魏傳付，李念虎，張文煥，徐展望，辛健，婁春彪，岳亮

(1 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南250011；2 菏澤市第三人民醫(yī)院)

脊柱胸腰段是指T11～L2這一節(jié)段，該節(jié)段為脊柱活動程度的轉(zhuǎn)化區(qū)域，由相對固定的胸椎過渡到活動度較大的腰椎，是脊柱骨折中最常見的部位[1]。近年來，隨著骨科微創(chuàng)治療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮置釘技術(shù)(MIPPSF)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等，成為治療胸腰椎骨折的重要術(shù)式[2～4]。對于單節(jié)段胸腰椎骨折，MIPPSF有跨傷椎4釘2椎體和經(jīng)傷椎6釘3椎體兩種術(shù)式。目前對這兩種術(shù)式哪種治療效果更好尚無定論。為此，本研究比較了經(jīng)皮經(jīng)傷椎與跨傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折的臨床效果，以期為臨床醫(yī)師提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2017年6月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的單節(jié)段胸腰椎骨折患者68例。所有研究對象經(jīng)MRI檢查明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮的單節(jié)段胸腰椎骨折；②傷椎前緣高度壓縮<1/2；③椎管未受累或椎體后緣骨折塊向椎管內(nèi)移位≤30%，不需要椎管減壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折、骨質(zhì)疏松性骨折或病理性骨折者；②多節(jié)段胸腰椎骨折或嚴(yán)重骨折脫位者；③骨折粉碎嚴(yán)重、椎管內(nèi)骨折塊占位明顯或脊髓損傷，需要椎管探查者；④臨床資料不完整或隨訪時(shí)間≤1年者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為經(jīng)傷椎組37例和跨傷椎組31例。其中，經(jīng)傷椎組男25例、女12例，年齡29～55(39.48±10.12)歲，骨折部位：T116例、T1212例、L113例、L26例，致傷原因：車禍傷18例、高處墜落傷11例、重物砸傷5例、摔跌傷3例；跨傷椎組男21例、女10例，年齡31～54(41.21±9.56)歲，骨折部位：T115例、T1210例、L111例、L25例，致傷原因：車禍傷16例、高處墜落傷8例、重物砸傷4例、摔跌傷3例。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法 跨傷椎組采用微創(chuàng)經(jīng)皮跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)置釘術(shù)治療?；颊呷砺樽硗耆?，取俯臥位，用墊枕將骨盆和胸骨柄墊高，使腹部懸空；先行手法復(fù)位，C型臂定位傷椎上下椎雙側(cè)椎弓根體表投影外緣，在C型臂引導(dǎo)下將定位針刺入椎弓根(外展角約15°，正位像位于椎弓根內(nèi)緣和棘突之間，側(cè)位像與相應(yīng)椎體上椎板平行)，拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲；以導(dǎo)絲為中心，做一長約1.5 cm縱行切口，沿導(dǎo)絲攻絲，順導(dǎo)絲將4枚椎弓根螺釘擰入相應(yīng)椎體；C型臂透視確認(rèn)螺釘位置良好，用連接棒經(jīng)肌肉隧道使同側(cè)上、下椎弓根釘連接，擰緊頭端螺帽；C型臂透視下將傷椎撐開復(fù)位滿意，后凸角度消失，擰緊尾端螺帽。以同樣方式處理對側(cè)。C型臂再次透視，確認(rèn)內(nèi)固定位置和骨折復(fù)位滿意，折斷尾翼，關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，術(shù)后第1、2天進(jìn)行下肢功能鍛煉，第3天開始佩戴支具下床活動并逐漸增加活動量，第12～14天拆線。佩戴支具1～3個(gè)月，3個(gè)月內(nèi)避免彎腰動作和負(fù)重。

經(jīng)傷椎組采用微創(chuàng)經(jīng)皮經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)置釘術(shù)治療。經(jīng)傷椎及其上下椎體置入6枚椎弓根螺釘，其余操作基本同于跨傷椎組。

兩組麻醉和手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。②Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、傷椎前緣高度壓縮率、傷椎矢狀面Cobb角：分別于術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1年評估ODI，同期行腰椎側(cè)位X線檢查，測量傷椎前緣高度壓縮率、傷椎矢狀面Cobb角。ODI共10個(gè)條目，包括疼痛、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游，每個(gè)條目0～5分。ODI=ODI實(shí)際得分/50。ODI越高，功能障礙程度越嚴(yán)重。傷椎前緣高度壓縮率=傷椎前緣實(shí)際高度/椎體前緣參考高度×100%，椎體前緣參考高度為傷椎上下位椎體前緣高度之和的一半。傷椎矢狀面Cobb角為側(cè)位片傷椎上位椎體上終板水平線和傷椎下位椎體水平線垂線的交角。③安全性觀察：術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中和術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較 見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后ODI、傷椎前緣高度壓縮率、傷椎矢狀面Cobb角比較 見表2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較

注：與跨傷椎組比較，*P<0.05。

表2 兩組手術(shù)前后ODI、傷椎前緣高度壓縮率和傷椎矢狀面Cobb角比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與同組術(shù)后1周比較，#P<0.05；與跨傷椎組同期比較，△P<0.05。

2.3 兩組安全性觀察 經(jīng)傷椎組術(shù)中有2例椎弓根螺釘穿破椎弓根壁或終板，跨傷椎組有1例椎弓根螺釘穿破椎弓根壁，螺釘調(diào)整后恢復(fù)正常位置，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。兩組術(shù)中均未損傷大血管、脊髓、馬尾神經(jīng)或腹腔內(nèi)臟器等。術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，兩組各出現(xiàn)1例淺表感染，經(jīng)治療后痊愈；跨傷椎組有2例出現(xiàn)螺釘松動、斷釘或連接桿移位等情況。

3 討論

胸腰椎骨折是脊柱外科最常見的外傷類型，約占脊柱損傷的90%。手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的常用方法，傳統(tǒng)術(shù)式為胸腰椎后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定，該術(shù)式椎旁肌肉剝離廣泛，創(chuàng)傷大、出血多，易造成椎旁肌失神經(jīng)支配萎縮和缺血性萎縮，從而導(dǎo)致術(shù)后背部僵硬和慢性疼痛[2]。近年來，隨著骨科微創(chuàng)治療技術(shù)的不斷發(fā)展，MIPPSF由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較、并發(fā)癥少等，成為治療胸腰椎骨折的重要術(shù)式。但目前關(guān)于MIPPSF的適應(yīng)證和禁忌證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，MIPPSF適用于新鮮的胸腰椎骨折，傷椎前緣高度壓縮<1/2、椎管未受累或椎體后緣骨折塊向椎管內(nèi)移位≤30%且不需椎管減壓；陳舊性骨折、骨折粉碎嚴(yán)重、椎管內(nèi)骨折塊占位明顯或脊髓損傷需椎管探查等是其禁忌證[2]。國內(nèi)有學(xué)者結(jié)合脊柱骨折的AO分型，認(rèn)為A型骨折且椎管內(nèi)骨折塊占位<矢徑1/3，不伴神經(jīng)損傷以及B2.1型骨折均可適用于MIPPSF；而伴神經(jīng)壓迫癥狀的A型骨折、除B2.1型骨折外的其他B型骨折、C型骨折以及陳舊性骨折均為其禁忌證[5，6]。Dahdaleh等[7]研究發(fā)現(xiàn)，MIPPSF廣泛適用于胸腰椎骨折無神經(jīng)損傷癥狀且不需神經(jīng)減壓者。我們認(rèn)為，只要排除病理性骨折或骨質(zhì)疏松性骨折，任何新鮮的單節(jié)段胸腰椎骨折、傷椎前緣高度壓縮<1/2、椎管未受累或椎體后緣骨折塊向椎管內(nèi)移位≤30%不需椎管減壓者均可行MIPPSF。近年有學(xué)者采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎體強(qiáng)度和剛度明顯增強(qiáng)，傷椎復(fù)位效果良好，遠(yuǎn)期椎體高度維持良好[8]。說明MIPPSF的禁忌證可能只是相對禁忌證。但Elmasry等[9]通過有限元分析評估經(jīng)皮椎弓根螺釘結(jié)合后凸成形術(shù)治療爆裂性骨折發(fā)現(xiàn)，該聯(lián)合術(shù)式治療后椎體生物力學(xué)優(yōu)勢并不明顯。

MIPPSF有跨傷椎內(nèi)固定和經(jīng)傷椎內(nèi)固定兩種術(shù)式，各具優(yōu)缺點(diǎn)?？鐐刀坦?jié)段固定具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、保留更多活動節(jié)段等優(yōu)勢[10]。但有報(bào)道顯示，跨傷椎短節(jié)段固定存在遠(yuǎn)期后凸矯正角度丟失、傷椎椎體高度恢復(fù)不佳及內(nèi)固定失敗率高等不足[11，12]。為避免上述不足，有學(xué)者提出經(jīng)傷椎置釘技術(shù)，該技術(shù)將傷椎作為支點(diǎn)壓縮后柱，從而達(dá)到延長前柱、縮短后柱的復(fù)位效果，能夠恢復(fù)脊柱原有的生理高度和曲度，并可維持關(guān)節(jié)突和傷椎椎弓根的連續(xù)性，從而保證脊柱的運(yùn)動單位，減少內(nèi)固定系統(tǒng)的懸掛及平行四邊形效應(yīng)，能夠在一定程度上起到維持脊柱穩(wěn)定性的作用[13～16]。但該術(shù)式也存在一定不足，如出血相對較多、手術(shù)時(shí)間相對較長、患者和醫(yī)生放射量增加等。目前這兩種術(shù)式究竟哪種治療效果更好尚無定論。

本研究結(jié)果顯示，跨傷椎組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯低于經(jīng)傷椎組，但兩組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后1年ODI均明顯低于術(shù)前和術(shù)后1周，而術(shù)前和術(shù)后1周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年同期ODI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明兩組均能明顯改善患者癥狀，其效果相當(dāng)。兩組術(shù)后1周、術(shù)后1年傷椎前緣高度壓縮率和傷椎矢狀面Cobb角均明顯低于術(shù)前；經(jīng)傷椎組術(shù)后1周與術(shù)后1年傷椎前緣高度壓縮率和傷椎矢狀面Cobb角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而跨傷椎組術(shù)后1年傷椎前緣高度壓縮率和傷椎矢狀面Cobb角較術(shù)后1周明顯升高。說明遠(yuǎn)期在傷椎高度恢復(fù)、后凸矯正維持方面經(jīng)傷椎內(nèi)固定效果更好。此外，兩組術(shù)中均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，僅跨傷椎組有2例出現(xiàn)螺釘松動、斷釘或連接桿移位等情況。分析原因，我們認(rèn)為跨傷椎內(nèi)固定由于平行四邊形效應(yīng)，椎弓根釘棒易出現(xiàn)應(yīng)力疲勞、松動，甚至斷釘；而經(jīng)傷椎內(nèi)固定增加了一個(gè)力學(xué)支撐點(diǎn)，有利于傷椎矯正與維持，避免了椎間隙塌陷，并且應(yīng)力比較分散，能夠降低斷釘、斷棒發(fā)生率。

綜上所述，經(jīng)皮經(jīng)傷椎與跨傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折均能明顯改善患者臨床癥狀和胸腰椎功能，恢復(fù)傷椎椎體前緣高度并能維持傷椎矢狀面Cobb角，但經(jīng)皮經(jīng)傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定在維持傷椎椎體前緣高度及矢狀面Cobb角方面遠(yuǎn)期效果更好。