董靈玉 姚 琪 張 健 郭春芳

因最初關(guān)于黃色肉芽腫(xanthogranuloma，XG)的報道均發(fā)生于兒童，1954年將其命名為“幼年黃色肉芽腫”[1]，其后Gartmann和Tritsch[2]于1963年首次報道了發(fā)生于成人的XG，故現(xiàn)多根據(jù)發(fā)病年齡將XG分為幼年型黃色肉芽腫(juvenile xanthogranuloma，JXG)和成人型黃色肉芽腫(adult xanthogranuloma，AXG)?，F(xiàn)對我科3年間診治的17例成人黃色肉芽腫的臨床表現(xiàn)和組織病理進行回顧性分析，并結(jié)合以往文獻予以報道。

1 研究對象

17例患者均來自我院門診，為2015年10月1日至2018年10月1日結(jié)合臨床特征和組織病理診斷為AXG的患者。其臨床初步診斷為成人黃色肉芽腫2例，結(jié)節(jié)性黃瘤3例，毛母質(zhì)瘤3例，皮膚纖維瘤3例，表皮囊腫2例，皮膚竇性組織細胞增生癥1例，化膿性肉芽腫1例，腫物待查2例。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 17例AXG患者中男10例(58.82%)，女7例(41.18%)，平均發(fā)病年齡33歲(18～66歲)，病程2個月～7年，其中1～3個月(含3個月)9例，3～6個月(含6個月)4例，>6個月4例，其中1例病程為7年。無相關(guān)家族遺傳病史。實驗室檢查血脂均正常。

2.2 誘發(fā)因素 1例自訴因刮胡子時弄破皮膚而出現(xiàn)皮損，1例因毛囊炎后自行摳擠而形成，其余患者均無明顯誘因。

2.3 病變部位 面部13例(76.47%)，其皮損多位于鼻部(3例)及口周(6例)，其次額部及面頰(4例)，四肢3例(17.65%)，頭皮1例(5.88%)，無皮膚以外器官受累。

2.4 皮疹特點 17例患者中皮損均為單發(fā)(圖1)。皮損綠豆至小指甲蓋大，淡黃色至紅色，疾病早期偏于紅色，隨著病程發(fā)展逐漸為淡黃色，圓形或橢圓形，境界清楚，質(zhì)韌，表面光滑，多數(shù)皮損表面可見毛細血管擴張，2例皮損周圍皮膚萎縮，2例皮損基底部有紅暈，3例因患者自行摳擠而出現(xiàn)血痂。少數(shù)患者觸痛(+)，無其他臨床癥狀。

2.5 組織病理 低倍鏡下可見表皮輕度萎縮變薄，腫瘤團塊膨脹性生長，7例兩側(cè)表皮呈衣領狀。高倍鏡下均見淋巴細胞浸潤，病程<12個月者，淋巴細胞多為大量浸潤，病程>12個月者，淋巴細胞多為散在分布；8例皮損可見大量泡沫樣組織細胞，其中5例為病程>6個月者，3例為病程3個月的患者，對應皮損為淡黃色；5例可見大量Touton巨細胞，其中2例見于病程>6個月者，3例見于病程為3個月者；4例僅見單一形態(tài)的組織細胞，未見明顯泡沫細胞，均為病程<3個月者；3例見較多梭形細胞浸潤，其中1例位于拇指屈側(cè)，病程為6個月，2例位于額部，病程分別為5和7個月；1例病程為7年的患者，可見真表皮間境界帶，局部真皮內(nèi)可見組織細胞充分泡沫化，見大量Touton巨細胞，但未見明顯梭形細胞；部分還可見嗜酸粒細胞、中性粒細胞和漿細胞浸潤(圖2)。

1a：病程為3個月患者，皮損為紅色，表面可見毛細血管擴張；1b：病程為1年的患者，皮損為淡黃色；1c：病程為6個月患者，現(xiàn)體積已縮小為最大體積時的一半，皮損基底部皮膚有萎縮；1d：病程為7年的患者，皮損為較皮色略深一些的淡褐色

圖1單發(fā)黃色肉芽腫不同病期臨床圖片

2a：兩側(cè)表皮呈衣領狀，真皮內(nèi)可見大量組織細胞，部分細胞多核，周圍大量淋巴細胞浸潤，由于細胞密度較高，可見切片時刀的切痕(HE，×100)；2b：兩側(cè)表皮呈衣領狀，表皮萎縮，表皮突消失，真皮內(nèi)可見明顯泡沫細胞、大量多核巨細胞及Touton巨細胞，腫瘤周圍及腫瘤內(nèi)大量淋巴細胞，少量嗜酸粒細胞(HE，×200)；2c：兩側(cè)表皮呈衣領狀，可見真表皮境界帶，真皮內(nèi)可見組織細胞充分泡沫化，見大量Touton巨細胞，少量淋巴細胞(HE，×400)；2d：表皮輕度萎縮，真皮內(nèi)大量組織細胞，部分泡沫化，纖維組織增生，排列緊密，其間可見少量多核巨細胞及Touton巨細胞，少量嗜酸粒細胞，腫瘤周圍淋巴細胞浸潤(HE，×200)

圖2單發(fā)黃色肉芽腫患者組織病理

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸 16例行手術(shù)切除，隨訪6個月無復發(fā)。1例患者約在10年前出現(xiàn)過類似皮損，已自行消退，此次發(fā)病的皮損病程為6個月，現(xiàn)體積已減小為最大體積時的一半,故未予手術(shù)；1例因刮胡子時弄破皮膚而出現(xiàn)皮損的患者在之前亦有類似皮損，但已消退，具體病程及消退時間不詳，此次發(fā)病的皮損病程為1年，暫無明顯自行消退跡象；1例發(fā)于鼻部的患者于發(fā)病1個月時行激光治療后復發(fā)，且增長速度明顯加快。

3 討論

XG常常在5歲內(nèi)起病，50%～60%的患者在出生6個月內(nèi)起病，發(fā)生于成人者少見，我們觀察的17例患者皆為成人，且皮損均為單發(fā)。XG的典型皮損為直徑1～20 mm或更大的實質(zhì)性結(jié)節(jié)或丘疹，呈黃色、紅色、橘紅色、棕紅色及皮色，有時有淺表毛細血管擴張，或基底處有一紅暈，好發(fā)于頭、頸、軀干上部及四肢[3]，亦有發(fā)于女性陰阜、男性陰囊者[1,4]。本組皮損病程在3個月以內(nèi)者多為紅色或橘紅色，隨時間漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色乃至皮色，2例于搔抓后見表面血痂，皮損多發(fā)于面部，且多位于鼻部及口周，損害有時會瘙癢或疼痛。JXG往往具有一定自限性，但AXG很少有自限性[3]，本病發(fā)病年齡越晚病程越長[5]，本組有2例患者有自行消退史，且有1例皮損有消退傾向，臨床可見皮損周邊皮膚出現(xiàn)萎縮。

我們所觀察的AXG的組織病理表現(xiàn)：表皮輕度萎縮變薄，早期損害為單一形態(tài)的組織細胞浸潤，不含脂質(zhì)及空泡；隨著病情的進展，組織細胞出現(xiàn)泡沫化，并出現(xiàn)多核巨細胞，其中具有診斷價值的為Touton巨細胞(核排列成花環(huán)狀，中間為嗜酸性無定型物質(zhì)，周圍為泡沫狀胞質(zhì))；隨著疾病發(fā)展，損害可見梭形細胞浸潤。疾病的整個演變過程常伴有淋巴細胞、嗜酸粒細胞等炎癥細胞浸潤，這也是此病的重要特征之一[6]。Kubota等[7]認為這些炎癥反應促進了其組織學演進。皮損初期為紅色，對應組織病理上的組織細胞和炎性細胞浸潤，其中炎性細胞多為淋巴細胞，隨著組織細胞泡沫化，皮損顏色轉(zhuǎn)變?yōu)辄S色。相同病程的患者，皮損的臨床表現(xiàn)可不同，對應的組織病理表現(xiàn)也不同。本組病程同樣為3個月的患者，皮損可表現(xiàn)為紅色或黃色，對應的組織病理可無泡沫細胞及Touton巨細胞或見大量泡沫細胞及大量Touton巨細胞。而缺乏Touton巨細胞的病例，組織學診斷比較困難。免疫組化提示浸潤的組織細胞多為CD68陽性、CD1a和S100陰性，浸潤的淋巴細胞主要為CD4陽性細胞[8]。此病的診斷需要結(jié)合臨床和病理。

臨床上單發(fā)的XG因其發(fā)病率低，誤診率高，常易被誤診為結(jié)節(jié)性黃瘤、表皮囊腫、毛母質(zhì)瘤、皮膚纖維瘤等。結(jié)節(jié)性黃瘤組織病理上可見較為單一的泡沫樣組織細胞，極少見到Touton巨細胞和炎性細胞，易與XG早期相混淆，并且結(jié)節(jié)性黃瘤患者多伴有血脂異常[1]；表皮囊腫的瘤體位于真皮，囊內(nèi)充滿粉狀角質(zhì)，組織病理可鑒別；晚期的XG會出現(xiàn)纖維化和席紋狀外觀，易與皮膚纖維瘤相混淆，后者表皮為增生模式，免疫組化CD4和CD45均陰性，有助于鑒別[9]。

AXG診斷困難，不易消退，建議積極手術(shù)切除，在此總結(jié)17例成人單發(fā)黃色肉芽腫的臨床及病理特點，期望對皮膚臨床及病理醫(yī)生在診斷及治療成人黃色肉芽腫時提供參考。