謝麗，黃蓓

輪狀病毒是引起小兒腹瀉的主要病原體之一，感染后造成小腸黏膜上皮脫落，進(jìn)一步導(dǎo)致水電質(zhì)在腸腔內(nèi)重吸收、腸道菌群紊亂等異常，引起惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等臨床癥狀，嚴(yán)重者會引發(fā)脫水、甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前尚無針對小兒腹瀉的特效方法，臨床中多以液體療法、喂養(yǎng)調(diào)整、微生態(tài)制劑、保護(hù)消化道黏膜等為主[2]。蒙脫石散為常用的消化道黏膜保護(hù)劑，可結(jié)合腸道內(nèi)的黏液蛋白，增強(qiáng)腸黏膜的屏障功能，阻斷病原微生物的入侵[3]。七味白術(shù)散作為治療小兒腹瀉的一個中醫(yī)經(jīng)典方劑，大量的臨床實(shí)踐證實(shí)了該方對小兒泄瀉病的療效，并有改善腸道微生態(tài)的作用[4-5]。本研究將蒙脫石散與七味白術(shù)散聯(lián)合使用，探討其對小兒輪狀病毒性腸炎的治療效果和腸道菌群的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2017年12在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科診治的輪狀病毒性腸炎患兒90例，符合小兒輪狀病毒性腸炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，其中中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》中泄瀉病擬定。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組45例。對照組男性29例，女性16例；年齡6月至3.6歲，平均年齡(1.85±0.92)月；發(fā)熱23例，嘔吐26例，腹瀉次數(shù)4～13次/d，平均(6.42±1.52)次/d；病程1～3 d，平均病程(1.60±0.74)d；輕度脫水24例，中度脫水12例，重度脫水1例。觀察組男性27例，女性18例；年齡7月至3.4歲，平均年齡(1.93±0.75)歲；發(fā)熱24例，嘔吐28例，腹瀉次數(shù)5～12次/d，平均(6.50±1.82)次/d；病程1～3 d，平均病程(1.68±0.56)d，輕度脫水22例，中度脫水13例，重度脫水2例。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括飲食調(diào)理，口服補(bǔ)液或靜脈補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及脫水等。對照組口服蒙脫石散(思密達(dá)，批號：H20030675，廠家：博福-益普生(天津)制藥有限公司,規(guī)格為3 g/袋)治療，6個月至1歲，每次1 g；1～2歲，每次1.5 g，2～3歲，每次2 g，，均3次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服七味白術(shù)散治療，七味白術(shù)散藥物組成：藿香、葛根、白術(shù)、茯苓、黨參各10 g，木香4 g(后下)，甘草3 g。發(fā)熱者加金銀花、柴胡各5 g；風(fēng)寒伴嘔吐者加紫蘇葉、姜半夏各5 g，生姜5 g。所有中藥有項(xiàng)目組統(tǒng)一購買、智控煎藥機(jī)(韓國和印株式會社產(chǎn)，機(jī)型ZKJ-1A10)，每劑煎煮至150 mL，真空無菌包裝后，5～8 ℃保存。服用方法：6個月至1歲：每次30 mL，每日3次；1～2歲：每次40 mL，每日3次；2～3歲：每次50 mL，每日3次；將湯藥取出復(fù)溫后口服。連續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評價(jià)

根據(jù)1998年腹瀉病療效判斷標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充建議[ 8]：①顯效，治療72 h大便性狀、次數(shù)均恢復(fù)正常，臨床癥狀消失；②有效，治療72 h大便性狀、次數(shù)均改善，但臨床癥狀未完全消失；③無效，72 h病情無改善或加重?？傆行?(顯效+有效)/n×100%

1.3.2 癥狀消失時(shí)間

觀察并比較兩組患兒的癥狀(嘔吐、腹瀉、發(fā)熱)改善時(shí)間。

1.3.3 腹瀉癥狀評分

參照《兒科疾病與療效標(biāo)準(zhǔn)》[ 9]，觀察兩組患兒治療前后腹瀉的大便頻次、大便性狀評分。大便性狀評分：成形軟便 0分，稀糊狀便 1分，蛋花樣便 2分，水樣便 3分。

1.3.4 患兒糞便中腸道菌群數(shù)量

①分別于治療前、治療后第5 d采集患兒糞便，采用基于Taqman技術(shù)的實(shí)時(shí)熒光定量PCR法[10]，對患兒糞便標(biāo)本中雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸桿菌DNA進(jìn)行熒光定量(以每g濕糞中桿菌DNA拷貝數(shù)的對數(shù)值表示)，比較兩組治療前、后雙歧桿菌、乳桿菌、腸桿菌數(shù)量的變化。②實(shí)時(shí)熒光定量PCR實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行糞便標(biāo)本中菌群總DNA的提?。河肣IAamp DNA Stool Mini Kit(Qiagen Alamada, CA)，完成糞便菌群總DNA的提取。③引物探針設(shè)計(jì)合成：從Entrez nucleotide database及RDP II數(shù)據(jù)庫中檢索出相關(guān)關(guān)鍵菌群的16 rRNA序列，設(shè)計(jì)和合成引物探針，以雙歧桿菌為例，其上游引物：5′-CAGGATTAGATACCCTGGTAGTCC-3′,下游引物：5′-CGTTAGCTCCGACACGGAACCC-3′，雙歧桿菌探針：5′-FAM-CCGTAAACGGTGGATGCTGGATGCTGGATGTGGGG-BHQ1-3′。④定量標(biāo)準(zhǔn)品的制備：取純化后的DNA進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量PCR反應(yīng)。取PCR產(chǎn)物進(jìn)行克隆，抽屜質(zhì)粒，進(jìn)行梯度稀釋，按照108、107、106、105、104等5個梯度制備定量標(biāo)準(zhǔn)品。⑤實(shí)時(shí)熒光PCR反應(yīng)：待測標(biāo)本中的DNA按前述PCR實(shí)驗(yàn)方法擴(kuò)增，通過與定量標(biāo)準(zhǔn)品的比較來定量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治療后，觀察組總有效率93.33%，優(yōu)于對照組總有效率75.56%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

注：*與觀察組比較，2=5.704，P=0.039

2.2 兩組癥狀改善時(shí)間比較

觀察組的退熱時(shí)間、嘔吐消失時(shí)間、腹瀉緩解時(shí)間均顯著短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組癥狀改善時(shí)間比較

2.3 兩組腹瀉癥狀評分比較

觀察組治療后的大便頻次、大便性狀評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組治療后大便頻次、大便性狀評分比較 (n)

2.4 兩組治療前后腸道菌群量變化

兩組患兒治療前，兩組間雙歧桿菌、乳酸桿菌和大腸桿菌數(shù)量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量增加，大腸桿菌數(shù)量下降，和治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且觀察組雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量均顯著高于對照組，大腸桿菌數(shù)量顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸桿菌數(shù)量比較拷貝數(shù)/g濕類)

注：組內(nèi)比較，與治療前相比，a、b、c、d、e、ft=-5.159、-2.469、14.513、-16.776、-13.662、23.442，P<0.05;組間比較，治療后與對照組相比，d、e、ft=-10.125、-8.455、-6.810,P<0.05

3 討論

輪狀病毒性感染是引起小兒腹瀉的常見原因之一，主要在秋季流行，又名秋季腹瀉。病原體主要通過糞口傳播，造成小腸絨毛頂端的柱狀上皮細(xì)胞變形、壞死并脫落，導(dǎo)致小腸黏膜對水電解質(zhì)的重吸收能力減弱，腸液在腸腔內(nèi)蓄積并引起腹瀉的發(fā)生。治療不及時(shí)或不恰當(dāng)，可進(jìn)一步導(dǎo)致脫水、酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂、腸道菌群失調(diào)等，甚至危及生命安全[1,11]。常規(guī)補(bǔ)液、使用消化道黏膜保護(hù)劑、恢復(fù)腸道的微生態(tài)平衡是治療小兒輪狀病毒性腸炎的常用治療方式。

腸道微生物與腸道黏膜共同構(gòu)成了腸道微生態(tài)系統(tǒng)，腸道微生態(tài)系統(tǒng)的平衡對維持腸道和機(jī)體健康至關(guān)重要[12-13]。輪狀病毒感染后破壞了腸道黏膜，并引起腸道微生物的改變，進(jìn)而引起小兒腸道腹瀉，因此恢復(fù)和保護(hù)腸道黏膜的完整性是治療腹瀉的關(guān)鍵。蒙脫石散為鎂鋁自然合成硅酸鹽，可結(jié)合腸道內(nèi)黏液蛋白，保護(hù)腸黏膜，增強(qiáng)其屏障作用，進(jìn)而阻斷病原微生物的入侵；同時(shí)該藥具有較強(qiáng)的吸附作用，進(jìn)而抑制輪狀病毒的擴(kuò)散，穩(wěn)定腸道細(xì)胞的吸收作用來止瀉[3,14]。本研究也發(fā)現(xiàn)，單純使用蒙脫石散的對照組治療后，患兒的雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量增加，大腸桿菌數(shù)量下降，進(jìn)一步說明了蒙脫石散對腸道微生態(tài)的影響。

本病屬中醫(yī)“泄瀉”范疇，小兒臟腑嬌嫩，飲食不節(jié)或感受外邪可引起患兒脾胃受損，脾胃功能失調(diào)，升降失宜，水谷運(yùn)化無力，故而導(dǎo)致泄瀉，該病本在脾胃，標(biāo)在小腸。脾胃的運(yùn)化功能失調(diào)，可引起胃腸道的內(nèi)環(huán)境改變，進(jìn)而引起腸道微生態(tài)失衡，而中醫(yī)藥可通過改善腸道微生物及其功能而調(diào)整這種失衡[4,15]。七味白術(shù)散源于《小兒藥證直訣》是治療小兒泄瀉的經(jīng)典方劑，該方由藿香、葛根、木香、人參、白術(shù)、茯苓、甘草七味藥組成，其中人參補(bǔ)中益氣，健脾益胃，白術(shù)、茯苓健脾助運(yùn)祛濕，葛根升發(fā)清陽，與人參伍用，又能益氣生津，藿香、木香芳化濕濁，行氣止痛，生甘草補(bǔ)氣和中，諸方合用，共奏益氣健脾、祛濕升清止瀉之效[16-17]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)：七味白術(shù)散中葛根提取物葛根素對大腸桿菌、枯草芽孢桿菌和金黃色葡萄球菌具有抑制作用；藿香提取物同樣具有良好的抗細(xì)菌和真菌作用(如大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、志賀氏菌等常見腸道菌群)；木香有效成分對方鏈球菌和金黃色葡萄球菌具有抑菌效果；人參中皂苷和多糖對腸道微生物具有促進(jìn)作用，但對益生菌的促進(jìn)效果優(yōu)于腸道致病菌或條件治病菌；白術(shù)有效成分白術(shù)多糖和茯苓有效成分茯苓多糖通過增強(qiáng)機(jī)體免疫力，間接調(diào)整腸道微生態(tài)；甘草提取物甘草酸對腸道細(xì)菌均有抑菌和殺菌作用，且甘草多糖又能促進(jìn)腸道優(yōu)勢菌群的生長。因此，七味白術(shù)散影響腸道的作用是多途徑、多靶點(diǎn)的，通過共同作用調(diào)節(jié)腸道菌群失衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，降低腸道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)水、電解質(zhì)重吸收，增進(jìn)受損的小腸細(xì)胞修復(fù)，進(jìn)而維持腸道微生態(tài)平衡[4,18-20]。本研究結(jié)果提示：聯(lián)合七味白術(shù)散的觀察組患兒腸道中雙歧桿菌、乳酸桿菌的拷貝數(shù)顯著高于對照組，大腸桿菌的拷貝數(shù)低于對照組，說明蒙脫石散聯(lián)合使用七味白術(shù)散能夠顯著糾正輪狀病毒腸炎患兒的腸道菌群紊亂，維持腸道微生態(tài)平衡，快速緩解患兒腹瀉、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，總有效率達(dá)93.33%，優(yōu)于對照組(75.56%)。

綜上所述，蒙脫石散聯(lián)合七味白術(shù)散治療小兒輪狀病毒性腸炎療效顯著，可快速緩解患兒腹瀉、嘔吐、發(fā)熱癥狀，有效改善腸道微生態(tài)環(huán)境，值得應(yīng)用推廣。