王賢尹東 金先躍 陳峰 林貞樺

（廣西壯族壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧530021）

股骨頭骨折是臨床上較為少見的骨折類型，多為高能量損傷，且伴隨髖關(guān)節(jié)脫位而發(fā)生[1，2]，據(jù)文獻統(tǒng)計髖關(guān)節(jié)脫位患者中股骨頭骨折的發(fā)生率為7%～16%[3]。PipkinⅣ型股骨頭骨折的手術(shù)方案需要兼顧股骨頭及髖臼兩方面因素，股骨頭的骨折塊常位于股骨頭前內(nèi)側(cè)，而最常見的髖臼骨折類型為后壁骨折，由于單一手術(shù)切口對于髖關(guān)節(jié)前后方暴露的局限性，臨床上對其手術(shù)入路的選擇常存在爭議。髖關(guān)節(jié)外科脫位入路最早用于治療髖臼撞擊綜合癥[4-8]，由于其對股骨頭及髖臼良好的顯露，部分學(xué)者也使用該入路治療髖臼骨折[9-13]。本文報道的1例PipkinⅣ型股骨頭骨折采用髖關(guān)節(jié)外科脫位入路，手術(shù)效果良好，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，41歲，3 h前不慎從腳手架上跌落（高度約3 m），右下肢先著地，傷后出現(xiàn)右髖部劇烈疼痛，活動障礙，無頭痛嘔吐，無口鼻滲血滲液，無意識障礙。影像學(xué)檢查：骨盆平片與骨盆三維CT均顯示右股骨頭骨折，右髖關(guān)節(jié)后脫位，右髖臼后壁骨折（圖1）。急診以“①右股骨頭骨折（PipkinⅣ型），②右髖臼后壁骨折，③右髖關(guān)節(jié)后脫位”收入院。既往體健，個人史、家族史無特殊。入院查體：生命體征正常，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，胸廓擠壓試驗（-），骨盆擠壓分離試驗（-），脊柱縱向叩擊痛（-），各棘突無壓痛。右髖部強迫體位，右髖部屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，右髖部彈性固定，右臀部可觸及脫位的股骨頭，右下肢縱向叩擊痛（+），右下肢較對側(cè)短縮3 cm，雙下肢肌力Ⅴ級，皮膚感覺無減退。實驗室檢查：紅細胞計數(shù)12×109/L，白細胞計數(shù)4.0×1012/L，血小板計數(shù)260×109/L，血紅蛋白含量127 g/L，凝血功能、肝腎功能、尿常規(guī)正常。

1.2 術(shù)前計劃與術(shù)前準備

根據(jù)患者病情術(shù)前準備手法復(fù)位和急診切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)兩套處理方案，首先在靜脈麻醉下試行髖關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位，若復(fù)位成功，復(fù)位后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定則先予股骨髁上牽引，擇期再行骨折內(nèi)固定手術(shù)；若手法復(fù)位不成功或復(fù)位后關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)定，預(yù)計骨牽引不能維持則選擇急診切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方案。術(shù)前交叉配血3 U，器械準備包括：3.5 mm骨盆重建接骨板，3.0 mm雙頭螺紋加壓空心螺釘（Herbert釘），2.7 mm皮質(zhì)骨螺釘。

1.3 手術(shù)方法

手法復(fù)位失敗后改用急診切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方案，手術(shù)目的為復(fù)位髖關(guān)節(jié)，固定股骨頭及髖臼骨折塊，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及運動功能。插管全身麻醉下患者取側(cè)臥位，選擇右髖關(guān)節(jié)Kocher-langenback切口，沿臀大肌纖維走向劈開臀大肌暴露臀中肌、股外側(cè)肌與外旋短肌。確定臀中肌在大轉(zhuǎn)子附著點的后緣，在此邊緣稍前方向股外側(cè)肌附著點遠端做連線，大轉(zhuǎn)子截骨沿該連線進行，截骨完成后大轉(zhuǎn)子截骨塊厚度約1.5 cm，絕大部分臀中肌與股外側(cè)肌附著于截骨塊。對臀中肌后方殘留部分及臀小肌行銳性松解，將截骨塊連同臀中肌、股外側(cè)肌向前方牽開暴露關(guān)節(jié)囊。Z形切開前上方關(guān)節(jié)囊暴露髖臼。取出髖臼內(nèi)股骨頭骨折塊后手法牽引將后脫位的股骨頭復(fù)位回髖臼，再屈髖外旋將股骨頭向前上方脫位。清理骨折斷面后使用3枚3.0 mm雙頭螺紋加壓空心螺釘從不同方向固定股骨頭骨折塊。股骨頭固定完成后內(nèi)旋將其復(fù)位回髖臼內(nèi)。距離股骨附著點2 cm切斷松解梨狀肌，雙孖肌與閉孔內(nèi)肌向后牽開暴露髖臼后柱及后壁。清理骨折端后以股骨頭為模板復(fù)位后壁骨折塊，用2枚2.7 mm皮質(zhì)骨螺釘行骨折間加壓固定后選擇預(yù)彎良好的7孔3.5 mm重建接骨板作為中和接骨板加強固定髖臼骨折。復(fù)位大轉(zhuǎn)子截骨塊后3枚3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘固定。嚴密縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊，在大轉(zhuǎn)子上鉆孔修復(fù)外旋短肌，切口留置負壓引流。手術(shù)步驟如圖2所示。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料

1.4 手術(shù)結(jié)果及術(shù)后處理

手術(shù)時間163 min，術(shù)中出血500 ml，預(yù)防性使用抗生素至術(shù)后48 h，術(shù)后6 h予以低分子肝素鈣抗凝治療，術(shù)后48 h拔出傷口引流管。術(shù)后復(fù)查骨盆X線片及骨盆三維CT示髖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，股骨頭骨折及髖臼后壁骨折塊復(fù)位良好（圖3）。術(shù)后囑患者臥床6周，鼓勵患者做踝泵及股四頭肌收縮鍛煉，6周后拄雙拐部分負重功能鍛煉。

2 討論

PipkinⅣ型在所有類型股骨頭骨折中占比約為15%～30%[3，14]，且絕大部分需要手術(shù)治療。Asghar等[14]總結(jié)PipkinⅣ型股骨頭骨折手術(shù)指征為：①關(guān)節(jié)面骨塊＞1 mm的移位，②關(guān)節(jié)復(fù)位后不穩(wěn)定，③髖臼壁骨折范圍＞20%。手術(shù)方式根據(jù)股骨頭及髖臼不同程度的骨折情況可選擇單純處理股骨頭、髖臼或聯(lián)合處理兩者。針對股骨頭骨折的處理有骨折塊復(fù)位內(nèi)固定和骨折塊切除兩種方式，目前主張盡可能對骨折塊行復(fù)位內(nèi)固定處理，骨塊切除僅適用于骨塊很小而不能滿足固定要求的病例。本例患者股骨頭骨折移位明顯，髖臼后壁骨折面積＞20%，手術(shù)指征明確，且手術(shù)需同時復(fù)位固定股骨頭及髖臼骨折塊。

2.1 手術(shù)入路選擇

PipkinⅣ型股骨頭骨折的手術(shù)入路取決于髖臼骨折的類型，對于合并需處理的后壁骨折的病例必然選擇后方入路手術(shù)。Wang等[15]認為采用Kocherlangenback入路具有可同時處理股骨頭及髖臼骨折，且在髖關(guān)節(jié)后脫位后方軟組織破壞的前提下采用后方入路經(jīng)由破裂的關(guān)節(jié)囊暴露，具有不騷擾股骨頭前方血供的優(yōu)點。然而解剖學(xué)研究認為股骨頭的血運主要由后方的旋股內(nèi)側(cè)動脈分支提供，與股骨前方關(guān)系甚少，并且由于股骨頭骨折塊常位于前內(nèi)側(cè)，將髖關(guān)節(jié)后脫位并不利于股骨頭的內(nèi)固定操作?；诮馄蕦W(xué)研究[16]設(shè)計的髖關(guān)節(jié)外科脫位入路具有如下優(yōu)點：①手術(shù)全程不損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈，保障股骨血供；②將髖關(guān)節(jié)由前方外旋脫位，提供了良好的股骨頭內(nèi)固定操作空間；③精確松解梨狀肌、雙孖肌與閉孔內(nèi)肌可獲得良好的后壁及后柱顯露[17]。

圖3 術(shù)后影像學(xué)資料

2.2 手術(shù)操作細節(jié)

本例患者手術(shù)操作中對旋股內(nèi)側(cè)動脈的保護貫穿始終，主要技術(shù)細節(jié)包括：①截骨塊近端的位置位于臀中肌附著點最后緣稍前方，避免截斷全部大轉(zhuǎn)子；②在髖關(guān)節(jié)前上方遠離股骨側(cè)切開關(guān)節(jié)囊；③距股骨附著點2 cm處仔細松解切斷梨狀肌、雙孖肌與閉孔內(nèi)肌，通過以上操作可以完整保留旋股內(nèi)側(cè)動脈深支，從而保護股骨頭血供。

2.3 手術(shù)中的固定順序

對于PipkinⅣ型股骨頭骨折手術(shù)過程中的固定順序尚存爭議。大部分學(xué)者建議先固定股骨頭骨折，復(fù)位關(guān)節(jié)后再固定后壁骨折[18，19]；有學(xué)者則主張先固定髖臼后壁骨折[20，21]。先固定髖臼后壁的優(yōu)點是對于髖臼關(guān)節(jié)面可以直視下解剖復(fù)位，但是由于下肢屈曲外旋位，股骨頭的位置對髖臼后壁的固定操作可能造成阻礙。本例患者采用了先固定股骨頭，復(fù)位關(guān)節(jié)后再固定髖臼后壁的操作順序，其原因包括：①分別固定股骨頭和髖臼，互不干擾；②股骨頭固定關(guān)節(jié)復(fù)位后以股骨頭為模板對髖臼后壁進行固定，更符合手術(shù)習(xí)慣。

綜上，髖關(guān)節(jié)外科脫位入路在不破壞股骨頭血供的前提下既能使髖關(guān)節(jié)前脫位，方便股骨頭骨折的復(fù)位固定操作，又能充分的暴露髖臼后壁后柱以滿足后壁骨折的治療要求，是PipkinⅣ型股骨頭骨折手術(shù)治療的理想入路。