李軼勛 ，李力耘 ，劉 霖 ，劉子杰 ，郭 翀 ，石洪瓊 ，李 慶 *

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科/云南省實驗診斷研究所/云南省檢驗醫(yī)學(xué)重點實驗室，云南 昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)信息科，云南 昆明 650032）

臨床血液學(xué)檢驗是醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的骨干課程之一。該課程內(nèi)容涵蓋面廣，與臨床聯(lián)系緊密，其中血液細(xì)胞形態(tài)識別能力是醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)學(xué)生日后從事血液病診斷工作必須掌握的技能[1]，同時也是教學(xué)的重點和難點。對于醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的大部分學(xué)生而言，血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)內(nèi)容枯燥、單調(diào)，不易理解，若采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，帶教教師對血液疾病理論和細(xì)胞形態(tài)的相關(guān)知識進(jìn)行歸納、講解，隨后學(xué)生利用顯微鏡對外周血涂片進(jìn)行觀察學(xué)習(xí)，遇到疑難問題向教師請教[2]。這種傳統(tǒng)教學(xué)模式文字描述占主導(dǎo)，不生動、不形象，師生互動少，學(xué)生難以理解和掌握教學(xué)內(nèi)容，甚至教學(xué)結(jié)束后部分學(xué)生仍難以辨別最基本的血液細(xì)胞形態(tài)，從而導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)該門課程的積極性下降，甚至對學(xué)習(xí)形態(tài)學(xué)內(nèi)容產(chǎn)生畏懼心理[3]。此外，臨床血液學(xué)教學(xué)還包括很多血液疾病以及異常細(xì)胞形態(tài)，現(xiàn)場示教不可能面面俱到，而僅用文字來講解比較抽象，教師不好講，學(xué)生也不易理解。本文就這一現(xiàn)象，探討學(xué)生細(xì)胞形態(tài)學(xué)實踐教學(xué)改革，構(gòu)建血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)圖譜庫，采用顯微鏡圖文采集系統(tǒng)互動式教學(xué)法、CBL教學(xué)法，依靠微信、App等移動教學(xué)平臺，多角度、多手段、多維度開展外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)實踐教學(xué)，從而使學(xué)生更好地掌握該門課程，提高學(xué)生識別外周血液細(xì)胞形態(tài)的能力。

1 材料與方法

1.1 一般資料

研究對象為昆明醫(yī)科大學(xué)2014級醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的47名學(xué)生，隨機(jī)分組，試驗組23名，對照組24名。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組學(xué)生入校成績相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）兩組學(xué)生入科前進(jìn)行考試，考試分為理論知識和形態(tài)學(xué)識別。理論知識考試從臨床血液學(xué)檢驗題庫中抽題，形態(tài)學(xué)識別考試分兩次：首先從外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)圖譜庫中抽取50張圖片進(jìn)行識圖判斷考核；其次進(jìn)行實際操作考核：鏡檢白細(xì)胞分類結(jié)果正常的5張外周血細(xì)胞涂片，計數(shù)200個細(xì)胞，得出分類結(jié)果，以科室兩名高資歷帶教教師分類結(jié)果為基準(zhǔn)，利用Rümke表法判斷其符合性。

（2）對照組學(xué)生進(jìn)行傳統(tǒng)外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)，即常規(guī)帶教。以帶教教師為中心，注重理論知識講解，按教學(xué)大綱要求對外周血細(xì)胞形態(tài)一一示教。學(xué)生根據(jù)帶教內(nèi)容，利用事先制備好的教學(xué)片進(jìn)行常規(guī)顯微鏡鏡檢學(xué)習(xí)。

（3）試驗組學(xué)生除了進(jìn)行理論知識講解外，還利用血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)圖譜庫、顯微鏡圖文采集系統(tǒng)、微信、教學(xué)App等進(jìn)行互動式教學(xué)、CBL教學(xué)。

①建立并利用血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)圖譜庫進(jìn)行教學(xué)。教師在日常工作中，利用顯微鏡圖文采集系統(tǒng)收集典型細(xì)胞圖片，分門別類，并添加相應(yīng)的文字描述。當(dāng)遇到特殊、典型的病例，也通過顯微鏡圖文采集系統(tǒng)，將其中一些具有代表性的外周血細(xì)胞形態(tài)記錄下來，描述其形態(tài)特征，并完善病例相關(guān)體征、病程、其他檢查結(jié)果，從而建立典型病例的完整資料。學(xué)生在實習(xí)過程中可隨時調(diào)閱，進(jìn)行學(xué)習(xí)。

②采用顯微鏡圖文采集系統(tǒng)開展互動式教學(xué)。在細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)中，利用互動式顯微鏡，教師將鏡下細(xì)胞形態(tài)呈現(xiàn)于電腦屏幕上，邊閱片邊講解，也可由學(xué)生自己閱片，將辨識不清的細(xì)胞呈現(xiàn)于電腦屏幕上，請教師講解。同時可以將特殊的細(xì)胞形態(tài)保存并上傳顯微鏡圖文采集系統(tǒng)，以便學(xué)生之間進(jìn)行交流學(xué)習(xí)。

③采用 CBL 教學(xué)法。CBL（Case-Based Learning，CBL）教學(xué)法即以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，是基于問題討論式教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）發(fā)展而來的一種全新的教學(xué)方法。它是組織學(xué)生對典型和特殊的病例進(jìn)行討論，將理論知識和臨床應(yīng)用相結(jié)合，使學(xué)生充分理解、認(rèn)識和運(yùn)用所學(xué)專業(yè)知識的教學(xué)方法[4]。CBL教學(xué)法的特點是通過模擬臨床診療過程，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，增強(qiáng)學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)自我學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力。利用典型病例進(jìn)行引導(dǎo)教學(xué)，能促進(jìn)學(xué)生從教科書思維模式向臨床思維模式轉(zhuǎn)變[5]。眾多實踐證明，運(yùn)用CBL教學(xué)法能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，鍛煉學(xué)生臨床思維和實踐能力[6-7]。本研究主要通過收集工作中遇到的一些典型和特殊的血液系統(tǒng)疾病相關(guān)病例，并查閱、歸類和整理這些病例的相關(guān)資料，進(jìn)一步組織試驗組學(xué)生對病例進(jìn)行討論、綜合分析并得出結(jié)論，最后由帶教教師進(jìn)行總結(jié)、講解。

④運(yùn)用微信、教學(xué)App等移動教學(xué)平臺。檢驗科患者多，標(biāo)本來源充足，包含病種類別多。利用這一優(yōu)勢，在平常工作中收集各種典型病例的標(biāo)本[8]，建立形態(tài)學(xué)電子圖譜、病例個案報道，并將其上傳學(xué)生微信群[9]，為學(xué)生提供豐富的學(xué)習(xí)資源。學(xué)生也可通過微信群隨時隨地與教師交流，或?qū)⒉徽J(rèn)識的細(xì)胞拍照上傳，大家共同討論。這樣的教學(xué)方式突破了時間和空間限制，大大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。

（4）教學(xué)評價指標(biāo)。

①客觀成績考核：在外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)結(jié)束后，對照組和試驗組學(xué)生進(jìn)行理論知識考試和形態(tài)學(xué)識別考試。理論知識考試從題庫中抽題，形態(tài)學(xué)識別考試分兩次：首先從外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)圖譜庫中抽取50張圖片進(jìn)行識圖判斷考核；其次進(jìn)行實際操作考核：鏡檢5張外周血細(xì)胞涂片，計數(shù)200個細(xì)胞，得出分類結(jié)果，以科室兩名高資歷帶教教師分類結(jié)果為基準(zhǔn)，利用Rümke表法判斷其符合性。細(xì)胞形態(tài)識別結(jié)果根據(jù)描述錯誤、描述欠佳、描述正確分別給予0分、0.5分、1分。

②主觀問卷調(diào)查：教學(xué)結(jié)束后，對兩組學(xué)生進(jìn)行外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)滿意度問卷調(diào)查。

（5）統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件對兩組學(xué)生成績進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入科考試成績比較

對照組與試驗組學(xué)生入科理論知識考試和形態(tài)學(xué)識別考試成績相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組學(xué)生入科考試成績比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生入科考試成績比較（±s，分）

0.468 0.513-理論知識成績識圖成績分類符合率P對照組68.7±5.9 69.0±6.7 67%試驗組67.4±6.2 67.0±5.7 68%t 0.738 0.712-

2.2 兩組教學(xué)后考試成績比較

兩組教學(xué)后理論知識考試和形態(tài)學(xué)識別考試成績比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），試驗組成績明顯優(yōu)于對照組，見表2。其次，分別對兩組學(xué)生教學(xué)前、后成績進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，實驗組成績提升幅度大于對照組，見表3、4。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)后考試成績比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生教學(xué)后考試成績比較（±s，分）

0.000 0.000-理論知識成績識圖成績分類符合率P對照組76.65±5.12 76.79±3.81 78%試驗組85.04±6.60 85.70±4.03 88%t 5.183 4.895-

表3 對照組學(xué)生入科考試成績和教學(xué)后考試成績比較

表4 試驗組學(xué)生入科考試成績和教學(xué)后考試成績比較

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放47份調(diào)查問卷，收回47份，問卷全部真實有效。47份問卷結(jié)果顯示，試驗組學(xué)生對本門課程的教學(xué)滿意度較高，達(dá)到 98.3%。

3 結(jié)語

3.1 外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)的重要性

外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)是臨床血液學(xué)檢驗教學(xué)的重要內(nèi)容，是血液系統(tǒng)疾病診斷或輔助診斷的重要依據(jù)。雖然用于外周血細(xì)胞分析的自動化儀器日新月異，但是目前尚無可以完全替代顯微鏡人工形態(tài)學(xué)復(fù)檢的儀器出現(xiàn)，且形態(tài)學(xué)復(fù)檢的作用越來越受到檢驗學(xué)界的重視[10]。因此，形態(tài)學(xué)教學(xué)仍是檢驗人才培養(yǎng)的重點。

3.2 傳統(tǒng)教學(xué)方式的局限性

近年來，細(xì)胞形態(tài)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化教育越來越受學(xué)界重視，各種血液細(xì)胞學(xué)圖譜層出不窮。在教學(xué)實踐中，也有很多院校探索將血液細(xì)胞學(xué)圖譜用于教學(xué)中，改進(jìn)教學(xué)手段和方法，并取得了良好的效果[11]。但由于血液細(xì)胞種類較多、各發(fā)育階段形態(tài)多樣、個體差異大，講授起來也比較困難，加之臨床血液學(xué)內(nèi)容多、課時短，僅依靠教師對細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行理論講解，很難讓學(xué)生對細(xì)胞形態(tài)的學(xué)習(xí)產(chǎn)生興趣，更談不上理解和記憶。臨床血液學(xué)教學(xué)達(dá)不到預(yù)期的效果，反而會讓學(xué)生產(chǎn)生畏懼心理[12]。其次，實踐教學(xué)若未能結(jié)合臨床實際病例，以及對病例的其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，學(xué)生理解和掌握血液細(xì)胞在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的形態(tài)變化就具有片面性。

3.3 教學(xué)模式改革后的優(yōu)勢

本文通過引入新方法、新模式、新平臺進(jìn)行外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)實踐教學(xué)，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比較發(fā)現(xiàn)，引入新的教學(xué)模式后，學(xué)生對細(xì)胞形態(tài)的認(rèn)識和掌握程度大大提高，并且通過顯微鏡圖文采集系統(tǒng)互動式教學(xué)、CBL教學(xué)，學(xué)生之間、師生之間相互交流，相互探討，使學(xué)生不僅在理論和實際操作能力方面得以提升，在臨床思維能力方面也得到鍛煉。當(dāng)今社會，微信、教學(xué)App等的應(yīng)用已經(jīng)很廣泛，通過這些移動學(xué)習(xí)平臺，打破了學(xué)習(xí)時間和空間的限制，加強(qiáng)了教師和學(xué)生之間的溝通交流，教師不僅能及時為學(xué)生答疑解惑，同時也可以實時了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況。

隨著社會醫(yī)學(xué)模式的不斷改變，知識更新越來越快，面對嚴(yán)峻的新形勢，應(yīng)該培養(yǎng)適應(yīng)社會發(fā)展的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，提高學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力[13]。針對如何讓學(xué)生在有限的時間內(nèi)掌握細(xì)胞形態(tài)、如何消除學(xué)生的厭學(xué)情緒，本文對傳統(tǒng)的細(xì)胞形態(tài)學(xué)實踐教學(xué)方式進(jìn)行了改進(jìn)，取得了較好的教學(xué)效果。