陳懷安，劉碩，李秀君，王哲，張潮，李鳳岐，苗文隆

（河北北方學院附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，河北 張家口 075000）

泌尿結核是最常見的肺外結核，近年來隨著耐藥結核菌株的出現(xiàn)，其發(fā)生率呈上升趨勢，其中腎結核最為常見且最早發(fā)生。1989年，HANCE將尿聚合酶鏈反應（PCR）技術應用于結核桿菌檢測，但由于技術原因存在局限性，易導致DNA污染致假陽性，而且若結核菌未排入尿中，必然導致假陰性[1-3]。本文探討甲殼質(zhì)酶蛋白40（YKL-40）水平與腎結核的關系，分析YKL-40對腎結核的診斷效能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月—2017年8月河北北方學院附屬第一醫(yī)院收治的46例腎結核患者作為研究組，另選取同期來院體檢的46例健康志愿者作為對照組。研究組：男性29例，女性17例；年齡31～76歲，平均（52.2±4.5）歲。對照組：男性30例，女性16例；年齡30～78歲，平均（52.5±4.6）歲。納入標準：①經(jīng)檢查和診斷符合腎結核診斷標準[4]并經(jīng)病理診斷核實；②自愿參加本研究。排除標準：①有其他結核疾病；②合并其他對研究有影響的嚴重疾病。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 YKL-40檢測所有研究對象晨起抽取空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心15 min收集上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測研究對象血清YKL-40水平，試劑盒由美國Quidel公司提供，檢測過程中嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.2.2 實時熒光定量聚合酶鏈反應（qRT-PCR）①儀器和試劑：采用由德國Gene公司生產(chǎn)的Rotorgene 3000 qRT-PCR儀進行檢測，DNA提取試劑盒由美國Sigma公司生產(chǎn)，德國Gene公司提供SYBR實時定量試劑。以β-actin為內(nèi)參，以特異性結合分支桿菌插入序列IS6110為目的基因。β-actin正向引物：5'-AGTTGCGTTACACCCTTTCTTG-3'；反向引物：5'-TCACCTTCACCGTTCCAGTTT-3'。結核桿菌正向引物：5'-TTGGAAAGGATGGGGTCA-3'；反向引物：5'-CGCAGCCAACACCAAGTAG-3'。所有引物由日本TaKaRa公司設計合成。②檢測方法：按試劑盒操作說明書進行DNA提取及標準品制備。反應條件：95℃預變性2 min，95℃變性15 s，58℃退火30 s，68℃延伸30 s，共40個循環(huán)。所得結果以陰陽性表示。陽性：Ct值≤35。每個標準點進行3次重復測量，取平均值，每次實驗設立空白對照組。

1.3 觀察指標

觀察兩組血清YKL-40水平，觀察腎結核患者病變組織和周圍健康組織YKL-40表達水平。對比PCR檢測方法，分析YKL-40水平檢測對腎結核患者的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制ROC曲線。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清YKL-40表達水平比較

研究組與對照組血清YKL-40水平分別為（29.36±6.52）和（20.06±5.91）ng/ml，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t =7.168，P =0.000），研究組血清YKL-40水平高于對照組。

2.2 病變組織與周圍健康組織YKL-40表達水平比較

腎結核病變組織與周圍健康組織YKL-40表達水平分別為（31.52±6.87）和（26.15±5.59）ng/ml， 經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t =4.112，P =0.000），病變組織YKL-40水平高于周圍健康組織。

2.3 YKL-40與qRT-PCR檢出腎結核陽性率 比較

YKL-40與qRT-PCR檢出腎結核陽性率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.817，P =0.000），YKL-40檢出腎結核陽性率高于PCR。見表1。

表1 YKL-40與qRT-PCR檢出腎結核陽性率比較

2.4 YKL-40、qRT-PCR對腎結核的診斷效能

YKL-40 ROC曲線下面積為0.930（95% CI： 0.900，0.969），敏感性為76.09%（35/46），特異性為91.30%（42/46），陽性預測值為50.85%（30/59），陰性預測值為96.97%（32/33）。qRT-PCR ROC曲線下面積為0.790（95% CI：0.736，0.849），敏感性為82.61%（38/46），特異性為63.04%（29/46），陽性預測值為20.00%（11/55），陰性預測值為97.30%（36/37）。YKL-40與qRT-PCR ROC曲線下面積比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.348，P =0.000）；YKL-40 ROC曲線下面積大于PCR。見圖1、2。

圖1 YKL-40的ROC曲線

圖2 qRT-PCR的ROC曲線

3 討論

我國結核病人數(shù)居全球第2位，是世界上結核病負擔最重的國家之一，尤其高發(fā)于偏遠農(nóng)村山區(qū)。泌尿系結核在張家口偏遠農(nóng)村山區(qū)易發(fā)、高發(fā)，河北北方學院附屬第一醫(yī)院每年收治上百例泌尿系結核患者，其中以腎結核最多見。臨床發(fā)現(xiàn)腎結核均有影像學表現(xiàn)或臨床癥狀，單純藥物治療已無法治愈，需手術切除單側(cè)腎臟才能治愈腎結核。所以，如何早期發(fā)現(xiàn)腎結核，早期藥物治療保留患者腎臟變得尤為重要。

YKL-40又名人類軟骨糖蛋白39或者殼多糖酶-3樣蛋白-1，屬于哺乳動物殼多糖酶樣蛋白家族[5]。 YKL-40蛋白最初是由REJMAN等[6]于1988年從非分泌期牛乳腺分泌物的乳清蛋白中分離發(fā)現(xiàn)，并于1992年由JOHANSEN等[7]鑒定和命名。1993年，HAKALA等[8]測出其完整的氨基酸及cDNA序列，結果顯示YKL-40是由383個氨基酸組成的單鏈多肽，N末端3個氨基酸為酪氨酸（Y）、賴氨酸（K）和亮氨酸（L），分子量為40 kD，所以稱其為YKL-40。YKL-40從不同類型的細胞如巨噬細胞、中性粒細胞、間皮細胞、滑液成纖維細胞、平滑肌細胞和惡性腫瘤細胞釋放[9]。YKL-40水平在炎癥過程中升高，可能在炎癥相關細胞的趨化、蓄積和激活中發(fā)揮重要作用。YKL-40通過細胞膜激活細胞內(nèi)途徑，發(fā)揮幾丁質(zhì)傳感器樣作用，趨化巨噬細胞并激活感染的抗炎反應[10]。有多項研究分析肺結核、肺癌及其他原因?qū)е滦厍环e液以及血清中YKL-40的濃度，結果不太一致，但總體發(fā)現(xiàn)胸腔積液中高濃度YKL-40有可能區(qū)分滲出液與漏出液，YKL-40胸腔積液/血清濃度之比有可能區(qū)分結核性與其他非結核性胸腔積液，證明YKL-40對局部炎癥有提示性診斷價值[11]。

關于腎病，目前只在腎移植后患者中分析YKL-40與腎損傷的關系，發(fā)現(xiàn)尿中或血清YKL-40濃度與進行性腎損傷相關，可能是腎移植患者群體心血管損傷發(fā)病的原因[12-13]。目前尚未見YKL-40在腎結核患者中表達的研究。本文通過分析YKL-40在腎結核和正常對照個體血清中的濃度以及在腎結核組織中的表達情況，并與qRT-PCR方法診斷價值進行比較。結果顯示，相對于健康人群來說，YKL-40在腎結核患者血清中的表達水平升高。而在比較腎結核患者病變組織和周圍健康組織YKL-40的表達水平時發(fā)現(xiàn)，病變組織YKL-40水平也高于健康組織。表明YKL-40可能參與腎結核的發(fā)生過程。YKL-40與qRT-PCR診斷腎結核一直是臨床研究的重點，由于YKL-40是近年來出現(xiàn)的診斷指標，部分學者仍然習慣性采用qRT-PCR進行檢測，認為qRT-PCR對腎結核診斷率較高。但在比較YKL-40和qRT-PCR診斷對腎結核時發(fā)現(xiàn)，qRT-PCR檢出腎結核陽性率32.61%，YKL-40檢出腎結核陽性率47.83%，YKL-40檢出腎結核陽性率高于qRT-PCR。比較兩種診斷方法對腎結核診斷效能時發(fā)現(xiàn)，YKL-40對腎結核的診斷效能優(yōu)于qRT-PCR。YKL-40可能是通過多種機制在腎結核的發(fā)生發(fā)展中起到作用，可有效反映腎結核的活動及病變范圍，相對于qRT-PCR檢測效果更佳。

綜上所述，YKL-40的檢測對腎結核患者的診斷效能較高。