陳曉輝,陳柏淳,林 卉,賴鵬輝,鐘 衡,張保球

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405；2.佛山市中醫(yī)院,廣東 佛山 528000)

肩峰下滑囊炎(Subacromial bursitis，SAB)是一種引起肩部急、慢性疼痛及活動(dòng)受限的常見疾病，臨床上多以肩部外展及內(nèi)旋時(shí)誘發(fā)疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肩部廣泛壓痛及活動(dòng)受限，觸診可于肩峰下三角肌隆起處發(fā)現(xiàn)明顯壓痛及條索樣腫塊[1]。目前關(guān)于浮針治療本病已有相關(guān)報(bào)道[2]，但尚無結(jié)合再灌注運(yùn)動(dòng)的臨床研究，本研究旨在探討浮針結(jié)合再灌注運(yùn)動(dòng)治療SAB的療效，為SAB的臨床治療提供新的思路和方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

62例患者收自于2016年12月—2018年6月在佛山市中醫(yī)院針灸科門診及住院患者，按來診順序編號(hào)并采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：浮針組31例(17男，14女)，平均年齡(48.32±9.62)歲，平均病程(6.34±5.75)月；電針組31例(15男，16女),平均年齡(49.10±8.83)歲，平均病程(6.51±5.50)月。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果提示兩組患者性別、病程及年齡均無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 診斷依據(jù)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(國家中醫(yī)藥管理局2012年頒布)[3]中關(guān)于“肩峰下滑囊炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：①既往或近期有肩部外傷或勞損病史；②肩峰下疼痛，伴以外展、內(nèi)旋活動(dòng)受限為主的功能障礙；③肩峰下可觸及明顯局限性壓痛及腫塊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②過去1個(gè)月內(nèi)未接受過針灸、刮痧、拔火罐或強(qiáng)刺激性藥物外用者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)彩超或MRI檢查提示合并其他引起肩部疼痛及活動(dòng)受限的疾病，如肩袖損傷、肱二頭肌長頭肌腱炎等；②過去3個(gè)月內(nèi)接受過局部皮質(zhì)類固醇激素封閉治療者；③存在或考慮有其它累及肩關(guān)節(jié)的疾病，如肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；④慢性病如有嚴(yán)重的糖尿病、心臟病、高血壓、低血凝狀態(tài)、感染等患者；⑤施術(shù)局部皮膚有破損、痧點(diǎn)、火罐印或腫脹者。

2 治療方法

2.1 浮針組

患者取坐位，患肩放松；醫(yī)者站或坐于患側(cè)。針具:一次性浮針(規(guī)格:中號(hào)；南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn))。操作步驟參照《浮針醫(yī)學(xué)綱要》肩關(guān)節(jié)周圍炎等[4]設(shè)計(jì)：(1)尋找患?。横t(yī)者用指目對患肩三角肌、岡上肌、斜方肌、岡下肌、小圓肌、肱二頭肌、胸小肌及胸大肌等肩周肌肉進(jìn)行觸摸，當(dāng)指下出現(xiàn)異常緊張、僵硬感，稍用力按壓可出現(xiàn)局部疼痛、酸脹不適時(shí)，該肌肉即為患肌;(2)進(jìn)針與掃散：選取距離患肌肌腹約5～10 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒后，將浮針置入進(jìn)針器，針尖指向肌腹中央，針尖與皮膚呈15°～25°接觸，按動(dòng)控制按鈕使針尖迅速透皮，然后改為手持針座并將浮針稍退回至皮下后，將浮針緩慢向前推進(jìn)，使皮上出現(xiàn)一線狀隆起,接著將針尖退回軟管套內(nèi)，并開始進(jìn)行扇形掃散治療，幅度大約40°～45°，頻率控制在100 r/min，持續(xù)時(shí)間約2 min;(3)再灌注運(yùn)動(dòng)：浮針掃散同時(shí)進(jìn)行患肌再灌注活動(dòng)，本病主要患肌的再灌注操作為: ①三角?。焊鶕?jù)前、中、后三束肌肉的功能不同，分別囑患者主動(dòng)前屈、外展和后伸患肩，醫(yī)者各予以阻力對抗10 s后放松(對抗過程中根據(jù)患肩疼痛情況，適當(dāng)改變阻力大小及患肩活動(dòng)角度，下同)；②岡上?。鹤尰颊咦孕型庹辜珀P(guān)節(jié)，醫(yī)者予以阻力對抗10 s后放松；③斜方?。阂蠡颊呋贾熘毕麓共⒕o抓座椅邊緣，做主動(dòng)聳肩動(dòng)作持續(xù)對抗10 s后放松；④岡下肌、小圓?。夯颊呒绮孔匀环潘?，囑主動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)，醫(yī)者予以阻力對抗10 s后放松。由于再灌注活動(dòng)的方式主要是依據(jù)該患肌的解剖功能，且不同患者患肌的數(shù)量和病情不盡相同，所以再灌注的方式也應(yīng)根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整；每塊患肌的再灌注活動(dòng)應(yīng)不超過3次，期間休息1 min左右。若患肩疼痛消失或不再緩解、患肌觸摸柔和時(shí)，則取出針芯，將軟套管留置皮下，并用醫(yī)用膠帶固定4 h后拔出。3次/周，連續(xù)治療4周。

2.2 電針組

患者取側(cè)臥位或坐位，暴露患肩。取穴：阿是穴、肩髃、肩髎、肩貞、肩前、臂臑、天宗及肩井。針具：環(huán)球牌0.25 mm×40 mm一次性針灸管針。操作步驟：醫(yī)者雙手及穴位行常規(guī)消毒后，一手取管針置于穴位上，另一手食指或中指彈擊針柄使針尖快速透皮，移開針管，然后將針直刺入約20～30 mm，行提插捻轉(zhuǎn)手法使患者有明顯針感。阿是穴直刺一針后，分別于四周距第1針約3～5 cm處由外向內(nèi)圍刺四針。行針得氣后于各針柄接上海華誼牌G6805-2A電針機(jī)，頻率2.1～2.6 Hz，強(qiáng)度以患者舒適為度，留針25～30 min。3次/周，連續(xù)治療4周。

兩組治療時(shí)間不滿4周即痊愈者，予記錄治療次數(shù)和時(shí)間，并納入后期數(shù)據(jù)分析。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

分別于治療前、首次治療及治療4周后對所有研究對象進(jìn)行肩關(guān)節(jié)疼痛評分及主動(dòng)外展活動(dòng)度評估。

3.1.1 肩關(guān)節(jié)疼痛評分 采用國際通行的視覺模擬疼痛評分法[5](Visual analogue Scale，VAS)，0分表示完全無痛，10分表示疼痛最劇烈，由患者主觀評估自己的疼痛強(qiáng)度，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越強(qiáng)烈。

3.1.2 肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)度評分 根據(jù)Constant評分[6]中關(guān)于外展功能評定的相關(guān)指標(biāo)擬定，以外展范圍大小進(jìn)行評分：0°～30°記0分，31°～60°記2分，61°～90°記4分，91°～120°記6分，121°～150°記8分，151°～180°記10分。分?jǐn)?shù)越低代表關(guān)節(jié)活動(dòng)度越差。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考國家中醫(yī)藥管理局2012年制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定：①治愈：患肩疼痛消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)：患肩疼痛較前減輕，且能耐受，關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前改善；③無效：患肩疼痛無明顯改善或不能耐受或較前加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能無改善或較前加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前、首次治療后及治療4周后肩關(guān)節(jié)疼痛評分比較 治療前兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛評分比較提示有可比性(P>0.05)；首次治療后及治療4周后兩組疼痛評分均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而浮針組首次治療后和治療4周后疼痛評分均低于電針組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較

注：與治療前對比，△P<0.05；與電針組對比,▲P<0.05。

3.4.2 兩組患者治療前、首次治療后及治療4周后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)度評分比較 治療前兩組患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)度評分比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而首次治療后和治療4周后兩組活動(dòng)度評分均高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且浮針組首次治療后和治療4周后肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度評分均明顯高于電針組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)度評分比較

注：與治療前對比，△P<0.05；與電針組對比，▲P<0.05。

3.4.3 兩組患者臨床療效比較 經(jīng)過4周的治療，浮針組總有效率為96.77%，明顯高于電針組總有效率87.10%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 (例)

注：與電針組對比，▲P<0.05。

4 討論

肩峰下滑囊炎患者多為慢性起病，亦可因勞累、受涼或外傷后急性發(fā)病，臨床上多以肩部疼痛，伴肩部外展和內(nèi)旋受限為主要特點(diǎn)。慢性起病者，疼痛較輕，多以肩峰下局部及三角肌肱骨止點(diǎn)處為主，常以夜間為甚，呈鈍痛、脹痛或酸痛，急性者疼痛較劇烈，可累及全肩，并放射至全肩以及背部肩胛區(qū)，導(dǎo)致肩部前屈及后伸也出現(xiàn)不同程度受限。其發(fā)病目前認(rèn)為是勞損或外傷等因素刺激肩峰下滑囊，使其產(chǎn)生無菌性炎癥而發(fā)病[1]。根據(jù)SAB的臨床表現(xiàn)，本病可歸屬于中醫(yī)“痹癥-肩痹”范疇，其發(fā)病多與肩部勞損及感受風(fēng)、寒、濕等邪氣有關(guān)。肩部外傷或過度勞累，可引起局部經(jīng)絡(luò)損傷，氣血凝滯不通，而見腫脹疼痛，甚則累及全肩；《內(nèi)經(jīng)·痹論》載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。若患肩復(fù)感風(fēng)寒濕等外邪，與氣血相搏，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血瘀阻，筋脈失養(yǎng)，則拘攣而肩部屈伸不利，則見活動(dòng)受限。對于本病的治療，臨床上西醫(yī)多以局部封閉、康復(fù)理療和微創(chuàng)手術(shù)等方法[7-9]，中醫(yī)則多于患肩局部行小針刀、針灸及推拿等綜合療法[10-14]進(jìn)行治療，均能取得較好的臨床療效。

浮針療法為符仲華教授于1996年發(fā)明的一種治療局限性病痛的針法。其作用機(jī)制可能是通過一次性浮針針具在患處附近或鄰近四肢皮下行掃散運(yùn)動(dòng)，由于皮下疏松結(jié)締組織具有液晶態(tài)性質(zhì)，掃散過程中通過壓電效應(yīng)，釋放生物電，并沿針刺方向傳導(dǎo)至患處，再通過反壓電效應(yīng)作用于患處細(xì)胞，激活電壓門控通道，引起細(xì)胞內(nèi)的生化反應(yīng)，從而達(dá)到治療病痛的作用[4]。

再灌注運(yùn)動(dòng)是符仲華教授在多年的浮針臨床實(shí)踐后，由血液“缺血-再灌注”觀念的啟發(fā)而提出來的[15]，指醫(yī)生或者患者通過多種方式使得目標(biāo)肌肉及其附屬結(jié)構(gòu)的動(dòng)脈壓力在短時(shí)間內(nèi)增加，然后釋放，使得動(dòng)脈血流增速，流經(jīng)更多區(qū)域的方法。通過再灌注運(yùn)動(dòng)，目標(biāo)肌肉得到新鮮血液的“再灌注”，細(xì)胞獲得更多能量供應(yīng)，同時(shí)因局部缺血缺氧而進(jìn)行無氧代謝的產(chǎn)物和局部炎性致痛物質(zhì)也被代謝，使肌肉得到放松，疼痛因此緩解。

患肌是指在運(yùn)動(dòng)中樞正常情況下，放松狀態(tài)時(shí)，全部或一部分處于緊張狀態(tài)的肌肉[4]?；技∧芤疣徑M織、器官的多種病痛和功能障礙，其形成的主要原因是MTrP點(diǎn)(myofascial trigger point，肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)或激痛點(diǎn))的存在?；技〖仁歉♂樦委煹闹饕繕?biāo)，同時(shí)也是再灌注運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。

浮針通過皮下掃散糾正肩部患肌細(xì)胞的病理狀態(tài)，結(jié)合再灌注運(yùn)動(dòng)能有效促進(jìn)肩峰下滑囊及相關(guān)患肌的血液循環(huán)，增加患處細(xì)胞的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，并使無氧代謝產(chǎn)物和炎性致痛物質(zhì)濃度快速降低，所以首次治療后患肩疼痛及外展活動(dòng)度均能明顯改善。

浮針療法皮下進(jìn)針的中醫(yī)理論來源于《靈樞·官針》中“毛刺、直針刺、浮刺、半刺” 等刺法[4]，而皮下乃衛(wèi)氣循行之場所，據(jù)《素問·痹論》載：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，筋肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”，而《靈樞·邪客》又言：“衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末、分肉、皮膚之間，……行于五藏六府”,可知衛(wèi)氣源于食物中慓疾滑利之氣，經(jīng)脾胃運(yùn)化，上輸于肺，肺臟宣發(fā)，循行于經(jīng)脈之外，游走于皮膚、分肉之間的，既能周游四肢百骸，又能內(nèi)入五臟六腑，而關(guān)于衛(wèi)氣的作用，《靈樞·本藏》說：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關(guān)闔者也；……衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”，所以衛(wèi)氣具有潤澤皮膚、溫養(yǎng)筋肉、調(diào)節(jié)毛孔開合等作用。故筆者認(rèn)為，本病病位在肩部經(jīng)筋分肉，而浮針作用于皮下，其左右掃散動(dòng)作類似于古人“青龍擺尾”的運(yùn)針手法，能迅速激發(fā)局部皮下衛(wèi)氣的循行，針向病所則能導(dǎo)引衛(wèi)氣直達(dá)病灶，因其氣慓疾滑利，游走迅猛，且能溫養(yǎng)筋肉，故能起到溫陽散寒、解痙通絡(luò)、行氣止痛的作用。“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，氣血虧虛為發(fā)病之本，而外感風(fēng)寒邪氣為起病之標(biāo)，再灌注運(yùn)動(dòng)既能使局部氣血充實(shí)固其本，又能調(diào)和營氣與衛(wèi)氣，“衛(wèi)氣和”則能抗邪外出，御邪內(nèi)入而治其標(biāo)，故能加強(qiáng)祛風(fēng)散寒、舒筋通絡(luò)、活血止痛的效果。

綜上所述，浮針結(jié)合再灌注運(yùn)動(dòng)治療SAB臨床效果明顯，在緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、改善外展活動(dòng)度等方面具有快速、高效、簡便等特點(diǎn)，但由于多方面因素的限制，本試驗(yàn)未能對患者進(jìn)行后續(xù)隨訪，對于浮針治療SAB的遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步研究。