李相林,黃星,林軍

本病例為食管早癌患者，內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)切除成功，但術后創(chuàng)面彌散性出血，使用電凝止血、藥物噴灑止血及鈦夾止血等無效后，使用內鏡下放置覆膜支架壓迫止血成功，避免了外科開胸手術，而且創(chuàng)傷小，恢復快，對于難治性食管ESD術后創(chuàng)面出血是一種有效的探索和嘗試。

1 資料與方法

患者男，80歲，因“食管早期惡性腫瘤”入院?；颊邇赡昵伴_始無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹痛，為中腹部隱痛，運動時腹痛加重，平躺時好轉，伴腹脹，無發(fā)熱、反酸、噯氣、心慌、胸悶、腹瀉不適，未予以特殊處理。于2018年6月13日前往我院住院治療，入院后完善CT、心臟彩超、胃鏡等相關檢查，其中胃鏡示：距門齒約32～34 cm食管左側壁可見斑片狀粗糙，NBI+ME下示IPCL呈B1型，局部可見B2型，并取病檢，見圖1。鏡下診斷：食管黏膜病變性質待查。2018年6月18日病理示：局部黏膜呈高級別鱗狀上皮內瘤變?；颊呒凹覍偕塘亢蟪鲈翰蕚鋼衿谑中g。2018年7月30日患者入院，擬行ESD。完善術前檢查后患者于2018年8月3日在內鏡中心全麻插管下行ESD術，手術簡單過程：附送水內鏡下前置透明帽，Dual刀在食管病變外周邊緣約0.5 cm標記，黏膜下注射甘油果糖+美蘭+腎上腺素混合液，病變抬舉良好，Dual刀沿標記外0.5 cm環(huán)周切開至黏膜下，于黏膜下逐步剝離病變，術中創(chuàng)面易滲血，邊剝離病變邊間斷止血鉗電凝止血，術后創(chuàng)面依舊滲血，予以電凝止血、鈦夾封閉部分創(chuàng)面、去甲腎上腺素混合液噴灑止血稍好轉，留置胃管，見圖2?？紤]患者手術時間較長，年紀較大，血小板、血紅蛋白均低，再次出血可能性大，病情危重，與家屬充分溝通后轉入ICU嚴密觀察。于當天夜間患者胃管內引流出大量血性液體，約700 mL，血氣示血紅蛋白5.9 g,考慮創(chuàng)面進行性出血，與家屬溝通，可能擬行外科手術止血治療，急請胸外科和胃腸外科專家會診，會診意見決定：患者年紀較大，一般情況較差，目前處于失血休克中，外科手術風險極大，不建議行開胸手術。遂ICU床邊再次進鏡觀察，胃內可見大量血液，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面依舊彌散性出血，討論后決定內鏡下放置覆膜支架壓迫止血，與家屬溝通后，給予南京微創(chuàng)覆膜支架(直徑2.0 cm,長10 cm)放置距門齒28～38 cm處，操作順利，觀察支架位置良好，反復沖洗未見明顯滲血，見圖3。

圖1內鏡檢查所見 A:富士內鏡白光模式下的食管早期癌；B：奧林巴斯內鏡NBI+ME模式下的食管早期癌

2 結果

支架置入第2天早床邊觀察患者，血壓穩(wěn)定，血紅蛋白上升，逐步好轉后轉入普通病房?；颊哂谥Ъ苤萌?月后來院復查，胃鏡下見支架位置良好，食管病變處無狹窄、出血，給予異物鉗取出支架，創(chuàng)面愈合良好，可見4枚鈦夾殘留，見圖4。

3 討論

食管癌是較為常見的消化道癌癥, 世界范圍內食管癌的發(fā)病率和致死率在常見癌癥中分別排第8位和第6位[1]，我國食管癌發(fā)病率和病死率均居世界之首, 每年約15萬人死于此病, 占全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4[2]，早期切除是治療食管癌的有效措施。傳統(tǒng)切除術為外科開胸或胸腔鏡開放切除, 該方式創(chuàng)面大、術中出血量大、恢復時間長、術后感染幾率高。

圖2 術中內鏡操作 A：Dual刀周圍標記病變；B：ESD術中創(chuàng)面滲血；C：術后胃管的置入

圖3 金屬覆膜支架置入

圖4創(chuàng)面復查 A：3個月后復查創(chuàng)面；B：支架取出后創(chuàng)面恢復良好

隨著內鏡技術的發(fā)展，ESD目前已經(jīng)成為公認的包括食管早期癌在內的消化道早癌及癌前病變的首選治療方法[3]，該治療方式具有切除效果好、術中出血量小等優(yōu)點, 免去了開腹手術及器官切除的痛苦, 同時其遠期效果也較好[4],但術后穿孔、出血、感染等為其主要的并發(fā)癥[5]，其中創(chuàng)面無法控制的出血進程快，嚴重者可造成失血性休克，危及生命。近年來腹膜支架被應用到良、惡性食管狹窄[6]，食管氣管、縱隔瘺[7]，ESD術后的穿孔堵塞[8]，急性食管靜脈曲張破裂出血的壓迫止血[9]等治療，都取得較好的效果，但未見報道運用食管ESD術后創(chuàng)面壓迫止血緊急治療當中。

一般情況下ESD術后出血經(jīng)電凝止血、禁食、藥物止血等支持治療能緩解，但ESD術中、后創(chuàng)面因難以找到出血點或出血量較大時，內鏡下視野受限制，情況危急，通常轉外科急診手術。此患者年紀較大，病情危重，創(chuàng)面較多血液及鈦夾殘留，嚴重影響視野，再次內鏡下電凝止血或鈦夾止血困難大，效果不確定，并且不宜行外科手術治療，為了搶救患者的生命，盡早盡快給予創(chuàng)面止血，減少出血的時間，遂采用金屬覆膜支架置入創(chuàng)面出血處給予壓迫創(chuàng)面，止血成功，效果明顯。

此方法免去患者外科手術的風險及創(chuàng)傷，痛苦少、操作時間短、恢復快，搶救了患者的生命，縮短住院時間，提高了患者的生存質量，對于難治性食管ESD術后創(chuàng)面出血，金屬覆膜支架置入壓迫止血有一定臨床價值。