張?jiān)谳W 王愛國

（徐州市中心醫(yī)院骨科，江蘇徐州221009）

Lisfranc關(guān)節(jié)損傷為足部嚴(yán)重?fù)p傷類型，治療難度較大，若患者未得到及時(shí)有效治療、部分結(jié)構(gòu)未有效復(fù)位，則會累及整個(gè)復(fù)合體，造成穿鞋不適、行走時(shí)易扭傷與疲勞、疼痛等，對其生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[1，2]。近年來，隨高空作業(yè)及交通事故增多，Lisfranc關(guān)節(jié)損傷發(fā)病率持續(xù)增高，且較多為高能量損傷，骨與軟組織損傷較重，故存在引發(fā)足部急慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括深筋膜壞死、筋膜間室綜合征、腓深神經(jīng)及足背動脈損傷等，故如何對該疾病予以安全有效的治療仍是研究熱點(diǎn)[3-5]。以往臨床多采取閉合復(fù)位石膏外固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷，尤其是基層醫(yī)院，雖可取得一定效果，但石膏固定易發(fā)生移位，難以維持復(fù)位，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與扁平足的發(fā)生率較高，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用存在明顯局限性。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷治療目的在于穩(wěn)定、無痛復(fù)位，而獲取滿意治療效果的關(guān)鍵在于提供穩(wěn)定內(nèi)固定及恢復(fù)受累關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，故臨床多建議采取外科手術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷[6，7]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為Lisfranc關(guān)節(jié)損傷重要治療術(shù)式，具有安全性高、操作簡單等優(yōu)勢，在疾病治療中發(fā)揮了重要作用[8，9]。本研究探討切開復(fù)位與閉合復(fù)位內(nèi)固定的療效比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮、單側(cè)骨折；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為Lisfranc關(guān)節(jié)損傷，且關(guān)節(jié)面損傷＜3/4；③具備手術(shù)指征；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在骨筋膜室綜合征者；②存在重要血管神經(jīng)損傷者；③合并其他骨折者；④合并代謝性疾病者；⑤開放性骨折脫位者；⑥合并凝血功能重度障礙者；⑦合并其他肢體功能障礙者；⑧合并惡性腫瘤者；⑨無法配合完成隨訪研究及自愿退出者。

根據(jù)上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入2014年10月至2017年1月收治的Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者64例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組各32例。對照組：男21例，女11例；年齡20～69歲，平均（44.8±8.0）歲。研究組：男19例，女13例；年齡22～66歲，平均（44.1±7.8）歲。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、Quenu-Kuss分型、患側(cè)等基線資料具有可比性（P＞0.05，表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

表1 兩組基線資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組：采取閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，患者取平臥位，連續(xù)硬膜外麻醉下，前足與踝部手法對抗，持續(xù)牽引，跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位，經(jīng)“C”型臂X線機(jī)明確脫位，恢復(fù)解剖復(fù)位或者接近解剖復(fù)位。首先實(shí)施第2跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位，以克氏針（2 mm）針頭貼近第2跖骨基底骨折處，針頭固定于中間楔骨（盡可能糾正骨折遠(yuǎn)端背側(cè)移位），自內(nèi)側(cè)楔骨朝第2跖骨基底置入克氏針1枚；自第1跖骨基底朝中間楔骨置入克氏針1枚，若為第1跖骨骨折，根據(jù)具體情況選取較粗克氏針實(shí)施復(fù)位固定；極度背伸跖跗關(guān)節(jié)，于第1跖骨關(guān)節(jié)面旁，經(jīng)皮沿跖骨髓腔縱向置入克氏針，穿越基底，將針頭固定于內(nèi)側(cè)楔骨（可參照具體狀況采取螺釘或空心釘代替固定內(nèi)中柱克氏針），采取1～2枚克氏針（2 mm）于第4及第5跖骨基底外側(cè)進(jìn)針，固定于骰骨，經(jīng)“C”型臂X線機(jī)透視明確滿意復(fù)位，針尾留置體外或埋于皮下。

1.2.2 研究組：采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，患者取平臥位，連續(xù)硬膜外麻醉下，患側(cè)臀部墊高，以跖跗關(guān)節(jié)線作中心，第1及第2跖骨基底間作3～4 cm切口，全層組織分離，外側(cè)保護(hù)腓淺神經(jīng)感覺支，內(nèi)側(cè)保護(hù)腓深神經(jīng)及足背動脈，骨膜顯露，向內(nèi)側(cè)潛行剝離，清晰顯露對應(yīng)跖跗關(guān)節(jié)，清理骨與軟骨碎片、嵌入軟組織。復(fù)位第2跖跗關(guān)節(jié)，自內(nèi)側(cè)楔骨朝第2跖骨基底置入導(dǎo)針暫時(shí)固定，沿導(dǎo)針置入螺釘或空心釘，固定后導(dǎo)針拔除；復(fù)位內(nèi)側(cè)跖跗關(guān)節(jié)，同法自第1跖骨基底朝內(nèi)側(cè)楔骨置入螺釘或空心釘1枚；復(fù)位第3跖跗關(guān)節(jié)，同法自第3跖骨朝外側(cè)或中間楔骨置入螺釘或空心釘1枚；第4及第5跖跗關(guān)節(jié)通常會于內(nèi)側(cè)跖骨復(fù)位后自動復(fù)位，若未自動復(fù)位，則于第4跖骨和其跖跗關(guān)節(jié)上方另行切口實(shí)施復(fù)位，選取克氏針1～2枚經(jīng)第4及第5跖骨近端外側(cè)穿至骰骨實(shí)施彈性固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后6 h禁食，去枕平臥位，墊高患肢，適當(dāng)加壓包扎切口，密切觀察敷料是否滲血，并常規(guī)給予抗生素。

1.4 隨訪計(jì)劃及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行門診隨訪。評價(jià)內(nèi)容包括：①復(fù)位效果：在術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行評估，解剖復(fù)位指經(jīng)“C”型臂X線機(jī)透視可見正位、側(cè)位、斜位均恢復(fù)正常解剖關(guān)系；近解剖復(fù)位指復(fù)位后骨折脫位≤2 mm；非解剖復(fù)位指復(fù)位后骨折脫位＞2 mm或者距跖角≥15°[10]。②足部功能評分：依據(jù)美國足踝外科協(xié)會（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）踝與后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)對患者力線、功能、疼痛進(jìn)行評估，共100分，優(yōu)為80～100分，良為60～79分，可為40～59分，差為＜40分。依據(jù)AOFAS分值評估治療優(yōu)良率，治療優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[11]。③并發(fā)癥：術(shù)后早期并發(fā)癥包括筋膜間室綜合征、皮膚壞死、感染、血腫；術(shù)后1年隨訪并發(fā)癥包括功能受限、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肌肉萎縮、退針/退釘/斷釘。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中64例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～18個(gè)月，平均（14.5±3.0）個(gè)月。典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，52歲，重物砸傷致右足A型Lisfranc關(guān)節(jié)損傷，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

圖2 患者，女，23歲，下樓踩空致右足B型Lisfranc關(guān)節(jié)損傷，行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

2.1 復(fù)位效果

術(shù)后3個(gè)月研究組解剖復(fù)位率84.4%，顯著高于對照組的50.0%（χ2=8.576，P=0.003，表2）。

2.2 AOFAS評分

兩組患者的術(shù)前AOFAS評分（力線、功能、疼痛及總分）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1年的AOFAS評分（力線、功能、疼痛及總分）較術(shù)前增高，且研究組高于對照組（P＜0.05，表3）。

2.3 治療優(yōu)良率

術(shù)后1年研究組治療優(yōu)良率為93.8%，高于對照組的75.0%（χ2=3.670，P=0.029，表4）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率研究組為9.4%，與對照組的12.5%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.104，P=0.089，表5）。術(shù)后1年隨訪時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率研究組為6.3%，低于對照組的25.0%（χ2=4.267，P=0.039，表6）。

3 討論

3.1 Lisfranc關(guān)節(jié)損傷情況

Lisfranc關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，遭受方向、大小隨時(shí)改變的外力，致使其具體損傷機(jī)制較難得到確切闡述。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷致傷原因包括直接損傷及間接損傷，其中直接損傷包括重物砸傷、高處墜落及碾壓等，由于其主要為高能量暴力，故致使患者多存在嚴(yán)重挫裂傷及其他部位骨折；而間接損傷通常屬低能量損傷，一般僅引起單純半脫位及脫位[12，13]。若Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者未得到及時(shí)有效治療，則會影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及行走功能。

表2 兩組復(fù)位效果比較［n（%）］

表3 兩組AOFAS評分比較（±s，分）

表3 兩組AOFAS評分比較（±s，分）

注：△與術(shù)前比較，P＜0.05；▲與對照組比較，P＜0.05

時(shí)間 力線5.1±1.1功能20.1±4.0疼痛17.9±5.1總分43.0±4.9術(shù)前5.1±1.119.6±4.018.0±4.742.8±5.1術(shù)后1年組別對照組（n=32）研究組（n=32）對照組（n=32）研究組（n=32）11.2±1.5△33.6±4.2△33.4±5.5△79.8±7.0△13.7±1.9△▲39.4±5.0△▲38.0±5.1△▲88.3±6.5△▲

表4 兩組治療優(yōu)良率比較（n=32）

表5 兩組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較（n=32）

表6 兩組術(shù)后1年隨訪時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率比較（n=32）

3.2 Lisfranc關(guān)節(jié)損傷保守治療措施

Lisfranc關(guān)節(jié)損傷固定治療目的主要在于恢復(fù)解剖位置并維持復(fù)位，促使骨折及早愈合，確保患者術(shù)后可早期下床活動，否則會造成畸形愈合，難以保證機(jī)體正常運(yùn)動。既往臨床多采取手法復(fù)位石膏外固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷，具有良好塑形功能，但斷端穩(wěn)定性較差，復(fù)位易丟失，且皮膚壓瘡發(fā)生率較高，加之石膏干后較堅(jiān)硬，緊密貼合皮膚較難適應(yīng)創(chuàng)傷后肢體進(jìn)行性腫脹，造成血運(yùn)障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生壞死[14，15]。同時(shí)，腫脹消退后管型松動可引起再移位，且更換石膏難度較大、操作復(fù)雜，加之粉碎軟骨塊、骨折塊與軟組織嵌入，難以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，造成功能障礙。此外，石膏固定后期跖骨穩(wěn)定性缺失、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、前足旋后與外展畸形等，可遺留穿鞋不適、行走時(shí)易扭傷及疼痛、前足負(fù)重障礙，難以滿足臨床實(shí)際需求。因此，外科手術(shù)仍為Lisfranc關(guān)節(jié)損傷重要治療措施。

3.3 Lisfranc關(guān)節(jié)損傷手術(shù)治療措施

閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)均為Lisfranc關(guān)節(jié)損傷常用治療術(shù)式，其中閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對關(guān)節(jié)損傷小，操作簡單，但較難顯露正常解剖對位關(guān)系，故術(shù)后易造成部分結(jié)構(gòu)復(fù)位不完全；而切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可于直視下清理粉碎軟骨塊、骨折塊與軟組織，利于準(zhǔn)確實(shí)施解剖復(fù)位操作，避免遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[16，17]。目前，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)常用內(nèi)固定物主要包括接骨板、螺釘、克氏針等，其中克氏針屬彈性固定，其對關(guān)節(jié)損傷小，操作簡單，但難以對骨折端實(shí)施加壓，固定的強(qiáng)度不夠，易造成復(fù)位丟失、松動，故較少單獨(dú)用于Lisfranc關(guān)節(jié)損傷外科治療，多僅作為臨時(shí)固定或者配合其他內(nèi)固定物進(jìn)行綜合干預(yù)。研究表明，克氏針對軟組織干擾少，可降低關(guān)節(jié)損傷所致足部急慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但若將其用于內(nèi)側(cè)柱及中間柱固定，則骨折塊極易沿克氏針滑移發(fā)生固定不牢靠、復(fù)位丟失，致使中足難以形成堅(jiān)固弓形結(jié)構(gòu)，難以對抗外力[18]。而螺釘固定屬堅(jiān)強(qiáng)固定，能提供足夠穩(wěn)定韌帶修復(fù)條件，較適用于內(nèi)中柱固定，同時(shí)，由于關(guān)節(jié)軟骨面損傷和螺釘直徑、反復(fù)置入具有一定相關(guān)性，因此多建議于置入螺釘時(shí)盡可能經(jīng)透視輔助一次性成功置入[19，20]。由于Lisfranc關(guān)節(jié)損傷內(nèi)固定物的選取方面，內(nèi)側(cè)柱和中間柱活動度小，若內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性不佳，極易造成中足塌陷與第1跖骨內(nèi)收，進(jìn)而引發(fā)足拇外翻與平足，故可采取空心釘對Lisfranc內(nèi)側(cè)柱與中間柱實(shí)施加壓穩(wěn)定固定，但應(yīng)避免單純采取克氏針進(jìn)行內(nèi)固定，主要是因克氏針較光滑，固定后期易發(fā)生松動，且通常難以維持3～4個(gè)月穩(wěn)態(tài)固定，其后期復(fù)位丟失率較高，加之克氏針不具備軸向加壓功能，因此不利于韌帶修復(fù)，導(dǎo)致其中遠(yuǎn)期療效與臨床預(yù)期存在較大差距[21，22]。本研究于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中采取空心釘或螺釘固定內(nèi)側(cè)柱及中間柱，以克氏針固定外側(cè)柱，結(jié)果顯示研究組解剖復(fù)位率及治療優(yōu)良率高于對照組，且術(shù)后1年AOFAS各維度分值及總分增高幅度較對照組更加顯著（P＜0.05），表明采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的解剖復(fù)位率較高，在改善患者足部功能方面更具顯著優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示研究組早期并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可有效減少Lisfranc關(guān)節(jié)損傷術(shù)后1年并發(fā)癥，避免遺留功能受限及肌肉萎縮等后遺癥，且研究組無一例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，利于改善患者預(yù)后效果。但臨床應(yīng)注意，閉合復(fù)位術(shù)式對軟組織損傷相對較小，因此實(shí)際治療過程中應(yīng)結(jié)合患者機(jī)體耐受性、骨折情況等因素選擇最佳手術(shù)治療方案。

綜上，采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷，可提高解剖復(fù)位率及治療優(yōu)良率，降低術(shù)后1年并發(fā)癥，有效改善患者足部功能，對改善患者預(yù)后效果具有積極意義。