李遠強 朱勇歐云生 趙增輝 羅偉 何彬

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，重慶400016）

成人退變性脊柱側(cè)凸（adult degenerative scoliosis，ADS）指在骨骼發(fā)育成熟后冠狀位X線片（站立位）的Cobb角＞10°的原發(fā)性脊柱畸形[1，2]。ADS的發(fā)病機制始于椎間盤和（或）小關(guān)節(jié)的非對稱變性，隨后在整個脊柱節(jié)段上產(chǎn)生非對稱負荷，導致冠狀面和矢狀面畸形，當畸形形成后又加重非對稱負荷，從而形成惡性循環(huán)，促使畸形發(fā)生和進展。國內(nèi)外流行病學研究表明，ADS的發(fā)生率為2%～68%，男性與女性的比例接近1∶2，自然病程下約80%患者以每年3°的速度進展[1，3]。Aebi按病因?qū)⒊扇送俗冃约怪鶄?cè)凸歸為Ⅰ型（Ⅱ型為特發(fā)性脊柱側(cè)凸，Ⅲ型為繼發(fā)性脊柱側(cè)凸），椎體側(cè)方滑移和椎管狹窄是ADS的典型特征，患者常出現(xiàn)腰腿痛、間歇性跛行和神經(jīng)根性痛等癥狀，不僅影響患者生活質(zhì)量，還加重了家庭和社會的經(jīng)濟負擔，已引起世界范圍的普遍重視[4，5]。

手術(shù)治療已取得滿意療效，常規(guī)手術(shù)方式有單純減壓、減壓聯(lián)合短節(jié)段（有限）固定、減壓聯(lián)合長節(jié)段固定。一個良好的分型對手術(shù)方式的選擇，病情嚴重程度的評估以及預后的初判等都有重要價值。目前雖已有幾種分型方法，但由于ADS臨床癥狀及影像學表現(xiàn)形式多樣，當前的分型均不能完整地反映該疾病的特點，各個分型體系各有優(yōu)缺點[6，7]。因此有必要對ADS的分型進行回顧、歸納，現(xiàn)綜述如下。

1 根據(jù)椎體旋轉(zhuǎn)和前凸分型——Simmons分型

2001年Simmons等[8，9]基于影像學參數(shù)，結(jié)合椎體旋轉(zhuǎn)和腰椎前凸，將ADS分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型：椎體無旋轉(zhuǎn)或輕微旋轉(zhuǎn)畸形，通常行椎管減壓+短節(jié)段融合固定；Ⅱ型：椎體旋轉(zhuǎn)與腰椎前凸丟失同時存在，手術(shù)建議行椎管減壓+長節(jié)段固定融合、去旋轉(zhuǎn)的同時重建矢狀面平衡。該分型首次將ADS與椎管狹窄的手術(shù)方式結(jié)合，對選擇長、短節(jié)段固定融合做了簡單的區(qū)分，但未考慮椎體滑脫位移、椎管狹窄、冠狀面和矢狀面平衡等復雜因素，不能準確反映ADS復雜的病理特點，同時對椎體旋轉(zhuǎn)、腰椎前凸丟失程度沒有明確的量化及分級，僅用“無”或“很小”進行描述，也缺乏大樣本量的重復性檢驗，故對臨床手術(shù)指導意義不大。

2 聯(lián)合分型——SRS-Schwab分型

2005年，Schwab等[10]通過研究95例ADS患者的脊柱參數(shù)發(fā)現(xiàn)，患者的生活質(zhì)量和脊柱參數(shù)存在密切關(guān)系。2006年，Schwab等[11]進一步基于多中心、前瞻性947例的研究發(fā)現(xiàn)，頂椎較低、腰前凸減小、椎體半脫位是導致生活質(zhì)量低下的重要因素，且手術(shù)干預率更高。因此根據(jù)頂椎位置將ADS分為5種彎曲類型。2007年，Schwab等[12]再次基于784例胸腰椎和腰椎畸形的研究發(fā)現(xiàn)，矢狀面失平衡對患者生活質(zhì)量的影響大于冠狀面失平衡，由此提出改良Schwab分型，主要新增矢狀面畸形的描述。此分型具有較高的可行性和重復性，但由于每種亞型病例數(shù)有限，存在一定偏倚，缺乏代表性。

2006年，成人脊柱側(cè)凸委員會（Scoliosis Research Society，SRS）[13]參考青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）的 King和 Lenke分型[14]將ADS分為7個亞型以及3個修正型，該分型將整體平衡、局部畸形、脊柱退行性改變一起納入?yún)⒖挤秶?。接著?5例患者按照分型標準選擇融合節(jié)段，其可信度顯示僅在近端融合節(jié)段選擇上具有中等可信度（κ=0.64～0.73），其余均具有較高可信度。然而該分型并未提供手術(shù)選擇方案，且未納入患者的臨床表現(xiàn)，故該分型尚待完善。

改善脊柱-骨盆參數(shù)和恢復矢狀面平衡對患者生活質(zhì)量的提高具有顯著作用[15]。2012年，SRS綜合SRS分型和Schwab分型各自的優(yōu)點，提出SRSSchwab聯(lián)合分型，認為完善后的分型具有更高的可靠性，對治療策略的選擇具有一定的指導意義[16]。該分型包括4種冠狀面分型和3種矢狀面修正型。冠狀面分型：①T型：胸彎為主型（頂椎在T9或以上），腰彎Cobb角＜30°；②L型：胸腰彎或腰彎為主型（頂椎在T10或以上），胸彎Cobb角＜30°；③D型：雙主側(cè)彎型，胸腰彎或腰彎Cobb角＞30°，胸彎Cobb角＞30°；④N型：不存在冠狀面畸形，或所有冠狀面的Cobb角＜30°。矢狀面修正型：①骨盆入射角（pelvic incidence，PI）與腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）的匹配度（PI-LL）：“0”（＜10°）；“+”（10°～20°），“++”（＞20°）；②脊柱矢狀面平衡（sagittal vertical axis，SVA）修正指數(shù)：“0”（＜4.0 cm），“+”（4.0 cm～9.5 cm），“++”（＞9.5 cm）；③骨盆傾斜角（pelvic tilt，PT）修正指數(shù)：“0”（＜20°），“+”（20°～30°），“++”（＞30°）。

SRS-Schwab聯(lián)合分型結(jié)合了PI、LL、PT、SVA等矢狀面參數(shù)，為不同類型的退變性脊柱側(cè)凸提供了一個較完善的分類，其有效性已經(jīng)得到驗證。有研究證明，患者的生活質(zhì)量評分（health-related quality of life，HRQOL）與 SRS-Schwab分型密切相關(guān)，主彎為腰彎并伴SVA為“++”的患者生活質(zhì)量低下，同時接受手術(shù)的幾率更高[16]。最近一項納入874例患者的臨床研究也驗證了其可信度與可重復性[17]。目前，該分型已成為臨床上運用廣泛的分型方式之一。然而，ADS往往合并腰椎管狹窄、關(guān)節(jié)退變、韌帶松弛等退行性改變，但在該分型中并未提及。另有研究指出，該分型與臨床參數(shù)的相關(guān)性較弱，盡管納入的修正參數(shù)能體現(xiàn)退變性脊柱側(cè)凸的影像學特點，但這些參數(shù)與Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）的關(guān)聯(lián)性較弱；同時，SVA、PT與手術(shù)率和運動功能沒有明確關(guān)系，因此該聯(lián)合分型仍待引進新的參數(shù)來評估患者的臨床狀況[18]。

3根據(jù)側(cè)彎是否進展分型——Faldini分型

ADS源于椎間盤和（或）小關(guān)節(jié)非對稱變性，大約以每年3°進展。有研究表明，脊柱畸形進展的危險因素包括[19，20]：①Cobb 角≥30°；②椎體側(cè)方移位超過6 mm；③頂椎旋轉(zhuǎn)度≥Ⅲ度；④髂嵴連線經(jīng)過L5椎體。2006年，F(xiàn)aldini等[20]根據(jù)是否存在上述進展因素，將ADS分為穩(wěn)定型（A型）和不穩(wěn)定型（B型），再根據(jù)關(guān)節(jié)突增生、椎間盤退變、中央椎管狹窄、椎間孔狹窄、矢狀面失衡等因素，將A、B型各分出4種亞型，針對各亞型再給出具體的減壓及融合策略。手術(shù)策略中給出的減壓方式為半或全椎板切除、單或雙側(cè)椎間孔減壓以及椎間盤切除減壓；融合方式為單純后外側(cè)融合術(shù)、后外側(cè)融合內(nèi)固定術(shù)以及椎間融合術(shù)。

該分型雖給出具體手術(shù)策略，但只強調(diào)單純減壓與融合內(nèi)固定，未提及融合范圍、是否截骨、手術(shù)前后路方式等問題。單純減壓雖然能相對減少手術(shù)并發(fā)癥[21]，但長期隨訪結(jié)果顯示單純減壓的下腰痛緩解不明顯，同時減壓后可能造成醫(yī)源性不穩(wěn)甚至加速畸形進展[22]。此外，該分型未能考慮ADS側(cè)方滑移、軀干失衡、生活質(zhì)量等因素，目前臨床應用尚不廣泛，針對輕中度ADS仍有一定的參考價值。

4根據(jù)三維畸形聯(lián)合癥狀分型——Ploumis分型

退變性脊柱側(cè)凸是一個脊柱三維立體的畸形，往往存在側(cè)方移位、軸向旋轉(zhuǎn)，需要綜合考慮諸多因素。2007年，Ploumis等[23]根據(jù)水平面有無椎體旋轉(zhuǎn)、滑脫距離，冠狀面、矢狀面有無失衡以及臨床癥狀分為3型：Ⅰ型，椎體無旋轉(zhuǎn)或者輕微旋轉(zhuǎn)；Ⅱ型，椎體出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)脫位；Ⅲ型，椎體旋轉(zhuǎn)脫位伴冠狀面失衡或矢狀面失衡。3個癥狀修正參數(shù)：A，腰痛不伴放射痛；B，來自腰骶部側(cè)凸的坐骨神經(jīng)痛伴或不伴腰背痛；C，來自主側(cè)凸的大腿痛伴或不伴腰背痛，然后根據(jù)椎體側(cè)方移位（是否＞6 mm）和動力位下前后移位（是否＞2 mm）給出具體手術(shù)策略，若減壓后存在醫(yī)源性不穩(wěn)，則需進一步融合相應節(jié)段。

該分型對移位和失衡作了明確的量化限定，使得分型更為精確，作者按照此分型對患者進行手術(shù)治療，術(shù)后行SF-36健康調(diào)查量表、ODI指數(shù)、VAS評分，結(jié)果均獲得滿意效果，但未對分型的信度和效度進行評估，尚不清楚該分型的穩(wěn)定性和可靠性。ADS手術(shù)方式選擇上主要是緩解臨床癥狀，因此Ploumis將臨床癥狀引入分型，對治療具有指導意義，但此分型及手術(shù)策略主要針對冠、矢狀位失衡不顯著的患者，針對矢狀面失衡的患者籠統(tǒng)認為需要行長節(jié)段固定，可能會對臨床治療產(chǎn)生誤導。同時該分型的提出僅依據(jù)回顧性研究，未進行前瞻性分析，其可信度仍缺乏相關(guān)后續(xù)研究的評估[24]。

5 根據(jù)退變程度6級分型——Lenke-Silva分型

ADS是一個緩慢進展的退變性疾病，其自然病程大約以每年3°進展，不同的癥狀和影像學參數(shù)對應不同的嚴重程度。2010年，Silva和Lenke等[25]根據(jù)患者跛行及根性癥狀、后背痛、椎體前緣骨贅、椎體側(cè)方滑移、Cobb角、腰椎后凸、脊柱失衡7方面提出了Lenke-Silva 6級分型指導手術(shù)方案的選擇。區(qū)分1、2級的標準在于椎體前緣是否存在前緣骨贅及腰背痛；3級冠狀面Cobb角增大（＞30°），存在＞2 mm的側(cè)方滑移；4級開始出現(xiàn)腰前凸消失；5、6級不同于上述1～4級存在脊柱失衡，其區(qū)別在于脊柱的柔韌度是否＞30%。該分型根據(jù)不同等級提供不同治療策略：1級行單純后路減壓；2級行后路減壓+后路減壓節(jié)段固定融合；3級行后路減壓+腰彎固定+選擇性椎間融合；4級行后路減壓+前路或后路恢復腰椎前凸；5級行內(nèi)固定延長融合至胸段；6級行針對特定節(jié)段的截骨矯形。

該分型納入患者的臨床癥狀結(jié)合影像學參數(shù)，較SRS-Schwab分型臨床應用簡單、實用性強，為臨床中常用的分型方式之一[26]。然而，該分型中的一些指標缺乏明確的定義和標準。Glassman等[27]研究提出3.5 cm是失狀面失衡的標準，當大于4 cm會出現(xiàn)臨床癥狀進行性加重；Lowe等[13]和Ploumis等[28]的研究均認為標準界定在5 cm更為合適。因此，臨床應用中可能因為臨床醫(yī)師個人主觀認識的不同造成分級的偏差。此外，該分型的5級患者建議延長固定至上胸椎，但針對國內(nèi)的老年ADS患者是否需延長至上胸椎，尚需進一步探討。

6 根據(jù)責任節(jié)段分型——Berjano分型

ADS治療的主要目的是緩解臨床癥狀，神經(jīng)精準減壓，有限固定近年來越來越得到廣大學者認可。2014年，Berjano和Lamartina[29]根據(jù)退變責任節(jié)段和頂椎的關(guān)系分為4型：Ⅰ型，責任節(jié)段位于非頂椎區(qū)域，只需融合責任節(jié)段；Ⅱ型，責任節(jié)段位于頂椎區(qū)域，則融合頂椎區(qū)；Ⅲ型，責任節(jié)段包括頂椎區(qū)和非頂椎區(qū)，脊柱無失衡，則融合主彎；Ⅳ型，脊柱失平衡，需長節(jié)段融合至胸椎。該分型通過確定引起癥狀的主要責任節(jié)段，決定減壓和固定融合范圍，同時通過對責任節(jié)段的進一步分析，從而明確患者的亞型，進而指導手術(shù)策略。該分型重點強調(diào)了腰椎管狹窄癥與側(cè)凸方向的關(guān)系，但對失平衡患者的描述較少，且未具體細分失平衡的嚴重程度，因此Berjano分型系統(tǒng)是否對所有患者都有效，仍需進行多中心、大樣本、前瞻性臨床研究來驗證。

7 微創(chuàng)手術(shù)分型——Mummaneni分型

傳統(tǒng)開放手術(shù)存在出血量大、潛在神經(jīng)損害、肺栓塞等風險，對ADS這樣的老年患者提出了更高的身體要求。為減少組織損傷、出血量及并發(fā)癥，近年來微創(chuàng)手術(shù)（minimal access surgery，MIS）逐步運用于ADS的治療。2014年，Mummaneni等[30]基于是否選擇微創(chuàng)手術(shù)提出微創(chuàng)脊柱畸形手術(shù)分型（MISDEF分型），根據(jù)術(shù)前影像學參數(shù)將患者分為3型：對于Ⅰ型（SVA＜6 cm，PT＜25°，PI-LL＜10°，側(cè)凸Cobb角＜20°，橫向移位＜6 mm）及Ⅱ型患者[SVA＞6 cm，PT＜25°，PI-LL＜30°，側(cè)凸Cobb角＞20°，胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）＜60°] ，僅采用 MIS 即可獲得與開放手術(shù)相當?shù)某C形效果和臨床療效；而對于矢狀面失平衡的Ⅲ型患者（SVA＞6 cm，PT＞25°，PI-LL＞30°，TK＞60°），需進行截骨矯形才能獲得滿意的療效，此時開放手術(shù)是必要的。

Strom等[31]研究表明，對Ⅰ、Ⅱ型退變性脊柱側(cè)彎，側(cè)方入路（extremelateral interbody fusion，XLIF）聯(lián)合后路開放手術(shù)比單純后路獲得更好的疼痛緩解、功能改善，且恢復更快、并發(fā)癥更少。近年來隨著側(cè)方前路松解重建術(shù)（anterior column realignment，ACR）的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)也可矯正畸形和提高生活質(zhì)量。Leveque等[32]發(fā)現(xiàn)側(cè)方椎間融合術(shù)聯(lián)合ACR技術(shù)是避免行后路三柱截骨的另一選擇。徐正寬等[33]發(fā)現(xiàn)，對Ⅲ型退變性腰椎側(cè)凸，采用Ⅰ期ACR，Ⅱ期行后路經(jīng)皮螺釘固定術(shù)，術(shù)后總體矯正率達88.8%，腰痛和腿痛VAS評分及ODI指數(shù)均有明顯緩解。因此，MISDEF分型雖然對微創(chuàng)手術(shù)的選擇提供一定的指導，因手術(shù)技術(shù)及設(shè)備要求相對較高，其使用仍受到一定限制；但隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷革新以及微創(chuàng)治療理念的普及，該分型在未來擁有較廣的運用前景。

8 其他分型

有學者術(shù)中發(fā)現(xiàn)壓縮頂椎節(jié)段難以使傾斜的軀干回到骨盆的中央位置，因而無法恢復冠狀面平衡，導致術(shù)后腰痛不緩解。基于這種理論，2009年，邱勇等[34]提出了冠狀面失衡的ADS分型以指導截骨。計算 C7鉛垂線（C7 plumb line，C7PL）和骶骨中垂線（center sacral vertical line，CSVL）間的垂直距離，把脊柱的冠狀面失平衡嚴重程度不同分為3種類型（表1）。通過該分型可預測脊柱平衡恢復程度，但該分型未將矢狀面失衡和非截骨手術(shù)治療的患者包括在內(nèi)。2010年，劉洪等[35]根據(jù)椎體旋轉(zhuǎn)、移位程度以及冠狀面和矢狀面是否平衡將成人退變性腰椎側(cè)凸分為3型，再根據(jù)臨床癥狀和體征分為3個亞型，但該分型和Ploumis分型有一定重復，且僅基于臨床經(jīng)驗所得，需長期隨訪來進一步驗證。

表1 冠狀面失平衡

ADS的治療以緩解臨床癥狀為首要目的，同時兼顧恢復椎間隙高度及椎體穩(wěn)定性，而非矯正畸形。目前國內(nèi)較能接受的治療理念為“以減壓為主，兼顧矯形，短節(jié)段為主，謹慎長節(jié)段”。一個好的分型不僅有助于指導手術(shù)方案選擇，還便于學術(shù)交流，ADS較為理想的分型應該具有以下特點：①應該包括側(cè)凸三維層面的客觀畸形參數(shù)，包括冠狀面、矢狀面、椎間盤退變、小關(guān)節(jié)增生、椎管狹窄等影像學參數(shù)；②結(jié)合患者主觀癥狀和體征，包括頑固性腰痛、腰骶部疼痛、下肢放射痛等；③需兼顧重要的基礎(chǔ)疾病，如骨質(zhì)疏松、嚴重心血管疾病等；④每種分型需要對應相應的手術(shù)方式，包括具體減壓和固定融合范圍；⑤具有較高的可信度和可重復性，且經(jīng)前瞻性研究能驗證其治療效果。目前，SRS-Schwab分型和Lenke-Silva分型在臨床運用相對較廣，但由于ADS病情和影像學表現(xiàn)多樣，以及微創(chuàng)手術(shù)不斷革新，其分型至今無統(tǒng)一標準，仍需不斷完善。因此，一種既能對疾病進行系統(tǒng)分型，同時明確定義疾病自然史和治療效果，又能將畸形的嚴重程度與健康狀況聯(lián)系起來，并有效指導治療的分型方法仍有待后續(xù)探索和研究。