凌麗何龍

(1.河北大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定071000)

腦微出血(cerebral microbleeds, CMBs)是指腦內(nèi)微小血管破裂或微量血液滲漏導(dǎo)致的腦實質(zhì)亞臨床損害，CMBs后，含鐵血液溶解成分被吞噬細(xì)胞吞噬，形成含鐵血黃素的高度順磁性物質(zhì)，沉積在腦微小血管周圍，在磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging, SWI)中，其表現(xiàn)為低信號區(qū)域或信號缺失區(qū)域[1]。CMBs的確切發(fā)病機(jī)制仍有待研究，據(jù)報道稱其與血管內(nèi)皮及血-腦脊液屏障的破壞有關(guān)[2]，前者的破壞以及激活都能夠借助對循環(huán)中的血清進(jìn)行檢驗，根據(jù)其中的可溶性內(nèi)皮標(biāo)志物的情況來評判，血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物細(xì)胞間黏附分子-1(intercellular adhesion factor-1，ICAM-1)、內(nèi)皮型一氧化氮合成酶(endothelial nitric oxide synthase，eNOS)、可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白(soluble thrombokinin，sTM)含量可以通過不同的方面反應(yīng)內(nèi)皮功能，本文通過腦梗死(cerebral infarction,CI)患者的病例對照研究，觀察上述指標(biāo)的變化，并探討其與CBMs在CI中的相互關(guān)系和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集河北大學(xué)附屬醫(yī)院2017年7月至2018年6月于神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者106例，經(jīng)顱腦SWI檢查確診無CMBs(I組)37例(男22例，女15例)，年齡(59.36±9.79)歲，3個月后失訪6例；合并CMBs(Ⅱ組)69例(男43例，女26例)，年齡(66.84±10.36)歲，3個月后失訪1例。首次發(fā)病，入院時病程72 h以內(nèi)，符合中國急性缺血性腦卒中診療指南 2014 版急性缺血性腦卒中(腦梗死)診斷標(biāo)準(zhǔn)，實驗操作經(jīng)患者及患者家屬同意，并簽署相關(guān)知情同意書，同時經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除腦梗死合并顱內(nèi)血腫、腦出血、腦血管畸形、顱內(nèi)腫瘤、腦淀粉樣變性、單純腦葉微出血，既往梗死史、血管疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重臟器疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者，排除服用抗血小板藥物或抗凝藥物，經(jīng)檢查凝血指標(biāo)異常者以及由于其他原因不能依從完成實驗研究、拒絕簽字者。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集

就106例已經(jīng)確定的腦梗死急性期患者，記錄其一般情況，包括年齡、性別、高血壓病史、血脂情況、糖尿病史、冠心病史、飲酒史、吸煙史。納入研究的所有對象均需空腹大于12 h，次日凌晨抽取患者的肘正中靜脈血4 mL，采用枸櫞酸鈉抗凝膠管進(jìn)行裝載；所有采血管完成上述操作后進(jìn)行10 min的冰浴處理，后用Thermo Fisher PR121型高速離心機(jī)以“3 000 r/min，10 min”進(jìn)行離心處理，提取上層血清，分裝于凍存管中，儲存于-80 ℃冰箱等待進(jìn)一步處理。

1.2.2 指標(biāo)測定

本研究采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定法(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)定量分析和測定人體血清中ICAM-1、eNOS和sTM含量，吸光度的測量使用EPOCH全波長酶標(biāo)儀，2組患者血清ICAM-1、eNOS和sTM含量測定所用試劑均購自于武漢伊萊瑞特生物科技有限公司，產(chǎn)品編號為ICAM-1(E-EL-H2585c)、sTM(E-EL-H0166c)、eNOS(E-EL-H0755c)。2組患者發(fā)病3個月后，再次進(jìn)行血清檢查，測定恢復(fù)期以上因子的含量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

收集2組患者的一般資料，并對2組的基本資料進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：年齡和高血壓病是導(dǎo)致腦梗死患者CMBs有意義的影響因素(P<0.05),其他指標(biāo)2組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 I組和Ⅱ組患者一般資料比較

2.2 患者血清指標(biāo)

將2組血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物含量進(jìn)行比較，急性期患者中Ⅱ組患者ICAM-1、sTM和eNOS含量較I組患者均明顯高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)；而3個月之后的復(fù)查結(jié)果顯示，I組、Ⅱ組患者之間ICAM-1、sTM和eNOS含量的差異依然有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，值得注意的是eNOS含量在恢復(fù)期的比較中合并CMBs組即Ⅱ組明顯低于無CMBs組即I組(表3)。

表2 I組和Ⅱ組急性期ICAM-1、eNOS和sTM含量比較

表3 I組和Ⅱ組組治療3個月ICAM-1、eNOS和sTM含量比較

2.3 CMBs危險因素分析

將上述急性期研究結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入Logistic回歸分析, 結(jié)果顯示: 急性期ICAM-1、eNOS、sTM含量是影響患者發(fā)生CMBs的獨立危險因素, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 影響患者發(fā)生CMBs的Logistic回歸分析

2.4 ROC曲線

進(jìn)一步探究血漿內(nèi)皮損傷標(biāo)志物與腦梗死患者發(fā)生CMBs的相關(guān)性， 以血漿內(nèi)皮損傷標(biāo)志物的含量為預(yù)測指標(biāo)，以患者是否出現(xiàn)CMBs為結(jié)局事件，探究ICAM-1、eNOS、sTM含量對患者CMBs的預(yù)測價值，結(jié)果顯示：sTM曲線下的面積為0.765，預(yù)測腦梗死患者發(fā)生CMBs的敏感性為0.875，特異性為0.752；ICAM-1曲線下面積為0.746，預(yù)測腦梗死患者發(fā)生CMBs的敏感性為0.824，特異性為0.726；eNOS曲線下面積為0.728，預(yù)測腦梗死患者發(fā)生CMBs的敏感性為0.764，特異性為0.687(圖1)。

圖1 ICAM-1、eNOS、sTM預(yù)測患者CMBs的ROC曲線

3 討論

CMBs為臨床診療方面帶來了不可忽視的影響。然而，診療中發(fā)現(xiàn)CMBs的方法寥寥無幾。到目前，最常使用的CMBs診斷方法為序列SWI和梯度回波(gradient recalled echo,GRE)T2*WI。將二者進(jìn)行比對分析可知：前者的成像基礎(chǔ)組織間磁敏感度的差異，根據(jù)含鐵量的情況能夠幫助實現(xiàn)磁化率成像。SWI具備對局部磁場變化非常高的敏感性，哪怕是含鐵血黃素所帶來的微小變化，都能夠被識別。而后者并不可以減少磁場的不均勻信號，所以即使磁場變化差異極其細(xì)微，GRE也可以非常清楚地顯示變化。將這2個類別的序列進(jìn)行研究比對發(fā)現(xiàn)，SWI具有三維立體、高分辨率、高信躁比等特點。SWI序列可以消除由于磁場不均勻而產(chǎn)生的去相位效應(yīng)，而GRE序列卻無法消除該效應(yīng)。因此綜合來看SWI在對CMBs病灶的指示作用非常關(guān)鍵，其形態(tài)特征以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)都能夠通過SWI相對確切地顯示[3-4]。因此，此次研究選擇以SWI序列檢查結(jié)果作為CI合并CMBs組的入組標(biāo)準(zhǔn)。但是，目前在實際臨床應(yīng)用中，核磁共振檢查尤其是特殊序列并非一種常規(guī)的檢查手段，這也是后續(xù)的研究工作需要著重解決的問題。

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是CMBs形成的重要機(jī)制[5]，血管內(nèi)皮的主要功能包括機(jī)械與化學(xué)屏障功能、調(diào)節(jié)血管張力和炎癥免疫反應(yīng)、調(diào)節(jié)血液有形成分，而血漿ICAM-1、eNOS和sTM含量的變化分別可以反映這些功能的損傷情況。ICAM-1即CD54，其分子量76～114，是一種單鏈糖蛋白[6]。在正常生理條件下ICAM-1的表達(dá)量很低，但在受缺血性刺激和組織炎癥反應(yīng)過程中由于組織內(nèi)毒素和細(xì)胞因子的作用，讓血漿內(nèi)的ICAM-1的含量明顯提高。ICAM-1可以在相應(yīng)細(xì)胞因子的激活作用下與白細(xì)胞表面所表達(dá)的配體相結(jié)合，介導(dǎo)外周血白細(xì)胞與血管壁接觸，在內(nèi)皮細(xì)胞上滾動和穩(wěn)定粘附，穿越血管表層，啟動局部的炎性反應(yīng)并促進(jìn)白細(xì)胞誘導(dǎo)的小血管壁損傷，導(dǎo)致血-腦脊液屏障的崩解。eNOS與神經(jīng)源型NOS(nNOS)以及誘導(dǎo)型NOS(iNOS)組成NOS的三種分型，其中又與nNOS并稱為結(jié)構(gòu)型NOS(cNOS)。血管內(nèi)皮損傷后eNOS釋放出的NO可以通過抑制血管收縮劑ET-1、促細(xì)胞分裂劑和血管收縮劑PDGF-BB的基因轉(zhuǎn)錄水平，從而起到調(diào)控血管張力的作用[7-8]。另一方面，內(nèi)皮源性的NO還可以通過cGMP途徑，起到抗血小板凝集和粘附的作用，從而保護(hù)血管內(nèi)皮，進(jìn)而起到保護(hù)顱內(nèi)神經(jīng)的作用[9]。在血管性疾病中由iNOS和nNOS產(chǎn)生的NO也會大量出現(xiàn)，這部分NO可以藉由介導(dǎo)谷氨酸、削弱細(xì)胞線粒體功能、引起多巴胺大量釋放和介導(dǎo)炎癥反應(yīng)等途徑對神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用[10]。sTM是一種具有抗凝作用的糖蛋白,能夠介導(dǎo)蛋白 C 活化從而達(dá)到調(diào)節(jié)血液凝固目的，是使凝血酶由促凝轉(zhuǎn)向抗凝重要的血管內(nèi)凝血抑制因子。血管內(nèi)皮損傷時，血栓調(diào)節(jié)蛋白脫落，其循環(huán)血中含量會顯著升高。作為同型半胱氨酸蛋白酶抑制劑系統(tǒng)的主要組成部分，sTM與凝血酶在相關(guān)刺激作用下相互結(jié)合形成復(fù)合物，激活同型半胱氨酸蛋白酶抑制劑系統(tǒng)，進(jìn)一步防止血栓形成[11]。本研究Ⅱ組患者血清ICAM-1、eNOS和sTM含量相比I組均明顯高，提示以上指標(biāo)的含量變化可作為判斷腦梗死患者有無合并CMBs與病情進(jìn)展情況的標(biāo)志物。在分析腦梗死急性期CMBs與ICAM-1、eNOS和sTM的相關(guān)后，患者3個月來院復(fù)查時又一次采取血樣，進(jìn)行了腦梗死恢復(fù)期有無CMBs患者之間ICAM-1、eNOS和sTM的比較和分析。但是在患者急性期到恢復(fù)期這一段時間之內(nèi)，入組的患者出現(xiàn)了包括失聯(lián)、不愿來院復(fù)查、復(fù)發(fā)腦梗死等情況，故有一部分入組患者在本次實驗恢復(fù)期部分被排除。研究結(jié)果顯示，Ⅱ組患者腦梗死恢復(fù)期的血清內(nèi)ICAM-1和sTM水平依舊明顯高于I組患者, 而I組患者恢復(fù)期的血清內(nèi)eNOS水平反而明顯高于Ⅱ組患者。這進(jìn)一步說明CMBs的發(fā)病與慢性血管內(nèi)皮損傷關(guān)系密切，而Ⅱ組患者恢復(fù)期eNOS水平低于I組可能是由于神經(jīng)元中存在對NOS的負(fù)反饋調(diào)節(jié)過程[12]，也有報道稱組織缺氧可以通過轉(zhuǎn)錄及轉(zhuǎn)錄后機(jī)制對eNOS的表達(dá)產(chǎn)生抑制作用[13]。

通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)ICAM-1、急性期的eNOS和sTM均為腦梗死后CMBs的獨立危險因素。以往的研究已經(jīng)證實了高血壓、年齡、動脈粥樣硬化為腦梗死后CMBs的獨立危險因素[14]，而對于內(nèi)皮損傷標(biāo)志物與腦梗死后CMBs的相關(guān)性卻鮮有報道。隨著內(nèi)皮損傷標(biāo)志物ICAM-1、eNOS和sTM在血漿內(nèi)的含量升高，代表著血管內(nèi)皮的損傷程度也越來越重，使更多血漿紅細(xì)胞滲漏進(jìn)入周圍腦組織，進(jìn)而導(dǎo)致CMBs的發(fā)生。

ROC曲線是一種為了檢測不同診斷標(biāo)準(zhǔn)時的靈敏度和特異性用圖的形式表現(xiàn)出來的曲線，其曲線下面積是判斷某種診斷方法準(zhǔn)確性的依據(jù)，代表了此種診斷方法在臨床應(yīng)用的價值[15]。此次研究表明，血漿ICAM-1、eNOS和sTM水平的變化是預(yù)測CI患者是否并發(fā)CMBs的良好診斷依據(jù)。

綜上所述，腦梗死后微出血是一個極端復(fù)雜的病變過程，腦組織壞死所引起的各種指標(biāo)都處在動態(tài)變化中，腦梗死具有高發(fā)病率、高發(fā)作性、高致殘率、高致死率等特點，而CMBs的出現(xiàn)更加劇了患者腦神經(jīng)的損傷，增加了繼發(fā)各種其他病癥甚至死亡的風(fēng)險，且針對性的治療方法有限，因此，對各種危險因素的重視與監(jiān)測預(yù)防越來越有必要，有必要將ICAM-1、eNOS和sTM作為腦梗死后CMBs的常規(guī)檢查項目聯(lián)合檢測，有效采取相應(yīng)的臨床治療手段，對減慢和阻止腦組織損傷的出現(xiàn)和發(fā)展有極為重要的臨床意義，對其預(yù)后也有深遠(yuǎn)的影響。

致謝：感謝河北大學(xué)附屬醫(yī)院中心試驗室與影像科對本研究的支持！