林蓮

肝癌的起病較隱匿，進展速度快，惡性程度高，早期常無特征性表現(xiàn)，明確診斷時大多已處于晚期，失去了手術(shù)的最佳時機，大多選擇肝動脈插管化療栓塞術(shù)(TACE)治療[1]。但是患者由于病痛折磨、認知水平、藥物治療和環(huán)境等因素的影響，常會出現(xiàn)焦慮和抑郁等負面情緒。近年來，我們對肝癌TACE術(shù)后患者的焦慮抑郁等負面情緒的特點進行分析，并給予個體化的干預(yù)措施，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年1月至2017年12月在我院腫瘤科住院的肝癌TACE術(shù)后患者92例作為研究對象；所有患者均經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診，排除肝癌的惡液質(zhì)期、嚴(yán)重并發(fā)癥、重要器官功能衰竭、精神和認知障礙等。其中男性52例，女性40例；年齡37～82歲，平均(59.4±6.2)歲；病史3～16月，平均(7.3±2.9)月。文化程度為文盲4例，小學(xué)22例，初中38例，高中22例，大學(xué)6例；職業(yè)為農(nóng)民24例，職工28例，干部6例，個體經(jīng)營者10例，退休人員20例，無業(yè)4例；付費方式為自費7例，新農(nóng)醫(yī)28例，醫(yī)保49例，商業(yè)保險8例。按照患者住院號的單雙數(shù)，隨機分成觀察組(n=46)和對照組(n=46),兩組一般資料比較具可比性(P>0.05)。

二、研究方法

對照組給予常規(guī)的治療護理措施；觀察組在其基礎(chǔ)上分析焦慮抑郁特征，給予個體化的非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)措施。

(一)負面情緒分析 由具有心理咨詢師資格的醫(yī)務(wù)人員，必要時邀請精神科?？漆t(yī)生協(xié)助，對患者采用談話方式和自制的問卷式調(diào)查進行心理測評，采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評定發(fā)現(xiàn)所有的患者均具有程度不同的焦慮和抑郁等負面情緒。分析導(dǎo)致肝癌患者負面情緒的因素有疾病折磨、藥物治療、認知水平及環(huán)境影響因素等方面。疾病因素有腫瘤的局部壓迫或者侵犯周圍組織神經(jīng)造成的癌痛，大量腹水導(dǎo)致的腹脹和呼吸困難等，其他部位轉(zhuǎn)移后產(chǎn)生的疼痛；治療因素包括TACE術(shù)后出現(xiàn)的頭昏頭痛、乏力、惡心嘔吐、腹痛腹脹、導(dǎo)管壓迫疼痛不適、靜脈刺激疼痛等不良反應(yīng)；認知水平：多為老年患者，文化程度普遍不高，對疾病和TACE治療的認知度不夠，對疾病和疼痛產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)；環(huán)境因素包括陌生環(huán)境不能適應(yīng)、儀器設(shè)備的噪音或燈光的刺激、耳聞目睹其他病友痛苦、溫濕度不適宜和陽光不充足等原因。

(二)非藥物干預(yù) ①舒適環(huán)境：保持病室整潔安靜，室內(nèi)溫濕度適宜，將儀器設(shè)備的音量調(diào)低，將燈光調(diào)暗，減輕聲光噪音給患者帶來負面影響。②健康指導(dǎo)：向患者介紹TACE重要性、不良反應(yīng)和應(yīng)對處理措施，提高患者的治療依從性。為其制訂個體化的飲食標(biāo)準(zhǔn)，保持良好的生活習(xí)慣，睡前熱水泡腳、適當(dāng)攝入牛奶以助于睡眠，緩解負面情緒。③心理支持：向患者告知現(xiàn)代先進的醫(yī)學(xué)技術(shù)，以及儀器和藥物的應(yīng)用能顯著提高治療效果和減輕痛苦，緩解患者焦慮的不良心理。多給予支持和鼓勵，請親友多陪伴患者，在經(jīng)濟上給予支持，使患者緩解抑郁的不良心理，提升戰(zhàn)勝疾病的自信心[2]。④松弛療法：指導(dǎo)患者學(xué)會松弛療法，排除外界干擾，做到自然呼吸，并使呼吸逐漸加深和變慢，使患者的全身得到有效放松，感受的痛苦不適明顯減輕。⑤穴位按摩：指導(dǎo)患者家屬學(xué)會按壓百會、四神聰、內(nèi)關(guān)、足三里、涌泉、三陰交等穴位，點穴準(zhǔn)確、手法輕柔，3次/d，每次5～10 min。

(三)藥物干預(yù) ①加強疼痛評估：醫(yī)護人員要改變傳統(tǒng)的對疼痛干預(yù)的觀念，建立主動的疼痛和心理評估機制，充分利用疼痛指數(shù)評分和心理評分工具，結(jié)合患者的生理、心理、行為和功能等多方面來進行準(zhǔn)確的評估，制訂個體化的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛干預(yù)方案，并靈活實施[3]。②功能干預(yù)：因大量腹水導(dǎo)致腹脹的患者，應(yīng)適當(dāng)給予利尿劑促使腹水排出；TACE術(shù)后嘔吐可使用甲氧氯普胺或者昂丹司瓊，發(fā)熱者給予物理降溫和藥物退熱治療。③鎮(zhèn)靜干預(yù)：采用負離子治療儀能消除肌肉緊張、減輕精神壓力、改善腦神經(jīng)衰弱，有效緩解和控制睡眠障礙。必要時選擇對肝功能和血液骨髓系統(tǒng)無明顯損害的鎮(zhèn)靜劑，如以奧沙西泮和溴替唑侖等短效鎮(zhèn)靜安眠藥為主。使用耳穴貼壓的方法，改善患者的睡眠質(zhì)量。④鎮(zhèn)痛干預(yù)：首先是根據(jù)患者疼痛的輕重程度，選擇作用不同的鎮(zhèn)痛劑。進行鎮(zhèn)痛干預(yù)治療時，應(yīng)嚴(yán)格按照三階梯式給藥[4]。鎮(zhèn)痛干預(yù)時應(yīng)采取主動預(yù)防用藥和規(guī)律給藥的方法，在疼痛初起或開始加劇之前給藥，下一次用藥應(yīng)在上一次藥物鎮(zhèn)痛效果消失之前給予；注意患者對鎮(zhèn)痛劑的個體差異，使用一種鎮(zhèn)痛劑時必須先經(jīng)觀察，要能夠有效控制患者的疼痛。必要時可以采用靜脈微泵給藥的方法，使患者獲得持續(xù)性鎮(zhèn)痛的效果，緩解患者的焦慮抑郁等負面情緒。

三、觀察指標(biāo)

干預(yù)前和干預(yù)后2周，采用ZUNG的焦慮自評量表和抑郁自評量表，分別測評兩組的SAS和SDS等心理評分。共有20個條目，每個條目為1～4級分值，正反方向相加所得總分乘以系數(shù)1.25即為總分，總分低于50分者為正常；50～59分者為輕度焦慮和抑郁，60～69分者為中度，69分以上者是重度。統(tǒng)計和比較治療依從性、總有效率、并發(fā)癥率和患者滿意度等指標(biāo)。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)和計量資料分別以(n，%)和表示，組間用χ2和t比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、心理評分指標(biāo)變化的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS和SDS心理評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

干預(yù)2周后，觀察組的心理評分改善程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 心理評分指標(biāo)變化的比較

二、干預(yù)結(jié)果指標(biāo)的比較

經(jīng)過干預(yù)治療2周后，觀察組的遵醫(yī)依從性、疾病好轉(zhuǎn)率、患者滿意度均高于對照組，并發(fā)癥率明顯降低，差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)結(jié)果指標(biāo)的比較

討 論

負面情緒不僅使肝癌TACE治療患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，不利于疾病的治療和護理，還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙，使患者遭受病理、生理和心理的多重打擊，降低了治療護理的依從性，易造成惡性循環(huán)，給臨床治療護理工作帶來較多困難和風(fēng)險，影響了患者的疾病轉(zhuǎn)歸[5]。我們根據(jù)肝癌患者不良心理狀態(tài)影響的因素，制訂針對性的干預(yù)方案。首先是進行健康宣教，提升患者對疾病和治療護理的認知水平；為患者營造溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境，增加治療依從性；加強護患溝通交流，多給予心理疏導(dǎo)和支持鼓勵，指導(dǎo)患者學(xué)會松弛療法和穴位按摩，有助于全身放松、恢復(fù)平靜和提高睡眠質(zhì)量，逐漸緩解患者的焦慮和抑郁等不良心理反應(yīng)。

根據(jù)對肝癌TACE術(shù)后患者發(fā)生焦慮和抑郁等負面情緒的根本原因進行分析，最主要的因素是疾病折磨和治療時疼痛所導(dǎo)致的。因此，我們重視和加強對疼痛的評估，再給予合理化的生理功能干預(yù)、以及鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛干預(yù)。對中度以上睡眠障礙的患者，選用奧沙西泮和溴替唑侖等對肝功能損害較輕的短效鎮(zhèn)靜安眠藥，提高患者的睡眠質(zhì)量[6]。根據(jù)癌痛三階梯式給藥原則，結(jié)合疼痛評估結(jié)果，采取主動預(yù)防用藥的方法，進行科學(xué)合理的個體化鎮(zhèn)痛干預(yù)治療，使患者獲得持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛效果，顯著改善了患者的負面情緒，提高了臨床治療護理的效果，降低了醫(yī)療風(fēng)險和各種并發(fā)癥，同時也提高了患者對臨床醫(yī)療護理工作的滿意度。