沈彤，張景童，劉洋

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 推拿科，天津 300193；2.武警后勤學(xué)院二大隊(duì)，天津 300162；3.上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，上海 200081）

出血性腦卒中是一種嚴(yán)重影響患者健康的腦血管疾病，可導(dǎo)致血供破壞，引起腦組織缺氧[1]。高壓氧療法可有效提高血氧分壓、緩解腦水腫，對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)具有重要意義[2]。井穴是十二經(jīng)脈氣血起始之處，井穴放血可有效促進(jìn)腦卒中昏迷患者的神經(jīng)功能恢復(fù)[3]。但將2種療法同時(shí)應(yīng)用報(bào)道較少，其潛在治療機(jī)制更未完全闡明。本研究旨在探討高壓氧聯(lián)合井穴放血對(duì)出血性腦卒中患者預(yù)后及端粒長度的影響，為治療出血性腦卒中提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年12月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的120例出血性腦卒中患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組、井穴放血組及聯(lián)合組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合出血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT或MRI檢查提示有血腫； ③首次發(fā)病或既往有出血性腦卒中病史但無后遺癥； ④年齡65～74歲；⑤發(fā)病到手術(shù)間隔時(shí)間＜24 h；⑥愿意接受血腫清除術(shù)，且術(shù)后井穴放血及高壓氧治療前基本生命體征平穩(wěn)；⑦患者及家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心臟病及肝腎功能障礙；②消化道出血；③圍手術(shù)期嚴(yán)重的高血壓；④近期服用過抗凝或抗血小板活性藥物；⑤腦腫瘤、外傷等繼發(fā)性出血性腦卒中[4]。3組患者性別、年齡、出血部位、出血量、手術(shù)間隔時(shí)間及教育程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見 表1。

表1 3組患者入院時(shí)一般資料比較 （n =40）

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組患者給予常規(guī)內(nèi)科治療。入院24 h內(nèi)行血腫清除術(shù)，并根據(jù)患者病情適時(shí)采取保持呼吸道通暢、冰帽冷敷、應(yīng)用甘露醇降低顱壓、氧氣吸入、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)神經(jīng)、控治應(yīng)激性潰瘍、調(diào)控血壓及血糖等治療措施，同時(shí)積極防治其他各種可能并發(fā)癥，共治療36 d。

1.2.2 井穴放血組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)一步采用井穴放血治療。具體操作：術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征48 h，待各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定后給予井穴放血治療，用膠布包裹三棱針針尖，使其刺入皮膚深度限定在1 mm。用三棱針于患者十二井穴點(diǎn)刺放血，出血量為每穴3滴，3次/d，10 d為1個(gè)療程。1個(gè)療程結(jié)束后休息2 d，進(jìn)入下一個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.2.3 聯(lián)合組在井穴放血基礎(chǔ)上進(jìn)一步聯(lián)合高壓氧治療。具體操作：高壓氧治療在當(dāng)天首次井穴放血治療結(jié)束2 h后進(jìn)行，采用院內(nèi)高壓氧艙，使艙內(nèi)的壓力維持在0.2 MPa；待壓力穩(wěn)定后，應(yīng)用面罩吸氧法加壓吸氧20 min，隨后穩(wěn)壓吸氧60 min，最后減壓吸氧20 min。1次/d，10 d為1個(gè)療程。1個(gè)療程結(jié)束后休息2 d，進(jìn)入下一個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前后按照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale, NIHSS）評(píng) 價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度；Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（Fusl-Meyer motor function assessment scale, FMA）評(píng)價(jià)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能；格拉斯哥昏迷量表評(píng)分（Glasgow coma scale, GCS）評(píng)價(jià)昏迷情況；認(rèn)知功能評(píng)分（mini-mental state examination, MMSE）量表評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能；日常生活活動(dòng)能力（daily life ability score, ADL）量表評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力[5-7]。

1.4 端粒測(cè)量

于入院時(shí)及治療后36 d，分別利用血糖采血針，取指血1滴，通過微量DNA提取試劑盒及實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)試劑盒（北京天根生物科技有限公司）提取基因組DNA并測(cè)定端粒相對(duì)長度。方法如下：配制25μl反應(yīng)體系，其中樣本DNA含量為100 ng，每個(gè)基因設(shè)置2個(gè)復(fù)孔。反應(yīng)條件：95℃預(yù)變性10 min，95℃變性15 s，60℃退火1 min，72℃延伸1 min，共40個(gè)循環(huán)。以0.3℃為升溫梯度行熔解曲線分析；以對(duì)照組入院后的端粒長度為參考，運(yùn)用2-ΔΔCt法計(jì)算3組不同時(shí)間點(diǎn)相對(duì)端粒長度[8]。端粒正向引物序列：GGTTTTTGAGGGTGAGGGTGAGGGTGA GGGTGAGGG；反向引物序列：TCCCGACTATCCCTAT CCCTATCCCTATCCCTATCCCTA。內(nèi)參基因36b4正向引物序列：TGTGTTAGGGGACTGGTGGACA，反向引物序列：CATCACCCACTTACCCCCAAAA。

1.5 療效評(píng)價(jià)

按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病學(xué)分會(huì)修訂的腦血管病診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[9]。痊愈：NIHSS評(píng)分較治療前減少＞90%；顯效：NIHSS評(píng)分減少46%～90%；好轉(zhuǎn)：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；無效：NIHSS評(píng)分減少＜18%?？傆行?（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者療效比較

3組患者治療后36 d的總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.912，P =0.032）。見表2。

表2 3組患者治療后36 d療效比較 （n =40，例）

2.2 3組患者治療前后各臨床指標(biāo)、相對(duì)端粒長度差值比較

3組患者入院當(dāng)日NHISS、FMA、GCS、MMSE及ADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 3組患者治療前后NHISS、FMA、GCS及MMSE差值比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；聯(lián)合組FMA、GCS及MMSE高于井穴放血組（P ＜0.05）。井穴放血組和聯(lián)合組NHISS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。3組治療前后ADL差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

3組患者治療前后端粒長度變化差值比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，井穴放血組和聯(lián)合組端粒長度長于對(duì)照組（P ＜0.05），井穴放血組和聯(lián)合組端粒長度變化差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 3組患者治療前后各臨床指標(biāo)、相對(duì)端粒長度差值比較 （n =40，±s）

表3 3組患者治療前后各臨床指標(biāo)、相對(duì)端粒長度差值比較 （n =40，±s）

組別NIHSS評(píng)分FMA評(píng)分ADL評(píng)分MMSE評(píng)分GCS評(píng)分端粒長度對(duì)照組-18.38±3.1212.38±2.539.52±3.913.35±2.241.88±0.610.46±0.13井穴放血組-21.58±5.2419.50±3.9510.27±2.575.92±1.283.37±1.350.75±0.17聯(lián)合組-26.45±4.0229.55±2.9114.30±7.117.85±1.795.25±1.490.86±0.16 F值3.2645.1672.0954.1587.4396.117 P值0.0420.0010.1280.0180.0000.003

3 討論

中國每年新發(fā)腦卒中約200萬例，且以每年8.7%的速率增長，遠(yuǎn)高于全球平均水平。早期進(jìn)行有效的治療對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義[1]。《針灸大成》中寫道：“凡初中風(fēng)跌倒，痰涎壅滯，牙關(guān)緊閉，急以三棱針，刺手指十二井穴，當(dāng)去惡血”[10]?？梢娋ǚ叛煼ㄖ委煶鲅阅X卒中具有較強(qiáng)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用井穴放血療法后，治療總有效率呈上升趨勢(shì)，同時(shí)患者NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，而FMA、GCS、MMSE及ADL評(píng)分高于對(duì)照組?？梢姡ǚ叛苡行Т龠M(jìn)出血性腦卒中患者術(shù)后神經(jīng)功能的改善。與丁晶等[3]的研究類似，其發(fā)現(xiàn)卒中后即刻應(yīng)用井穴放血療法，可改善腦出血患者的GCS評(píng)分，但對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后并未深入探討。這可能是由于井穴放血后降低患者血液中腫瘤壞死因子α及白細(xì)胞介素6等炎癥細(xì)胞因子水平，減輕腦組織的炎癥損傷，從而有效改善患者的神經(jīng)功能[11]。

出血后顱內(nèi)血腫及腦組織的腫脹導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，造成腦組織氧供的不足。灌注不足同樣是治療出血性腦卒中的重要措施[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，井穴放血聯(lián)合高壓氧治療后，患者NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，而FMA及GCS評(píng)分高于井穴放血組，治愈率和總有效率有所提高?？梢娋ǚ叛?lián)合高壓氧治療在促進(jìn)出血性腦卒中患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，以及改善上下肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力及認(rèn)知功能方面比單純井穴放血治療的效果更明顯。與范丹峰等[14]研究結(jié)果一致，其通過對(duì)56例中青年出血性腦卒中患者的治療發(fā)現(xiàn)，高壓氧配合基礎(chǔ)療法可取得滿意效果。這可能是由于高壓氧治療通過減輕腦水腫、抑制氧自由基作用、降低細(xì)胞凋亡，以及促進(jìn)新生血管形成而發(fā)揮腦保護(hù) 作用[15]。

由此可見，將2種治療方法同時(shí)應(yīng)用于出血性腦卒中患者，可發(fā)揮良好的腦保護(hù)作用，但其潛在的治療機(jī)制仍未完全闡明。端粒是真核細(xì)胞染色體末端一段非編碼重復(fù)序列，其可隨著年齡的增長及氧化應(yīng)激、炎癥等因素的累積而不斷縮短，當(dāng)縮短到一定程度時(shí)則會(huì)引起細(xì)胞水腫甚至細(xì)胞凋亡，加重神經(jīng)功能損 傷[16]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，井穴放血聯(lián)合高壓氧治療后，端粒長度的恢復(fù)更為明顯。這可能是由于治療降低體內(nèi)氧化應(yīng)激水平，抑制端粒損傷；同時(shí)激活端粒修復(fù)系統(tǒng)，使端粒進(jìn)行代償性延長[17]。

綜上所述，本實(shí)驗(yàn)制定了不同的治療方案，其中井穴放血聯(lián)合高壓氧治療改善了出血性腦卒中患者預(yù)后，促進(jìn)了端粒的修復(fù)，為拓寬出血性腦卒中的治療手段和揭示潛在治療機(jī)制提供參考。