.5%的直腸癌患者高位結(jié)扎IMA后結(jié)腸殘端出現(xiàn)缺血性改變。沈薦等[19]通過多因素分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)中保留LCA是腹腔鏡Dixon術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立影響因素。此外，保留LCA后結(jié)腸殘端血供更加豐富，可以保留更長的近端腸管，降低吻合口張力，減少脾曲游離率和回腸造口率。本研究中低位結(jié)扎組的脾曲游離率和回腸造口率低于高位結(jié)扎組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入樣本量較少有關(guān)。

圖1 兩組總生存曲線比較

圖2 兩組無瘤生存曲線比較

既往很多學(xué)者選擇高位結(jié)扎IMA的一個(gè)重要原因就是整塊清掃第3站淋巴結(jié)，即腸系膜下血管根部淋巴結(jié)(No.253組)，保證腫瘤的根治性。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和對解剖的不斷認(rèn)識，腹腔鏡下保留LCA的腸系膜下血管根部淋巴結(jié)清掃也是安全可行的，而且腹腔鏡的視野放大效應(yīng)更有利于血管的裸化和保護(hù)。低位結(jié)扎IMA時(shí)，術(shù)中解剖IMA根部及其分支，剔除IMA根部至LCA起始部淋巴脂肪組織，即可達(dá)到徹底清掃No.253組淋巴結(jié)的目的。本研究兩組無論是清掃淋巴結(jié)總數(shù)、No.253組淋巴結(jié)數(shù)還是生存情況的比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，從腫瘤學(xué)結(jié)果的角度分析，保留LCA的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是有效的，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[20]。值得注意的是，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)LCA缺如，應(yīng)保留乙狀結(jié)腸動(dòng)脈的第一支血管。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA不僅可以保證淋巴結(jié)的徹底清掃，而且可以改善吻合口的血運(yùn)，降低吻合口漏的發(fā)生率，值得臨床大力推廣。