鄧嬰，邵云俠，汪正翔，董雄軍，黃衛(wèi)民

(蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽蕪湖241000)

終末期腎臟病是各種慢性腎臟疾病的終末階段，替代治療是其切實可行的治療方法。持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)是終末期腎臟病的替代治療方法之一，也是目前我國最主要的腹膜透析方法[1]。但隨著透析時間延長，患者會逐漸出現(xiàn)全身微炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激狀態(tài)[2]。有研究認(rèn)為，全身微炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激狀態(tài)產(chǎn)生與透析過程中多種營養(yǎng)元素丟失有關(guān)，其中包括微量元素[3]。鋅是人體必需的微量元素之一，也是體內(nèi)多種重要酶的組成成分[4]。鋅在人體內(nèi)無法自身合成，只能通過外源性補(bǔ)充。透析患者因多種原因?qū)е聽I養(yǎng)不良與微量元素丟失，其鋅缺乏比例高達(dá)40%[5，6]。缺鋅可引起機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)升高，促進(jìn)NF-κB轉(zhuǎn)錄活化，使炎癥因子生成增多，誘發(fā)透析患者微炎癥反應(yīng)[7～9]。而補(bǔ)鋅有可能改善CAPD患者炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激狀態(tài)，但目前相關(guān)研究較少。本研究觀察了補(bǔ)鋅對CAPD患者炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激狀態(tài)的影響，旨在為CAPD短期補(bǔ)鋅治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年9月～2019年1月蕪湖市第二人民醫(yī)院收治的CAPD患者55例(觀察組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲，性別不限；②每日換液2或3次，每次2 L，且Kt/V大于1.7/周；③透析齡≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝病、胃腸功能紊亂、糖尿病、惡性腫瘤等疾病者；②近3個月內(nèi)有嚴(yán)重感染者或近1個月內(nèi)有腹膜透析相關(guān)性腹膜炎者；③近3個月內(nèi)接受免疫抑制藥物或抗氧化劑等治療者；④妊娠或哺乳期女性；⑤有酗酒、藥物濫用或藥物依賴病史以及既往有精神類疾病史者；⑥入組前30 d內(nèi)參與其他研究者。其中，男30例、女25例，年齡32～65(49.78±10.24)歲；原發(fā)?。郝阅I炎30例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病8例，梗阻性腎病2例；透析齡0.5～6(2.34±1.52)年。選擇同期在蕪湖市第二人民醫(yī)院體檢的健康者50例(對照組)，男26例、女24例，年齡28～65(52.09±12.15)歲。兩組性別、年齡具有可比性。本研究經(jīng)蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 治療方法 觀察組入院后，常規(guī)給予控制血壓、糾正腎性貧血、調(diào)整鈣磷代謝紊亂、控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等基礎(chǔ)治療，繼續(xù)采用CAPD治療。同時，每日三餐前15 min口服硫酸鋅100 mg，連續(xù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo) ①膳食鋅含量：觀察組治療前與治療結(jié)束，對照組體檢日，采用24 h膳食調(diào)查表記錄連續(xù)3 d膳食，由本院營養(yǎng)科專業(yè)營養(yǎng)師根據(jù)《中國食物成分表2002》計算膳食鋅含量。②營養(yǎng)狀態(tài)評估：由本院營養(yǎng)科專業(yè)營養(yǎng)師采用改良定量主觀整體評估(MQSGA)法評估營養(yǎng)狀態(tài)。MQSGA包括體質(zhì)量情況、胃腸道癥狀、飲食情況、生理功能改變、相關(guān)合并癥、皮下脂肪分布和肌肉消耗7個部分，每個部分從正常到嚴(yán)重營養(yǎng)不良分為5個程度，分別記1～5分，各部分評分相加即為MQSGA評分。MQSGA評分越高，表明營養(yǎng)狀態(tài)越差[10]。③血清白蛋白、鋅水平：觀察組治療前與治療結(jié)束，對照組體檢日，采集清晨空腹肘靜脈血，由本院檢驗中心檢測血清白蛋白、鋅。

1.3.2 炎癥與氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo) 觀察組治療前與治療結(jié)束，對照組體檢日，采集清晨空腹肘靜脈血，離心分離血清，-80 ℃保存。采用比濁法檢測血清CRP，化學(xué)發(fā)光法檢測血清IL-6，ELISA法檢測血清TNF-α、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)。所有檢測由本院檢驗中心嚴(yán)格按操作流程完成。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05。

2.2 兩組血清炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組血清炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05。

3 討論

目前，全世界范圍內(nèi)終末期腎臟病患者越來越多，接受替代治療者亦逐漸增多。CAPD是終末期腎臟病最具性價比的透析方法，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[1]。但隨著透析時間延長，患者會逐漸出現(xiàn)全身微炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激狀態(tài)[2]。有研究認(rèn)為，全身微炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激狀態(tài)的產(chǎn)生與透析過程中多種營養(yǎng)元素丟失有關(guān)，其中包括微量元素[3]。鋅是人體必需的微量元素之一，可參與機(jī)體多種生理功能。鋅在人體內(nèi)無法自身合成，只能通過外源性補(bǔ)充。機(jī)體缺鋅可出現(xiàn)多種生理功能紊亂癥狀，如生長發(fā)育、免疫功能、行為應(yīng)答等[11]，還可導(dǎo)致糖尿病、動脈粥樣硬化等疾病[12～14]。這些癥狀和體征的形成與鋅參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激狀態(tài)密切相關(guān)。有研究認(rèn)為，血清鋅離子有抗氧化、維持細(xì)胞膜穩(wěn)定性及抗細(xì)胞凋亡等作用，可通過維持內(nèi)皮細(xì)胞完整性來保護(hù)血管，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)[6～9]。有研究證實，補(bǔ)鋅能夠維持細(xì)胞膜相對穩(wěn)定，同時活化PI3K-AKT信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，使細(xì)胞避免啟動氧化應(yīng)激反應(yīng)；而缺鋅則可使細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)加重，甚至?xí)T導(dǎo)細(xì)胞凋亡[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過不同透析方法替代治療的終末期腎臟病患者血清鋅水平明顯低于正常健康人[16]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者缺鋅后，機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)升高，促進(jìn)NF-κB轉(zhuǎn)錄活化，啟動炎癥瀑布式反應(yīng)，繼而導(dǎo)致炎癥因子生成增多，機(jī)體炎癥反應(yīng)加重[7]。由此，我們推測補(bǔ)鋅有可能改善CAPD患者炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激狀態(tài)。

Shiota等[17]研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者給予不同劑量鋅口服，可使血清鋅水平明顯升高。在補(bǔ)鋅3～6個月的2型糖尿病患者中亦觀察到相似結(jié)果[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組膳食鋅含量相當(dāng)，但觀察組治療前血清鋅水平明顯低于對照組，觀察組治療后血清鋅水平明顯高于本組治療前和對照組。表明CAPD患者存在缺鋅現(xiàn)象，而補(bǔ)鋅治療能夠提高血清鋅水平，與以往報道[18]基本一致。

有研究報道，腹膜透析患者普遍存在營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良是透析患者高住院率和高病死率的重要因素之一[3]。MQSGA評分是臨床評估營養(yǎng)狀態(tài)常用的主觀指標(biāo)，血清白蛋白水平是反映營養(yǎng)狀態(tài)常用的客觀指標(biāo)。本研究觀察組治療前后MQSGA評分均明顯高于對照組，血清白蛋白水平均明顯低于對照組，提示CAPD患者亦存在營養(yǎng)不良。有研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者血清白蛋白水平降低的同時，多伴血清CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子水平升高[19]，而CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子能夠較好地反映機(jī)體微炎癥狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清CRP、TNF-α、IL-6水平較治療前明顯降低，但觀察組治療前后血清CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯高于對照組。結(jié)果表明，CAPD患者存在微炎癥狀態(tài)，這種微炎癥狀態(tài)與鋅缺乏有關(guān)，補(bǔ)鋅治療能夠改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)。

有研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，并認(rèn)為鋅缺乏是導(dǎo)致高氧化應(yīng)激狀態(tài)的重要原因[19]。血清MDA、GSH-PX、SOD是目前臨床評價氧化應(yīng)激狀態(tài)的常用指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后血清MDA水平較治療前明顯降低，血清GSH-PX、SOD水平較治療前明顯升高；觀察組治療前后血清MDA水平均明顯高于對照組，血清GSH-PX、SOD水平均明顯低于對照組；與Fatmi等[20]在動物實驗中觀察到的結(jié)果基本一致。表明CAPD患者存在高氧化應(yīng)激狀態(tài)，缺鋅可能是引高氧化應(yīng)激狀態(tài)的重要原因，補(bǔ)鋅能夠降低氧化應(yīng)激狀態(tài)。

綜上所述，CAPD患者普遍存在缺鋅現(xiàn)象，缺鋅可導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激狀態(tài)升高，而補(bǔ)鋅可減輕炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激狀態(tài)。