霍永鑫，趙愛(ài)軍2，王輝，郝睿崢，王斌

(1.唐山市第二醫(yī)院手外科，河北 唐山 063000；2.河北灤州市醫(yī)院骨科，河北 唐山 063700)

小腿遠(yuǎn)端、足踝部損傷在當(dāng)前臨床上十分常見(jiàn)，小腿遠(yuǎn)端、足踝部損傷常合并骨、肌腱外露，而小腿遠(yuǎn)端、足踝部覆蓋軟組織較少，局部血供差，如鄰近處無(wú)適宜的軟組織皮瓣時(shí)，會(huì)使得臨床修復(fù)難度增大，當(dāng)外露骨骼、肌腱感染時(shí)，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合，并會(huì)增加術(shù)后小腿遠(yuǎn)端、足踝部瘢痕攣縮，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能受影響[1]。以往臨床上常采用傳統(tǒng)修復(fù)方法治療，雖然可改善患者的臨床癥狀，但創(chuàng)面愈合效果不佳，術(shù)后并發(fā)癥較多[2]。研究顯示，局部血運(yùn)較差時(shí)可選擇交腿皮瓣，而逆行隱神經(jīng)皮瓣移植是當(dāng)前治療小腿遠(yuǎn)端、足踝部創(chuàng)面的常用手段[3]。因此，本研究探討逆行隱神經(jīng)皮瓣交腿移位修復(fù)難治小腿遠(yuǎn)端、足踝部創(chuàng)面的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2018年1月唐山市第二醫(yī)院手外科收治的難治小腿遠(yuǎn)端、足踝部創(chuàng)面患者100例，按照不同治療方式分為觀察組與對(duì)照組，各50例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合足踝皮膚軟組織缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)需接受皮瓣移植治療；(3)患者知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎功能異常者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)合并糖尿病者；(4)合并感染者；(5)意識(shí)障礙者。觀察組：男35例，女15例，年齡18～67(37.85±6.44)歲，創(chuàng)面缺損6 cm×3 cm～17 cm×6 cm。對(duì)照組：男32例，女18例，年齡23～65(38.92±7.88)歲，創(chuàng)面缺損6 cm×5 cm～16 cm×8 cm。2組基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均衡可比(P>0.05)，其中2組患者的一般資料見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組患者的一般資料

1.2 方法

觀察組予以逆行隱神經(jīng)皮瓣交腿移位修復(fù)，患者全麻后取平臥位，徹底清創(chuàng)并切除死骨、失活組織，使用生理鹽水反復(fù)沖洗。以另一側(cè)內(nèi)踝上5 cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以內(nèi)踝前到股骨內(nèi)踝為皮瓣軸線，根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)切開皮膚、皮下組織后尋找大隱靜脈、動(dòng)脈及神經(jīng)，切斷近端大隱靜脈、動(dòng)脈及神經(jīng)，遠(yuǎn)端游離隱神經(jīng)3 cm。以大隱靜脈為軸心，切取兩側(cè)皮下組織，8 cm×6 cm～18 cm×7 cm，選用外固定架固定，使用中厚皮片在無(wú)張力下修復(fù)創(chuàng)面，使用8-0縫線吻合足部創(chuàng)面皮神經(jīng)及皮瓣隱神經(jīng)，常規(guī)引流。

對(duì)照組予以傳統(tǒng)方式修復(fù)，常規(guī)加壓包扎及皮瓣移植治療。結(jié)合每位患者各自的創(chuàng)面情況在其對(duì)側(cè)小腿進(jìn)行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的設(shè)計(jì)，手術(shù)中皮瓣的軸心線選取患者外踝和跟腱中點(diǎn)及窩中點(diǎn)連線，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)則選取患者外踝上5～7 cm處，先切開皮瓣的近窩側(cè)達(dá)深筋膜，然后尋找到腓腸神經(jīng)內(nèi)外側(cè)支和小隱靜脈并結(jié)扎切斷。完成后再切開皮瓣側(cè)方，從患者深筋膜淺層逐漸轉(zhuǎn)向蒂部分離，同時(shí)蒂部寬度控制在3～5 cm。對(duì)于供區(qū)蒂部采取了直接拉攏縫合，對(duì)于患者皮瓣處中厚植皮并打包進(jìn)行加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)修復(fù)效果分為優(yōu)、良、可、差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總病例×100%[5]，記錄2組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間。(2)采用VAS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估2組患者術(shù)后6、12、24、48、72 h疼痛程度。(3)采用溫哥華瘢痕評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的創(chuàng)面愈合情況，包括柔軟度、厚度、色澤及血管分布，總分3分，評(píng)分與愈合效果呈反比[6]。(4)采用踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者的踝關(guān)節(jié)功能，總分100分，評(píng)分與踝關(guān)節(jié)功能呈正比[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)效果及愈合時(shí)間

觀察組患者修復(fù)優(yōu)良率74.00%明顯高于對(duì)照組的58.00%，愈合時(shí)間(33.47±6.52)d明顯短于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組修復(fù)效果及愈合時(shí)間比較

2組優(yōu)良率比較，χ2=22.210，P=0.000；愈合時(shí)間比較，t=8.695，P=0.000。

2.2 患者術(shù)后6、12、24、48、72 h疼痛程度

觀察組患者手術(shù)后6、12、24、48、72 h疼痛程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后6、12、24、48、72 h疼痛程度對(duì)比

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組患者術(shù)后15 d的血管分布評(píng)分(1.16±0.34)、柔軟度評(píng)分(0.88±0.39)、色澤評(píng)分(1.51±0.75)、厚度評(píng)分(1.27±0.38)明顯低于對(duì)照組，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(82.52±4.39)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 觀察組與對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 典型病例

男性,27歲,左小腿重物砸壓傷1 d由外院轉(zhuǎn)入唐山市第二醫(yī)院手外科。患者入院時(shí)查體見(jiàn)左小腿骨質(zhì)、肌腱外露,脛前動(dòng)脈斷裂,脛后動(dòng)脈挫傷,周圍軟組織挫傷嚴(yán)重，無(wú)良好皮瓣供區(qū)。患者于外院急診清創(chuàng)骨折外固定、2次VSD 負(fù)壓吸引術(shù)后皮膚軟組織缺損，骨外露，處理棘手(圖1)；于健側(cè)小腿設(shè)計(jì)交腿隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣(圖2)；交腿隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)骨外露創(chuàng)面并外固定架固定(圖3)；皮瓣成活，斷蒂皮瓣修整術(shù)后2年隨訪，皮瓣外觀、質(zhì)地及色澤良好(圖4)。

圖1 小腿遠(yuǎn)端難治性創(chuàng)面

圖2 對(duì)側(cè)交腿隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣

圖3 交腿皮瓣

圖4 創(chuàng)面修復(fù)2年后

3 討論

小腿遠(yuǎn)端，是小腿與踝部的過(guò)渡部位，其特點(diǎn)是肌腱組織豐富而肌肉、筋膜組織貧乏，組織移動(dòng)性差，深部組織相對(duì)缺乏保護(hù)。足是負(fù)重的器官，也是容易受傷的器官，足獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和負(fù)重功能，決定了小腿遠(yuǎn)端、足部皮膚缺損創(chuàng)面的修復(fù)不是單純的覆蓋。如何能更好地修復(fù)小腿遠(yuǎn)端、足踝部的創(chuàng)面是臨床醫(yī)生經(jīng)常面對(duì)的難題[8]。外傷性缺損，多為壓砸、撕脫傷或碾壓傷，常常伴有骨骼、肌腱外露及脛前后血管、足背跖背血管損傷，雖然創(chuàng)面不大，但污染重、易感染、修復(fù)困難、創(chuàng)傷的突發(fā)性也使臨床處理非常棘手，如不經(jīng)過(guò)合理、正確、及時(shí)的修復(fù)，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活和工作，并有可能造成終身的殘疾。小腿遠(yuǎn)端、足踝部修復(fù)的方法包括很多，目前臨床上最常用來(lái)修復(fù)的帶蒂皮瓣包括：腓腸肌皮瓣、隱神經(jīng)皮瓣、腓淺神經(jīng)皮瓣、足背皮瓣、跖背皮瓣、跗外側(cè)皮瓣、跖底皮瓣、足底內(nèi)側(cè)皮瓣、踝前皮瓣、外踝上皮瓣、腓動(dòng)脈后穿支皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、脛前動(dòng)脈皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣等[4，9]。上述部分皮瓣以及股前外側(cè)皮瓣、臍旁皮瓣、腹股溝皮瓣等還可作為游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足部創(chuàng)面。而腓骨皮瓣、髂骨皮瓣等，在前足缺損、跟骨缺損的再造等治療方面，達(dá)到了滿意的效果，使很多患者恢復(fù)了滿意的行走功能。雖然每種方法都不能盡善盡美，這也是顯微外科還需要進(jìn)一步發(fā)展、提高的動(dòng)力所在[10]。

小腿遠(yuǎn)端、足踝部創(chuàng)面常伴有肌腱、神經(jīng)、血管大面積外露，以往臨床單純采用皮瓣移植手術(shù)治療，雖然可緩解患者的臨床癥狀，但該術(shù)式操作時(shí)間長(zhǎng)，在局部血供受影響的情況下，游離皮瓣受限，導(dǎo)致手術(shù)成功率較低[11]。而逆行隱神經(jīng)皮瓣切取面積大，皮瓣血管蒂恒定，可有效維持血管穩(wěn)定性，不會(huì)影響主要血管，血供良好，且無(wú)需顯微技術(shù)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全，成功率高[12-13]。本研究結(jié)果中，觀察組患者修復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果說(shuō)明，與傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)相比，逆行隱神經(jīng)皮瓣交腿移位修復(fù)難治小腿遠(yuǎn)端、足踝部創(chuàng)面的效果更為理想，且可有效縮短患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)[14]。表2中，觀察組患者術(shù)后15 d的血管分布評(píng)分、柔軟度評(píng)分、色澤評(píng)分、厚度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果說(shuō)明，逆行隱神經(jīng)皮瓣交腿移位修復(fù)可有效促進(jìn)難治小腿遠(yuǎn)端、足踝部創(chuàng)面的愈合，改善創(chuàng)面血供，減少膿腫、殘余死腔形成，改善創(chuàng)面色澤，術(shù)后患者創(chuàng)面愈合效果良好，并有效改善患者術(shù)后的踝關(guān)節(jié)功能，是修復(fù)難治小腿遠(yuǎn)端、足踝部創(chuàng)面的較好方法。相關(guān)研究[15]也顯示，逆行隱神經(jīng)皮瓣交腿移位修復(fù)的優(yōu)勢(shì)還在于皮瓣僅轉(zhuǎn)位約90°，和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣一般需要多達(dá)180°的旋轉(zhuǎn)相比具有顯著優(yōu)勢(shì)，一般不會(huì)出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，和單側(cè)手術(shù)相比更安全，且不損傷健側(cè)小腿重要血管與神經(jīng)。

綜上所述，逆行隱神經(jīng)皮瓣交腿移位修復(fù)難治小腿遠(yuǎn)端、足踝部創(chuàng)面的效果理想，可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善踝關(guān)節(jié)功能。