陳光，周金娜2，梁璐3，彭新明，魯靜

(1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)醫(yī)學(xué)院教務(wù)科，河北 保定 071000；3.河北大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，河北 保定 071000)

改革開放以來，國家大力推進防盲治盲工作，眼科人才培養(yǎng)也相應(yīng)成為中國眼科臨床工作的重要環(huán)節(jié)。但在以提高臨床實踐能力為目的的醫(yī)學(xué)生眼科臨床見習(xí)過程中，目前主要教學(xué)方式仍為以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(lecture-based learning，LBL)。其模式偏重于眼科理論知識的傳授，臨床思維和臨床技能的培訓(xùn)相對匱乏[1]。自2016年以來，河北大學(xué)附屬醫(yī)院眼科教研室設(shè)計了適用于眼科見習(xí)的案例式立體教學(xué)法(case three-dimensional teaching method，CTTM)，并將之應(yīng)用于臨床教學(xué)?，F(xiàn)將CTTM與傳統(tǒng)的LBL的教學(xué)效果相比較的結(jié)果報道如下。

1 教學(xué)改革設(shè)計

1.1 教學(xué)對象

2015級臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生15個見習(xí)小組共計324人，均已經(jīng)完成了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科及眼科學(xué)理論的學(xué)習(xí)，將15個見習(xí)小組隨機分為2組：實驗組共7個小組153人應(yīng)用CTTM教學(xué)法，對照組8個小組171人應(yīng)用LBL教學(xué)法。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 CTTM的課件設(shè)計

以人民衛(wèi)生出版社第8版《眼科學(xué)》教材為基礎(chǔ)，選擇典型病例為案例，將病例相關(guān)的病情介紹、檢查圖片、手術(shù)視頻等資料制作成多媒體課件，有相關(guān)性的2～3個案例合并成組并錄制成微課。課件設(shè)計過程中注意：(1)由于教研室理論課與見習(xí)課由不同教師授課，故案例類型、所強調(diào)的知識點、所涉及臨床操作的指南等均由集體備課決定，力求各案例的側(cè)重點與內(nèi)在聯(lián)系完整有序；(2)微課錄制一般在8 min左右，故案例要求盡量簡明扼要，重點突出；(3)每個案例均設(shè)計出課上討論和課下查閱文獻的環(huán)節(jié)，以期讓學(xué)生們有鍛煉臨床思維的機會，最大限度地拓展學(xué)生的知識面。多媒體課件與微課視頻完成后，輸入CTTM案例庫。

1.2.2 CTTM課的課上教學(xué)過程

見習(xí)前1 d將微課發(fā)布至學(xué)生微信群。每次見習(xí)均為2課時。第1課時首先由教師展示案例的多媒體課件，對重點、難點理論進行分析，同時將臨床操作的教學(xué)視頻分步驟講解，以還原眼科就診及檢查、治療的真實過程，最后由學(xué)生們自由討論交流，老師負責(zé)最后的總結(jié)。第2課時進行臨床情景模擬，每組的幾位同學(xué)輪流扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，簡稱SP)[2]，其他同學(xué)進行問診、檢查操作、分析病情、診斷及治療。診療模擬結(jié)束后進行第二次討論，由學(xué)生們提出模擬檢查或治療操作中遇到的問題，教師給予解答，并對學(xué)生們的診療操作進行點評。

1.2.3 LBL課的教學(xué)過程

以人民衛(wèi)生出版社第8版《眼科學(xué)》教材為基礎(chǔ)，以教師為主導(dǎo)，將眼科見習(xí)知識點制作成多媒體課件，按照病理、癥狀、體征、診斷、治療的順序分別對各類眼科疾病進行闡述。對眼科常用儀器進行現(xiàn)場參觀與試操作。對學(xué)生們在學(xué)習(xí)過程中產(chǎn)生的疑問進行當(dāng)堂解答。

1.3 教學(xué)評價

1.3.1 期末理論考試

期末眼科學(xué)理論考試按照傳統(tǒng)的閉卷筆試的形式進行，主觀題目占卷面60%以上。

1.3.2 見習(xí)效果評價

對學(xué)生的見習(xí)評價由兩部分評分組成。一是技能操作測驗，目的為考查臨床動手能力，考察項目包括視力檢查、視野檢查(對照法)、點眼藥水、裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、自動眼壓計、自動驗光儀等儀器的操作。學(xué)生隨機抽取這些項目中的3項，現(xiàn)場操作并由考官打分。二是筆試測驗，以病例分析題為主(在病例庫隨機抽取)，目的為考查臨床思維，查看學(xué)生們是否能夠迅速通過病史、癥狀和體征以及相關(guān)的輔助檢查資料，給出相關(guān)疾病的診斷和治療措施。兩項評價滿分均為100分。見習(xí)教學(xué)的教師不參與評價，參與評價的教師不知道學(xué)生分組情況(隨機單盲)。

1.3.3 教學(xué)滿意度調(diào)查

由學(xué)生們在見習(xí)課程完全結(jié)束后對課程設(shè)計進行評分，分為優(yōu)、良、好、一般、差5個等級，分別用5、4、3、2、1分表示。同時進行的還有對教學(xué)各個環(huán)節(jié)的細化評分。

2 結(jié)果

2.1 期末理論考試成績

CTTM組學(xué)生平均成績(74.68±7.50)分，LBL組學(xué)生平均成績(73.31±8.02)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.582，P>0.05)。

2.2 見習(xí)評價

見習(xí)評價一，技能操作的評分中，CTTM組與LBL組學(xué)生平均成績分別為(75.35±7.89)分和(72.99±6.50)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.920，P<0.05)。見習(xí)評價二，在病例分析的測驗中，CTTM組與LBL組生平均成績分別為(79.39±7.83)分和(76.37±7.99)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.418，P<0.05)。

2.3 教學(xué)滿意度調(diào)查

CCTM組與LBL組滿意度分別為(3.58±0.90)分和(3.20±0.88)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.759，P<0.05)。

表1 CTTM與LBL教學(xué)效果比較

3 討論

眼科是一門亞專業(yè)眾多，內(nèi)容涵蓋面廣、專業(yè)性和實踐性非常強的學(xué)科，這對眼科醫(yī)生的素質(zhì)有非常高的要求。傳統(tǒng)的眼科見習(xí)中采用的LBL教學(xué)注重對學(xué)生課上理論知識的回顧記憶，實踐以在門診和病房對教師診療過程的觀察為主，教授模式單調(diào)，學(xué)生臨床實踐能力鍛煉沒有得到充分重視，因而理論知識很難與臨床實踐結(jié)合。

案例教學(xué)法(casemethod)是19世紀(jì)70年代美國哈佛大學(xué)法學(xué)院院長蘭德爾首創(chuàng)的[3]，其方案就是在教師的指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)目的的要求，組織學(xué)生對具體案例進行調(diào)查、閱讀、思考、分析、討論和交流等活動，在此過程中引入并展示分析問題和解決問題的方法及原理，從而提高學(xué)生們分析問題和解決問題的能力，加深他們對基本原理和概念理解的一種特定的教學(xué)方法。CTTM是在傳統(tǒng)的案例教學(xué)法中，引入了微課教學(xué)、視頻教學(xué)、模擬教學(xué)等現(xiàn)代教學(xué)手段。目前國內(nèi)外已有大量學(xué)者將案例學(xué)習(xí)引入醫(yī)學(xué)、獸醫(yī)學(xué)等科學(xué)的課程教學(xué)[4-5]，在眼科臨床教學(xué)中也不乏成功的案例[6]，但尚無將案例式立體教學(xué)法引入眼科學(xué)見習(xí)教學(xué)的報道。

教研室本著更好地培養(yǎng)學(xué)生臨床能力的宗旨，參考并吸收其他學(xué)科成功的經(jīng)驗[7]，將CTTM應(yīng)用于眼科臨床教學(xué)，在3年的實踐探索中，該教學(xué)方案在臨床帶教過程中得到了廣大師生們的肯定。CTTM教學(xué)的優(yōu)勢至少體現(xiàn)在以下三個方面：(1)注重模擬臨床實踐，體現(xiàn)了“學(xué)以致用”的教學(xué)理念，也更利于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，鍛煉學(xué)生分析問題、語言表達的能力；(2)充分利用了多媒體教學(xué)、微課、視頻教學(xué)等多種教學(xué)手段，教學(xué)重點突出，讓知識點更加易于接受；(3)課前、課上、課后三個環(huán)節(jié)的目標(biāo)明確，重點概念和理論的反復(fù)強調(diào)提高了記憶效率。

通過CTTM教學(xué)方法的應(yīng)用，學(xué)生在見習(xí)過程中提高了臨床思維能力、實踐操作能力、語言表達能力，盡管該教學(xué)法也存在對學(xué)生的精力投入要求較高等缺點，但由于其實現(xiàn)了教與學(xué)的優(yōu)化組合，因而得到了更多學(xué)生的肯定，相對于傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)有明顯的優(yōu)勢。