陳 龍 李世清 袁溢苒 童明霞 杜宗漢 周曉晴

作為臨床上胃腸道間葉組織常見腫瘤之一，胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)發(fā)病率約為胃腸道腫瘤0.2%左右，其病灶可位于胃腸道任何部位，而在GIST中，尤以胃間質(zhì)瘤(gastrointestinal tumor，GST)較為常見，約為GIST發(fā)病人數(shù)60%左右[1]。研究結(jié)果表明，GST病灶部位依次以胃底、胃體、胃竇為主。臨床上早期胃間質(zhì)瘤無明顯癥狀，多表現(xiàn)為胃腸道出血、納差以及上腹部隱痛不適等[2]。由于該疾病惡變率高達(dá)2.1%，因此早期診斷與治療對于患者生命質(zhì)量的提高具有重要臨床意義。目前針對該疾病的診斷方式多以胃鏡，超聲內(nèi)鏡檢查為主。由于該疾病已完全耐受傳統(tǒng)放療、化療等治療手段，而針對GST的治療多以手術(shù)切除為主[3]。一方面由于開腹手術(shù)對患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多且恢復(fù)較為緩慢，同時(shí)也由于內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展與體積較小GST檢出率的提高，越來越多胃間質(zhì)瘤使用內(nèi)鏡下切除方式進(jìn)行治療。該治療方式不僅手術(shù)創(chuàng)傷小，且治療安全，并發(fā)癥發(fā)生率低[4]。因此，內(nèi)鏡治療GST已被越來越多的患者接受。為了探討內(nèi)鏡治療胃間質(zhì)瘤的療效及其患者預(yù)后影響因素，本文回顧性分析我院收治的60例胃間質(zhì)瘤患者臨床病例資料，其研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 資料

以我院2017年1月至2018年1月期間收治的60例胃間質(zhì)瘤患者作為研究對象，患者納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①所有患者均經(jīng)過胃鏡病理檢查診斷確認(rèn)；②術(shù)前給予患者行超聲胃鏡檢查，均可見完整腫瘤包膜；③術(shù)前給予患者行腹部CT檢查，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和(或)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②術(shù)前接受過放療或化療患者；③同時(shí)伴有其他惡性腫瘤患者。回顧性分析其臨床病例資料，將其分為觀察組(n=30)與對照組(n=30)，在觀察組中，觀察組男性患者16例，女性14例。該組患者年齡平均值為(60.35±7.43)歲，平均患病時(shí)間(12.32±4.12)個(gè)月。腫瘤直徑平均值為(6.44±1.32)cm。按照腫瘤在胃體發(fā)生部位進(jìn)行分類，胃底17例、胃體11例、胃竇2例。在對照組中，觀察組男性患者18例，女性12例。該組患者年齡平均值為(60.43±7.23)歲，平均患病時(shí)間(12.12±4.54)月。腫瘤直徑平均值為(6.54±1.31)cm。按照腫瘤在胃體發(fā)生部位進(jìn)行分類，胃底13例、胃體11例、胃竇6例。兩組患者于上述基本資料間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組患者接受內(nèi)鏡下治療，即：患者保持左側(cè)臥位姿勢，然后給予其氣管插管，并行全麻處理。待行常規(guī)胃鏡檢查確認(rèn)腫瘤具體部位后，使用Dual刀環(huán)繞腫瘤外緣一周作標(biāo)記。然后將亞甲藍(lán)+腎上腺素+生理鹽水注射入腫物表面黏膜，進(jìn)行粘膜下液體墊的建立。進(jìn)一步使用Dual刀將腫瘤病灶處黏膜切開，使粘膜下層組織與腫瘤暴露，然后使用IT刀及VS刀剝離腫瘤邊緣處黏膜下組織。若腫瘤病灶深達(dá)肌層，或病灶與漿膜層連接緊密，則切除胃壁全層，使胃壁全層缺損。需要注意的是，在切除胃壁全層過程中，可使用牙線或圈套器牽拉腫瘤表面附著粘膜組織，以防其掉入腹腔。對于創(chuàng)面可見出血點(diǎn)或小血管，可使用金屬鈦夾或止血鉗電凝止血。而對于面積較小的胃壁肌層穿孔或其缺損部位，可使用金屬鈦夾將創(chuàng)面夾閉，若缺損部位超過金屬夾，則可使用尼龍圈聯(lián)合金屬夾作“荷包”縫合處理。完全切除腫物后將其取出，最后觀察是否存在殘留腫瘤組織、瘤體包膜是否完整。術(shù)后將切除腫瘤組織送病理進(jìn)行檢查，獲取腫瘤直徑、核分裂數(shù)、危險(xiǎn)度分級等。

對照組患者接受腹腔鏡進(jìn)行治療，即：患者保持仰臥位姿勢，然后給予其氣管插管，并行全麻處理。然后行常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹使用五孔法或四孔法。手術(shù)過程中，將患者氣腹壓力維持在12.15 mmHg。若不明確患者病變部位，則可于手術(shù)過程中注射亞甲藍(lán)注射，并行胃鏡檢查以確定病灶部位。然后根據(jù)腫瘤病灶具體部位，選擇施行腹腔鏡近端胃部分切除術(shù)或腹腔鏡胃楔形切除術(shù)或腹腔鏡遠(yuǎn)端胃部分切除術(shù)，最后進(jìn)行消化道重建。術(shù)中行常規(guī)冰凍切片，并送病理進(jìn)行檢查，獲取腫瘤直徑、核分裂數(shù)、危險(xiǎn)度分級等。

嚴(yán)密觀察術(shù)后兩組患者生命體征情況，且一般在術(shù)后1～2天可行流質(zhì)飲食，若無不適則可逐漸過渡到正常飲食。

1.2.2 療效觀察指標(biāo)及其評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)首次排便時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；②術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況：肺炎、急性彌漫性腹膜炎及術(shù)后穿孔、復(fù)發(fā)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

相比較對照組，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)首次排便時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)均明顯更短，其差異性均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

治療后6個(gè)月對所有患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)所有患者病灶均完整切除。但觀察組患者復(fù)發(fā)、肺炎、急性彌漫性腹膜炎及術(shù)后穿孔等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。其結(jié)果詳見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較(例，%)

2.3 影響胃間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)單因素分析

根據(jù)患者術(shù)后病情是否復(fù)發(fā)，將其分為復(fù)發(fā)組(n=23)與非復(fù)發(fā)組(n=37)，并對其影響因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果表明：影響胃間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)主要因素包括腫瘤大小、核分裂數(shù)、腫瘤危險(xiǎn)度分級、術(shù)后伊馬替尼使用等。其結(jié)果詳見表3。

表3 影響胃間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)Pearson單因素分析/例

2.4 影響胃間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)cox回歸多因素分析

首先對可能影響胃間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的因素(腫瘤大小、核分裂數(shù)、腫瘤危險(xiǎn)度分級、術(shù)后伊馬替尼使用)進(jìn)行賦值，然后進(jìn)行cox多因素回歸分析，其結(jié)果表明上述因素均為影響胃間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其結(jié)果見表4。

表4 胃間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)cox回歸多因素分析

3 討論

近些年來，隨著電鏡技術(shù)與免疫組學(xué)科的發(fā)展，胃腸道間質(zhì)瘤的概念也逐漸在臨床上得以應(yīng)用。病理學(xué)研究表明，胃腸道間質(zhì)瘤是1類結(jié)締組織或間質(zhì)性腫瘤，c-Kit檢測呈陽性，在胃腸道各臟器中均可發(fā)生，表現(xiàn)為納差、上腹部隱痛不適、胃腸道出血等常見消化道癥狀。顯微鏡下觀察可見，腫瘤細(xì)胞呈上皮樣或(和)梭形，且成巢或成團(tuán)排列，同時(shí)具有潛在惡變性[7-8]。臨床上該類疾病以40歲以上患者多見，且男性更多。胃鏡下檢查可見，胃腔潰瘍與癃起的病灶，該疾病確診需要借助術(shù)后病理檢查與特征性免疫組化標(biāo)志物檢查如CD117和CD34等手段，其中尤以CD117檢查陽性最為重要，已被公認(rèn)為診斷胃腸道間質(zhì)瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。

胃間質(zhì)瘤是最常見的1種胃腸道軟組織腫瘤，屬于消化道固有肌層腫瘤，具有潛在侵襲性，惡性程度較高，能夠嚴(yán)重傷害身體的器官，給人們造成很大的痛苦，甚至威脅生命，其“兇狠”程度有時(shí)更猛于一般胃癌。早期臨床上通常采用外科手術(shù)切除、腹腔鏡下摘除腫瘤病灶對胃間質(zhì)瘤進(jìn)行治療，然而上述治療方法不僅對機(jī)體創(chuàng)傷較大，同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥也較多，不利于患者病情恢復(fù)與預(yù)后。近幾年來，隨著醫(yī)療器械技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡在腫瘤治療方面表現(xiàn)出高效、安全、微創(chuàng)、恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢，目前該治療方法已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

為了探討內(nèi)鏡治療胃間質(zhì)瘤的療效及其患者預(yù)后影響因素，本文以我院收治的60例胃間質(zhì)瘤患者作為研究對象，觀察組患者接受內(nèi)鏡下治療，對照組患者接受腹腔鏡治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)首次排便時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)均明顯低于對照組，且該組患者術(shù)后復(fù)發(fā)、肺炎、急性彌漫性腹膜炎及術(shù)后穿孔等不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯更低。該結(jié)果也證實(shí)了內(nèi)鏡治療胃間質(zhì)瘤，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，治療有效且安全。

腫瘤體積可反映腫瘤生物學(xué)行為及其預(yù)后。對于胃間質(zhì)瘤而言，腫瘤越大，其惡性程度越高，則腫瘤復(fù)發(fā)與發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率越大[10]。本研究結(jié)果表明不同腫瘤大小與患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且腫瘤大小是影響胃間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腫瘤核分裂數(shù)與癌細(xì)胞增殖活性及患者預(yù)后密切相關(guān)。核分裂數(shù)越多，則腫瘤細(xì)胞增殖活性越強(qiáng)，而預(yù)后越差。相比較核分裂象數(shù)≤5/50HPF腫瘤患者而言，核分裂數(shù)>10/50HPF患者生存率更低，表明核分裂象數(shù)與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。本研究結(jié)果中不同核分裂數(shù)與患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且核分裂數(shù)是影響胃間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

在綜合考慮腫瘤大小、核分裂數(shù)、腫瘤部位、腫瘤是否破裂等因素后，NIH危險(xiǎn)度腫瘤分級標(biāo)準(zhǔn)將腫瘤分為高危、中危、低危、極低危四類。有研究報(bào)道上述四類胃腸間質(zhì)瘤患者完全手術(shù)切除腫瘤后其5年生存率分別為61.5%、93.2%、90.1%與100%，表明胃腸間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級越高，則患者預(yù)后越差[11-12]。本研究結(jié)果也證實(shí)腫瘤不同危險(xiǎn)度與患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且腫瘤危險(xiǎn)度分級是影響胃間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。作為靶向治療胃腸間質(zhì)瘤的一線藥物，伊馬替尼已廣泛用于臨床上胃腸間質(zhì)瘤的治療(術(shù)前與術(shù)后用藥、輪替與交叉用藥)，且具有較好的治療效果[13]。無論胃腸間質(zhì)瘤患者腫瘤是否完整切除，術(shù)后給予患者常規(guī)服用伊馬替尼，每天400毫克，能有效提高患者生存率，并防止腫瘤的復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果表明：術(shù)后是否服用伊馬替尼與患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且該因素也是影響胃間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，內(nèi)鏡治療胃間質(zhì)瘤，能有效改善患者病情，加快患者恢復(fù)。另外，針對腫瘤大小、核分裂數(shù)、腫瘤危險(xiǎn)度分級、術(shù)后伊馬替尼等獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)及時(shí)采取預(yù)防措施，提高患者預(yù)后。