高彥文徐園楊旭*

（1.北京普仁醫(yī)院介入科，北京100062；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

重度脊柱畸形是脊柱三維復(fù)雜畸形，由于側(cè)后凸角大、畸形僵硬，傳統(tǒng)矯形手術(shù)不能獲得滿意的矯正效果[1-3]。2002年，Suk等[4]首次報(bào)道了一期后路全脊椎切除術(shù)（vertebral column resection，VCR）用于治療重度脊柱畸形。此后國內(nèi)逐步開展此項(xiàng)技術(shù)，但其手術(shù)時(shí)間長、出血量多、病情復(fù)雜[5-7]，給臨床護(hù)理工作增加了難度。為降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)格外注重對臨床護(hù)士進(jìn)行有效識別患者異常癥狀能力的培養(yǎng)。本研究旨在通過護(hù)士的早期觀察與識別，盡早采取預(yù)防措施，降低重度脊柱畸形患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月至2017年12月收治的重度脊柱畸形患者，有明確手術(shù)指征并進(jìn)行VCR手術(shù)且無溝通障礙者。

對照組：選取2008年1月至2013年12月收治的重度脊柱畸形，行VCR手術(shù)患者21例，其中男9例，女12例，年齡2～46歲，平均（22.6±3.7）歲。觀察組：選取2014年1月至2017年12月收治的患重度脊柱畸形，行VCR手術(shù)患者30例，其中男19例，女11例，年齡2～64歲，平均（20.8±4.1）歲。觀察組與對照組在年齡、性別、病情、治療等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

對?？谱o(hù)士進(jìn)行癥狀識別能力干預(yù)。2008年1月至2017年12月期間1人離職，2人入職，觀察組與對照組本科護(hù)士崗位人數(shù)具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 護(hù)士培訓(xùn)：通過分析責(zé)任護(hù)士相關(guān)知識及技能的掌握程度，制定培訓(xùn)方案，對責(zé)任護(hù)士開展重度脊柱畸形圍手術(shù)期專業(yè)知識培訓(xùn)，提高專科理論及操作能力，使護(hù)士建立起對重度脊柱畸形患者“評估-異常癥狀識別-應(yīng)急處理”的風(fēng)險(xiǎn)防范意識，在觀察到患者病情發(fā)生變化時(shí)能迅速、準(zhǔn)確地采取預(yù)見性護(hù)理措施，降低重度脊柱畸形患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

利用早交班及每周查房時(shí)間邀請脊柱組專家為責(zé)任護(hù)士開展為期一個(gè)月的專業(yè)培訓(xùn)，內(nèi)容包括：重度脊柱畸形的基礎(chǔ)知識、手術(shù)方式解讀、圍手術(shù)期并發(fā)癥預(yù)防、典型案例解讀等。同時(shí)安排高年資護(hù)士每日參加醫(yī)師查房，對重度脊柱畸形的臨床表現(xiàn)及治療方案形成更加形象深刻的認(rèn)識，在查房后將重點(diǎn)內(nèi)容傳達(dá)給其他責(zé)任護(hù)士，保證醫(yī)師護(hù)士掌握患者信息的準(zhǔn)確，同時(shí)落實(shí)醫(yī)護(hù)一體的密切合作。

在基本知識及技能培訓(xùn)結(jié)束后，由病房護(hù)士長進(jìn)行臨床實(shí)際運(yùn)用指導(dǎo)，在患者病情變化時(shí)由責(zé)任護(hù)士運(yùn)用所學(xué)知識對患者進(jìn)行評估，找出患者存在或潛在的護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃。護(hù)士長對責(zé)任護(hù)士評估的護(hù)理問題及制定的護(hù)理措施進(jìn)行評價(jià)，指出不足并進(jìn)行修訂補(bǔ)充，完善護(hù)理計(jì)劃并督導(dǎo)實(shí)施。使責(zé)任護(hù)士不斷提高對患者異常癥狀識別的能力，能在較短時(shí)間內(nèi)找到患者的護(hù)理問題，采取正確的預(yù)見性護(hù)理措施[8，9]。

1.2.2 觀察：根據(jù)重度脊柱畸形患者術(shù)后可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥提供針對性的觀察、預(yù)防及早期處理。術(shù)前責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行全面的評估，了解患者術(shù)前情況并做好記錄，以便患者在術(shù)后病情發(fā)生變化后進(jìn)行有效的對比。

①神經(jīng)功能觀察：準(zhǔn)確記錄患者術(shù)前雙下肢感覺活動的情況，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者四肢感覺及活動，責(zé)任護(hù)士每日動態(tài)觀察1次患者的雙下肢感覺活動情況，與術(shù)前肢體感覺、活動情況進(jìn)行比較，了解患者有無麻木酸脹，評估肌力是否正常。②呼吸系統(tǒng)監(jiān)測：有研究指出，隨著脊柱側(cè)凸畸形的發(fā)展，肺功能損害進(jìn)一步加重[10-12]。所以要評估患者術(shù)前肺功能情況，針對術(shù)前存在的問題提供相應(yīng)的護(hù)理措施，術(shù)后要嚴(yán)密觀察呼吸情況和心電監(jiān)護(hù)的變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)密切評估患者的面色和呼吸狀況（呼吸頻率、呼吸幅度、呼吸困難程度和呼吸音的變化等），給予相應(yīng)呼吸支持與護(hù)理（預(yù)防感染、氧氣吸入、霧化吸入、及時(shí)排除呼吸道分泌物、維持水電解質(zhì)平衡等）。責(zé)任護(hù)士還應(yīng)對重度脊柱畸形患者進(jìn)行肺部聽診，有效識別患者病情變化。③腦脊液漏觀察：腦脊液漏是脊柱手術(shù)后較常見的并發(fā)癥。重度脊柱畸形患者由于側(cè)凸角度大，截骨手術(shù)難度高，易引起硬脊膜撕裂，造成腦脊液漏[13-15]。責(zé)任護(hù)士應(yīng)在術(shù)后每日密切觀察患者是否有頭暈等不適的現(xiàn)象，觀察患者傷口引流情況，關(guān)注引流的性質(zhì)，若出現(xiàn)變化及時(shí)與主管醫(yī)師溝通，防止腦脊液漏的發(fā)生。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察兩組患者行VCR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括神經(jīng)系統(tǒng)損傷、呼吸支持延長、壁層胸膜撕裂、腦脊液漏和肺部感染。

1.3.2 護(hù)士能力評價(jià)：采用自評方法，分別于2013年12月和2017年8月對本科護(hù)士進(jìn)行臨床能力調(diào)查。采用《中國注冊護(hù)士核心能力量表》（CIRN量表）中臨床護(hù)理維度，共10個(gè)條目，Likert五點(diǎn)計(jì)分法（0～4分）的評價(jià)方式。分?jǐn)?shù)越高，能力越強(qiáng)[16，17]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

在圍手術(shù)期護(hù)理過程中，對照組與觀察組患者在神經(jīng)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥方面比較，干預(yù)后有所改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

表2 護(hù)士核心能力臨床護(hù)理維度得分情況

2.2 責(zé)任護(hù)士核心能力評價(jià)結(jié)果

觀察組責(zé)任護(hù)士核心能力臨床護(hù)理維度得分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表2）。

3 討論

Markaki等[18]研究顯示護(hù)士嚴(yán)重缺乏患者風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的預(yù)見能力。不能在患者風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前提早警示與預(yù)防、提前采取相應(yīng)的干預(yù)措施，可能對患者造成不良影響。目前我國的護(hù)理現(xiàn)狀是護(hù)理人力資源不足，臨床護(hù)士大都忙于實(shí)際工作，很少精力去思考患者潛在的風(fēng)險(xiǎn)，缺乏預(yù)見性護(hù)理意識，更少采取護(hù)理措施去預(yù)防患者意外事件及并發(fā)癥的發(fā)生[8，19，20]。鑒于此種現(xiàn)狀，本研究對臨床責(zé)任護(hù)士集中開展重度脊柱畸形相關(guān)?？浦R及技能培訓(xùn)，將有效識別患者異常癥狀能力的培養(yǎng)作為此次培訓(xùn)的重點(diǎn)，讓護(hù)士明確樹立預(yù)見護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的意識，取得明顯效果。

3.1 有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量

本研究通過臨床責(zé)任護(hù)士對患者異常癥狀的識別，重度脊柱畸形患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。這可能與責(zé)任護(hù)士參加培訓(xùn)后改變了護(hù)理方法有關(guān)。即在患者入院時(shí)責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行詳細(xì)評估及查體，全面了解患者的神經(jīng)功能、心肺功能、營養(yǎng)等情況，以便術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)對比。同時(shí)在術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征及主訴，提前對患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)判，提示醫(yī)師，給予相應(yīng)的預(yù)防措施。在術(shù)后肺功能觀察方面，責(zé)任護(hù)士觀察患者的血氧飽和度及傷口疼痛情況，避免因矯形牽拉痛、肺不張等原因?qū)е碌姆喂δ軠p低。指導(dǎo)患者正確使用呼吸功能鍛煉儀、正確有效咳嗽等，以提高患者的肺功能。在神經(jīng)功能觀察方面，責(zé)任護(hù)士觀察患者四肢的感覺活動情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢功能鍛煉，減輕神經(jīng)根水腫，預(yù)防神經(jīng)根粘連，避免術(shù)中因VCR手術(shù)造成的神經(jīng)根急性水腫影響患者術(shù)后恢復(fù)。在預(yù)防術(shù)后失血性休克方面，責(zé)任護(hù)士觀察患者的心率、血壓變化，若出現(xiàn)患者心率升高、血壓降低的休克早期癥狀，立即通知醫(yī)師，及時(shí)建立靜脈通路，預(yù)防休克癥狀加重。運(yùn)用培訓(xùn)中所學(xué)知識找出現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，形成“預(yù)防在先”的天花板效應(yīng)。極大降低了護(hù)理意外事件及并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全，促進(jìn)患者盡早康復(fù)。

3.2 專項(xiàng)知識的培訓(xùn)可有效提高責(zé)任護(hù)士臨床工作能力

本研究結(jié)果顯示，通過重度脊柱畸形?？浦R的培訓(xùn)，責(zé)任護(hù)士在保證患者安全的基礎(chǔ)上臨床護(hù)理能力得到明顯提升（表2）。在培訓(xùn)過程中，對未采取預(yù)見護(hù)理措施而發(fā)生并發(fā)癥的案例進(jìn)行追蹤分析，掌握其特點(diǎn)，讓責(zé)任護(hù)士切身感悟有效識別患者異常癥狀、提早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的重要性，使其自覺樹立風(fēng)險(xiǎn)防范意識，提高主動學(xué)習(xí)的興趣。同時(shí)在臨床工作中分析問題時(shí)能把掌握的知識運(yùn)用于實(shí)踐，拓展問題的深度和廣度。解決舊問題、發(fā)現(xiàn)新問題，能夠更好地培養(yǎng)護(hù)士運(yùn)用發(fā)散性思維的方法分析問題、解決問題[21-24]。一方面提高責(zé)任護(hù)士有效識別重度脊柱畸形患者術(shù)后異常癥狀的能力，另一方面提高此次培訓(xùn)的學(xué)習(xí)效果。同時(shí)對整個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行集中培訓(xùn)，使整個(gè)團(tuán)隊(duì)的護(hù)理能力得到提高，對病房重癥患者術(shù)后恢復(fù)也具有重要意義。

綜上，提高臨床護(hù)士癥狀識別能力和風(fēng)險(xiǎn)防范意識，可明顯降低重度脊柱畸形患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，幫助患者順利康復(fù)。同時(shí)通過此方法的實(shí)踐應(yīng)用，臨床護(hù)士的臨床護(hù)理能力也得到了提升。但術(shù)者操作、手術(shù)時(shí)間長短等可能影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，具有一定的偏倚；本研究樣本量較小，且核心能力評價(jià)為自評，也存在一定的偏倚，應(yīng)在今后的研究中擴(kuò)大樣本量，完善評價(jià)方法后進(jìn)行更為深入的研究。