林碧玉

(海南省中醫(yī)院，海南 ?？?570203)

腦癱是目前小兒致殘的重要疾病之一，腦部在發(fā)育過程中受到非進(jìn)行性損傷所致，治療難度較大，尤其是痙攣型腦癱多伴有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常，不利于小兒的健康成長(zhǎng)[1]。目前，臨床藥物與治療方案多種多樣，康復(fù)治療是小兒腦癱較認(rèn)同且有效的方法[2]。中醫(yī)認(rèn)為，根據(jù)小兒腦癱臨床癥狀，屬于“五遲”“五軟”“五硬”等范疇，針刺療法作為小兒腦癱治療的常規(guī)方案，在改善患兒的運(yùn)動(dòng)功能方面取得了一定的治療效果[3]，以“整體觀念”“辨證論治”為基礎(chǔ)，從經(jīng)絡(luò)、臟腑及經(jīng)絡(luò)腧穴入手?！鹅`樞·海論》曰:“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府”，通過對(duì)頭部特定區(qū)域進(jìn)行針刺，調(diào)節(jié)患兒的臟腑功能，起到益精生髓、聰腦開竅的功效，從而促進(jìn)大腦功能恢復(fù)[4]。在腦癱兒童的康復(fù)過程中，中醫(yī)藥在腦癱康復(fù)中發(fā)揮了巨大的優(yōu)勢(shì)，得到臨床專家的認(rèn)可，取得了滿意的效果，中藥熏洗療法便是其中之一，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也提及“熱湯洗浴”“燙熨”“浴法”的描述，亦曰:“其有邪者，漬形以為汗，邪可隨汗解”。芍藥甘草湯源于《傷寒論》，由甘草和芍藥二藥相伍，酸甘化陰，調(diào)和肝脾，有柔筋止痛之效，配合熏洗療法進(jìn)一步提高舒筋止痛的效果[5]。本課題組在長(zhǎng)期的治療中，注重中醫(yī)藥特色的發(fā)揮，采用聰腦通絡(luò)法針刺聯(lián)合芍藥甘草湯熏洗治療小兒痙攣型腦癱，取得了一定的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2013年3月—2016年1月住院或門診治療的痙攣型腦癱患兒72例，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合倫理道德標(biāo)準(zhǔn)，其中男性41例，女性31例；年齡在6.4月～6.0歲；病程12～54個(gè)月；殘疾程度：輕度20例，中度43例，重度9例?；純杭覍倬炇鹬橥鈺０措S機(jī)數(shù)字表法分為兩組，分別為36例，兩組間基本資料對(duì)比，具有可比性(P>0.05)，詳見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷符合《兒科學(xué)》中痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中“五遲”“五軟”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，筋骨痿弱，發(fā)育遲緩，坐起、站立、行走、生齒等明顯遲于同齡小兒，頭項(xiàng)痿軟，天柱骨倒，舌淡苔少，脈沉無力。

表1 兩組患兒基本資料比較

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合小兒痙攣型腦癱中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在癲癇大發(fā)作，或者嚴(yán)重的器質(zhì)性疾?。虎鄞嬖谑澄锘蛩幬镞^敏史，不能耐受康復(fù)過程；④正在參與其他研究過程；⑤基礎(chǔ)資料不全，不按研究要求規(guī)律治療。

1.4 治療方案

兩組患兒均合并或?qū)ΠY用藥，低體重患兒口服維生素B12、維D果酸。對(duì)照組采用運(yùn)動(dòng)與智力訓(xùn)練，參照兒童生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律，將Bobath五項(xiàng)手法和Vojta誘導(dǎo)法結(jié)合，輔助患兒被動(dòng)的抬頭、翻身、坐位、爬行、跪位、站立、行走動(dòng)作，訓(xùn)練平衡能力，30 min/次，2次/天。單獨(dú)訓(xùn)練促使患兒自主運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)患兒肌力，40 min/次，間接增加器械輔助訓(xùn)練，同時(shí)有計(jì)劃的采用感知認(rèn)知訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練及語言訓(xùn)練。觀察組在上述基礎(chǔ)上采用聰腦通絡(luò)法針刺聯(lián)合芍藥甘草湯熏洗治療。①聰腦通絡(luò)法，取穴：參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》等文獻(xiàn)，選取頭部(頂中、頂旁、枕中、枕旁)、腰背(大椎、身柱、筋縮、命門、腰陽關(guān))及四肢(曲池、合谷、足三里、三陰交)等。操作步驟：患兒取坐位，頂中:沿督脈走行，神庭穴、神庭穴與百會(huì)穴連線中點(diǎn)、百會(huì)穴分別往后透刺2 cm，共3針；頂旁：沿膀胱經(jīng)走行，承光穴、承光穴與絡(luò)卻穴連線中點(diǎn)、絡(luò)卻穴分別往后透刺2 cm，共3針；枕中：沿督脈走行，腦戶穴往后透刺2 cm；枕旁：沿膀胱經(jīng)走行，玉枕穴往后透刺2 cm[7]。均行小角度補(bǔ)法，每穴行針5～10 s，留針30 min。腰背部和四肢部腧穴，均行小角度捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，每穴行針5～10 s，不留針。②中藥熏洗，藥物組成：白芍20 g，炙甘草15 g;隨證加減：氣虛者加黃芪、炒白術(shù)各30 g；筋短者加雞血藤20 g,伸筋草、透骨草各15 g,木瓜20 g；血瘀者加牛膝20 g,當(dāng)歸15 g?；純浩脚P在熏蒸治療床上，水溫38℃左右，每日1次，每次熏蒸15 min，洗浴10 min，兩組治療1月為一療程，共治療2月。

1.5 臨床療效評(píng)價(jià)

評(píng)定所有患兒GMFM量表評(píng)分，觀察并記錄患兒肌張力及異常姿勢(shì)改變，參照《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[8]。制定標(biāo)準(zhǔn)如下，顯效：GMFM評(píng)分增加≥10分或≥15%，肌張力降低，異常姿勢(shì)明顯改善；有效：GMFM評(píng)分增加<10分或增加1%～14%，肌張力降低，異常姿勢(shì)減輕；無效：GMFM評(píng)分、肌張力及異常姿勢(shì)無改變或加重。

總有效率=顯效率+有效率。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 GMFM量表 治療前、治療2月后分別采用GMFM量表(Gross motor function rating scale，GMFM)[9]來評(píng)價(jià)粗大運(yùn)動(dòng)能力，包括5個(gè)功能區(qū)，采用0～3分的四級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，得分越高則說明粗大運(yùn)動(dòng)功能越高。采用臨床痙攣指數(shù)(CSI)評(píng)分來評(píng)價(jià)痙攣嚴(yán)重程度，根據(jù)病情進(jìn)行分級(jí)評(píng)分，包括腱反射、肌張力、陣攣等3方面，≥10分存在痙攣，得分越高則說明痙攣程度越嚴(yán)重。采用改良Ashworth法參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[10]，來評(píng)定雙下肢肌張力的恢復(fù)狀況，采用0～5分的六級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分越高則說明肌張力越低。評(píng)定前向患者講明量表內(nèi)容，由專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行。

1.6.2 腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 治療前、治療2月后分別采用德國(guó)CompanionⅢ型彩色經(jīng)顱多普勒超聲測(cè)定左、右大腦前動(dòng)脈(Anterior cerebra lartery,ACA)、大腦中動(dòng)脈(Middle cerebra lartery,MCA)、大腦后動(dòng)脈(Posterior cerebra lartery,PCA)的平均血流速度，由專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行。

1.6.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前、治療2月后于晨起取肘靜脈血3 mL，加入肝素抗凝后，4℃下3 000 r/min離心10 min，分離上層血清，置于-20℃低溫冰箱中保存，采樣后4 h內(nèi)完成檢測(cè)，取得檢測(cè)結(jié)果，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測(cè)定血清25羥基維生素D3(25OHD3)水平，試劑盒為上海恪敏生物科技有限公司出品；采用速率法測(cè)定血清堿性磷酸酶(Alkaline phosphatase，AKP)水平，試劑盒為上海信裕生物科技有限公司出品；采用比色法測(cè)定血清磷(phosphorus，P)水平，試劑盒為上虞市創(chuàng)燁生物有限公司出品，參照說明書執(zhí)行操作。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)資料采用SPSS17.0軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以α=0.05為標(biāo)準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

對(duì)照組總有效率72.22%,低于觀察組總有效率91.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒臨床療效對(duì)比 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患兒臨床各評(píng)分比較

與治療前比較，兩組患兒治療2月后GMFM評(píng)分升高，痙攣指數(shù)、Ashworth評(píng)分降低(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組患兒治療2月后GMFM評(píng)分較高，痙攣指數(shù)、Ashworth評(píng)分較低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后臨床各評(píng)分指標(biāo)對(duì)比

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05;t1/P1為對(duì)照組治療前后統(tǒng)計(jì)分析，t2/P2為觀察組治療前后統(tǒng)計(jì)分析，t3/P3為兩組治療后統(tǒng)計(jì)分析。

2.3 兩組患兒腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

與治療前比較，兩組患兒治療2月后ACA、MCA、PCA升高(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組患兒治療2月后ACA、MCA、PCA較高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05;t1/P1為對(duì)照組治療前后統(tǒng)計(jì)分析，t2/P2為觀察組治療前后統(tǒng)計(jì)分析，t3/P3為兩組治療后統(tǒng)計(jì)分析。

2.4 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

與治療前比較，兩組患兒治療2月后血清25(OH)D3升高，血清P、AKP降低(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組患兒治療2月后血清25(OH)D3較高，血清P、AKP較低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05;t1/P1為對(duì)照組治療前后統(tǒng)計(jì)分析，t2/P2為觀察組治療前后統(tǒng)計(jì)分析，t3/P3為兩組治療后統(tǒng)計(jì)分析。

2.5 安全性分析

所有患兒均獲得隨訪，無病例脫落現(xiàn)象，治療期間血、尿常規(guī)、肝功能均處于正常波動(dòng)范圍，無惡性不良反應(yīng)出現(xiàn)，對(duì)研究無影響。

3 討論

近年來，腦癱患兒的發(fā)病人數(shù)正在不斷增多，且殘疾現(xiàn)象極高，成為導(dǎo)致小兒肢體殘疾的重要原因之一。臨床到現(xiàn)在已經(jīng)歷以及發(fā)展了多種治療體系，包括運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法及手術(shù)療法等，然而治療效果難以達(dá)到理想水平，且大部分治療方案維持時(shí)間較短，長(zhǎng)期應(yīng)用存在不良反應(yīng)高、費(fèi)用高等缺陷，限制了其臨床應(yīng)用[11]。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同對(duì)于小兒痙攣型癱瘓的康復(fù)，均需要遵循綜合康復(fù)、整體治療的基本原則。在眾多的康復(fù)方案中，中醫(yī)學(xué)在對(duì)此病的長(zhǎng)期治療中，通過發(fā)揮中醫(yī)藥特色，在腦癱康復(fù)中的作用已經(jīng)得到了醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可，其中針刺和中藥熏蒸均為效果顯著的治療措施[12-13]。

小兒腦癱與成人有所差異，在對(duì)小兒進(jìn)行針刺治療時(shí)，需要根據(jù)小兒腦癱的基本病機(jī)采用合適的腧穴及經(jīng)絡(luò)[14]。針刺療效的影響因素較多，手法、選穴、療程、治療時(shí)機(jī)、療程均與針灸的治療效果相關(guān)[15]。歷代醫(yī)家對(duì)腦癱患兒的病機(jī)進(jìn)行了深入探討，《素問·五臟生成》篇曰：“諸髓者，皆屬于腦”；《靈樞·海論》曰：“腦為髓之?！?。腦為元神之府，小兒腦癱多因髓?？仗摚矫}瘀阻，竅閉神匿，因此治療上以補(bǔ)益腦髓、通調(diào)督脈、醒腦開竅為主。頭為諸陽之會(huì)，內(nèi)藏腦髓，統(tǒng)領(lǐng)全身，是臟腑經(jīng)絡(luò)匯聚之處。針刺頭皮特定區(qū)域能聰腦開竅，有效降低患兒肌張力，促進(jìn)大運(yùn)動(dòng)的發(fā)育，另外還可以使大腦皮質(zhì)相應(yīng)部位產(chǎn)生興奮灶，與其他條件反射中樞形成聯(lián)系，調(diào)節(jié)大腦皮層功能，促進(jìn)腦細(xì)胞代償[16]。膀胱經(jīng)是人體十二經(jīng)脈之一，從頭至足，主一身之表。督脈循身之背，入絡(luò)于腦，總統(tǒng)一身之陽氣，絡(luò)一身之陰氣，刺之可激發(fā)陽氣、強(qiáng)壯筋骨，緩解肢體異常障礙。因此，小兒腦癱的頭針取穴以膀胱經(jīng)、督脈上穴位為主，行補(bǔ)法，來補(bǔ)先天胎稟不足，整體調(diào)節(jié)，激發(fā)患兒腦部修復(fù)潛能，從而改善臨床癥狀。小兒腦癱的選穴上，除了應(yīng)用較多頭針以外，多配以背部和四肢部位的腧穴，“治痿獨(dú)取陽明”，來疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽[17]。

中藥熏洗是一種歷史悠久的中醫(yī)外治法，距現(xiàn)在已經(jīng)有2000多年的歷史，早在《五十二病方》就記載外傷疾病有用以外敷的藥劑。根據(jù)其操作方法，可屬于“氣熨”“溻潰”或“淋洗”等。早在宋代《太平圣惠方》中就提到過小兒肢體痙攣治療的描述，“李葉煎湯……溫洗浴兒”來治療“反倒天矯，其狀似癇”。熏洗療法,“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥”。芍藥甘草湯是中藥傳統(tǒng)湯劑的一種，適用于筋脈失養(yǎng)、筋脈拘攣等癥，在患兒進(jìn)行推拿或康復(fù)訓(xùn)練之前進(jìn)行中藥熏洗[18]，具有下列優(yōu)勢(shì)：①利用皮膚具有吸收、滲透、排泄的特性，使藥物透過皮膚、孔竅、穴位直接吸收；②通過中藥熏洗時(shí)產(chǎn)生的熱溫效應(yīng)，運(yùn)行氣血，調(diào)理陰陽，使肝主筋、脾主肌肉四肢的功能得健，松懈痙攣的肌肉、肌腱，降低肌張力。其具有操作方便、副作用低、治療范圍廣泛等特點(diǎn)，逐漸被患兒和家屬接受[19]。

本次發(fā)現(xiàn)經(jīng)聰腦通絡(luò)法針刺聯(lián)合芍藥甘草湯熏洗治療2月后GMFM評(píng)分升高，痙攣指數(shù)、Ashworth評(píng)分降低，治療2月后ACA、MCA、PCA升高，治療2月后血清25(OH)D3升高，血清P、AKP降低，且臨床療效顯著升高，說明了其對(duì)小兒痙攣型腦癱的療效確切，能提高腦血流速度和粗大運(yùn)動(dòng)功能，降低肌肉痙攣狀態(tài)，是一種有效的治療方案。