劉丹薇　倪廣生　楊進　徐朝軍

[摘要] 目的 探討心胸外科ICU患者術(shù)后感染及相關(guān)危險因素。 方法 回顧性分析2016年7月～2018年7月湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心胸外科ICU收治的住院行手術(shù)治療的患者240例，收集其臨床資料（包括年齡、體外循環(huán)、氣管插管時間、引流管放置時間、導尿管放置時間、手術(shù)時間、輸血情況、深靜脈置管時間）及醫(yī)院感染監(jiān)測資料，并進行系統(tǒng)的調(diào)查與分析。 結(jié)果 240例患者中有38例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為15.83%。感染最常見的部位為呼吸道，共25例。檢出病原菌59株，其中革蘭陰性菌34株，革蘭陽性菌15株，真菌10株。經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、體外循環(huán)、氣管插管時間、引流管放置時間等是引起術(shù)后感染的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。術(shù)后感染的主要革蘭陰性菌有鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌，其對頭孢克肟、亞胺培南、環(huán)丙沙星、慶大霉素、氨芐西林、氨曲南的耐藥率較高;革蘭陽性菌主要有溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人血葡萄球菌，其對萬古霉素、利奈唑胺敏感，但其對阿莫西林、阿奇霉素、拉氧頭孢、美羅培南、頭孢克肟、頭孢氨芐的耐藥率較高。 結(jié)論 心胸外科ICU患者術(shù)后感染率偏高，且導致患者發(fā)生感染的因素較多，臨床應給予針對性干預。病原菌的耐藥率偏高，臨床應重視病原微生物檢測，并根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，合理使用抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞] 心胸外科ICU;術(shù)后感染;相關(guān)因素

[中圖分類號] R473.6 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）05（b）-0113-04

[Abstract] Objective To investigate postoperative infection and related risk factors in patients with cardiothoracic surgery ICU. Methods A retrospective analysis was made on 240 patients admitted to ICU of Cardiothoracic Surgery， First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine from July 2016 to July 2018. The clinical data （including age， cardiopulmonary bypass， time of tracheal intubation， time of drainage tube placement， time of catheter placement， operation time， blood transfusion， time of deep vein catheterization） and monitoring funds of nosocomial infection were collected. The data were systematically investigated and analyzed. Results Hospital infection occurred in 38 of 240 patients， with an infection rate of 15.83%. The most common site of infection is the respiratory tract， a total of 25 cases. Fifty-nine strains of pathogens were detected， including 34 Gram-negative bacteria， 15 Gram-positive bacteria， and 10 fungi. Multivariate Logistic regression analysis showed that age， extracorporeal circulation， tracheal intubation time， and drainage tube placement time were independent risk factors for postoperative infection， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The main Gram-negative bacteria were Acinetobacter baumannii and Klebsiella pneumoniae， which were more resistant to Cefixime， Imipenem， Ciprofloxacin， Gentamicin， Ampicillin and Aztreonam. Gram-positive bacteria were mainly Staphylococcus haemolyticus， Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus hemorrhagicus. Gram-positive bacteria mainly include Staphylococcus haemolyticus， Staphylococcus epidermidis， and Staphylococcus aureus， which were sensitive to Vancomycin and Linezolid， but they were resistant to Amoxicillin， Azithromycin， Deoxycephalosporin， Meropenem， and Cefixime， with higher resistance rate. Conclusion The infection rate of ICU patients in cardiothoracic surgery is high， and there are many factors leading to infection. The clinical intervention should be given. The drug resistance rate of pathogenic bacteria is relatively high. Clinical attention should be paid to the detection of pathogenic microorganisms， and rational use of antibiotics should be based on the results of bacterial culture and drug sensitivity.

[Key words] Cardiothoracic surgery ICU; Postoperative infection; Relevant factor

隨著醫(yī)學的發(fā)展與進步，心胸外科手術(shù)已成為治療心肺疾病的主要手段之一。心胸外科手術(shù)臨床操作復雜，對患者機體的影響程度大。心胸外科手術(shù)患者術(shù)后受免疫狀態(tài)較差、手術(shù)創(chuàng)傷性較大及手術(shù)其他多方面等因素的綜合影響，容易導致患者出現(xiàn)醫(yī)院感染[1-2]。術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生對患者術(shù)后的康復極為不利，對手術(shù)效果及預后產(chǎn)生嚴重不良影響，導致患者手術(shù)失敗，甚至可出現(xiàn)死亡[3]。由此可見，對心胸外科手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染進行相關(guān)研究具有重要的現(xiàn)實意義和研究價值。如何有效地控制心胸外科手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生，掌握患者感染狀態(tài)及感染發(fā)生影響因素是關(guān)鍵基礎也是必要前提。本研究對湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心胸外科ICU收治的手術(shù)患者的臨床資料和醫(yī)院感染監(jiān)測資料進行回顧性調(diào)查和系統(tǒng)分析，旨在探討醫(yī)院感染病原菌種類、相關(guān)因素及主要致病菌耐藥性，為術(shù)后感染的早期預防和術(shù)后治療方案提供策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2018年7月我院心胸外科ICU收治住院行手術(shù)治療的患者240例為研究對象，其中男173例，女67例;年齡18～84歲，平均（57.3±7.7）歲。本研究排除術(shù)前被確診為有感染的患者和應用免疫抑制劑的患者。

1.2 研究方法

根據(jù)本研究所有研究對象的臨床資料結(jié)合醫(yī)院感染監(jiān)測資料進行回顧性調(diào)查，分析及比較其感染率、感染部位及病原菌分布情況;分析及比較不同年齡、手術(shù)時間、氣管插管時間、導尿管留置時間、輸血、放置引流管時間、深靜脈置管時間及體外循環(huán)等因素對患者術(shù)后感染的影響及上述因素間的交互影響、是否為術(shù)后醫(yī)院感染的獨立危險因素。同時，觀察并統(tǒng)計心胸外科術(shù)后感染致病菌種類以及耐藥情況。

1.3 診斷標準

參照原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》和微生物學證據(jù)作為本研究術(shù)后醫(yī)院感染的診斷標準[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后感染率及感染病原菌分布

240例患者術(shù)后發(fā)生感染38例，感染率為15.83%，感染部位主要是呼吸道，共25例，其次為血液感染，共8例，切口感染及泌尿系感染各2例，其他部位感染1例。

2.2 病原菌情況

感染者標本共培養(yǎng)出病原菌59株，革蘭陰性菌34株（其中鮑曼不動桿菌11株，肺炎克雷伯菌10株，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌4株，銅綠假單胞細菌3株，大腸埃希菌2株，其他細菌4株），革蘭陽性菌15株（其中溶血葡萄球菌5株，人葡萄球菌4株，表皮葡萄球菌3株，其他細菌3株），真菌10株。

2.3 術(shù)后感染相關(guān)因素分析

2.3.1 術(shù)后發(fā)生感染的單因素分析 ?手術(shù)時間較長、氣管插管時間較長、導尿管留置時間較長、輸血、放置引流管時間較長、深靜脈置管時間較長及體外循環(huán)手術(shù)是患者發(fā)生感染的相關(guān)危險因素（P < 0.05）。見表1。

2.3.2 術(shù)后發(fā)生感染的多因素分析 ?將相關(guān)因素進行賦值，即有感染賦值為1，非感染賦值為0，有輸血為1，無輸血為0，有體外循環(huán)為1，無體外循壞為0，其余相關(guān)因素值為臨床收集的數(shù)據(jù)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、體外循環(huán)、氣管插管時間、引流管放置時間等因素均是術(shù)后醫(yī)院感染的獨立危險因素（P < 0.05）。見表2。

2.4 耐藥性分析

2.4.1 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性 ?鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌對頭孢克肟、亞胺培南、環(huán)丙沙星、慶大霉素、氨芐西林、氨曲南的耐藥率較高。見表3。

2.4.2 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥性 ?表皮葡萄球菌、人血葡萄球菌、溶血葡萄球菌對阿莫西林、阿奇霉素、拉氧頭孢、美羅培南、頭孢克肟、頭孢氨芐的耐藥率較高，且其對萬古霉素、利奈唑胺敏感。見表4。

3 討論

相較其他外科術(shù)后醫(yī)院感染，心胸外科ICU患者術(shù)后感染率較高[5]，且和一般外科手術(shù)比較，其手術(shù)環(huán)節(jié)多，涉及的相關(guān)人員多，同時有創(chuàng)管道多。體外循環(huán)管道、動靜脈穿刺置管、導尿管以及引流管留置都可能會增加感染概率。心臟手術(shù)后感染已經(jīng)成為影響患者康復、延長住院時間、增加醫(yī)療費用和導致醫(yī)患糾紛，甚至威脅患者生命健康的重要因素。本研究中240例手術(shù)患者中共有38例患者發(fā)生術(shù)后醫(yī)院感染，其感染率高達15.83%?；颊叩母腥静课环植家院粑栏腥緸橹鳎⑶乙愿锾m陰性菌為主，這與文獻[6-7]報道相似，提示在臨床預防感染的實踐工作中要有針對性的對患者的呼吸道感染進行密切監(jiān)測和防范，做好預防呼吸道感染的相關(guān)預案，并組織開展具體的落實措施。

心胸外科ICU患者術(shù)后感染的相關(guān)因素較多[8-13]。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間、氣管插管時間、導尿管留置時間、輸血、放置引流管時間、深靜脈置管時間及是否進行體外循環(huán)是患者發(fā)生感染的相關(guān)危險因素。但考慮到單因素分析不能控制混雜因子和因素間的相互干擾作用，本研究針對可能的危險因素進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、體外循環(huán)、氣管插管時間、引流管放置時間等因素均是心胸外科ICU術(shù)后感染的獨立影響因素。年齡越大，全身免疫防御能力越低，加上其各個器官的儲備能力降低及肺部組織退行性改變，導致術(shù)后發(fā)生感染的概率越大[14]。體外循環(huán)裝置本身對機體免疫力有明顯破壞作用，體外循環(huán)時間越長，機體免疫力下降越明顯，且血液在體外循環(huán)管路中與空氣開放式接觸，更是增加了感染的概率。這些管道對人體來說均為異物，與人體組織器官直接接觸時，增加了細菌的定植機會，其引流管留置時間越長，病原菌通過相應管道進入體內(nèi)的機會就越大[15]。術(shù)后氣管插管時間較長者，其會咽部的正常屏障會受到氣管插管的破壞，使其咳嗽反射和纖毛運動有所削弱，而機體對氣道分泌物的清除作用同樣會受到損害，痰液不易被排出進而為細菌的滋生創(chuàng)造了機會，且氣管插管時空氣未經(jīng)上呼吸道過濾而直接進入下呼吸道，加大下呼吸道感染的危險，呼吸系統(tǒng)的感染可能性增大[16]。綜上所述，心胸外科ICU患者術(shù)后感染的相關(guān)因素較多，手術(shù)過程中應嚴格無菌操作、手術(shù)精確、可靠，術(shù)后在病情允許的基礎上，應盡可能早拔除各種導管，減少易感因素;重癥監(jiān)護病房要定期進行消毒，尤其是呼吸機管道。