王志軍，趙玉榮，申山山

（1.北京市紅十字會(huì)急診搶救中心，北京 100192；2.保定市公安局蓮池分局，河北 保定 071000）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

董某，男，65歲，某日持拐杖自西向東行走時(shí)，一輛小型轎車自西向東倒車，轎車后部與拐杖接觸，造成董某倒地受傷，肇事者事后駕車離開現(xiàn)場(chǎng)。

1.2 病史摘要

2016年9月5日北京市紅十字會(huì)急診搶救中心住院病歷摘錄：董某因“外傷后右髖部疼痛伴活動(dòng)受限1h余”入院。既往史：既往腎癌病史并發(fā)現(xiàn)骨盆轉(zhuǎn)移，1個(gè)月前手術(shù)切除左側(cè)腎臟，給予靶向治療。查體：體溫36.3℃，心率78次/min，呼吸18次/min，血壓16.0/10.4kPa（120/78mmHg）。左腹部可見手術(shù)瘢痕，右髖部可見少量瘀斑，右側(cè)髖部壓痛、叩痛陽(yáng)性。骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性，右下肢軸向叩痛陽(yáng)性。X線片示：右側(cè)髂骨骨折，右側(cè)髖臼骨折，右側(cè)恥骨上、下支骨折，右側(cè)骶骨、髂骨、髖臼可見溶骨性骨質(zhì)破壞。診斷：骨盆骨折，重度骨質(zhì)疏松癥，腎癌骨轉(zhuǎn)移，腎癌，重度貧血。治療經(jīng)過：患者骨盆腎癌骨轉(zhuǎn)移，骨盆骨折診斷明確，有手術(shù)適應(yīng)證，但患者系老年男性，全身營(yíng)養(yǎng)狀況及肺功能較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，入院后給予對(duì)癥保守治療，病情好轉(zhuǎn)出院。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

傷后3個(gè)月行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。骨盆外觀無(wú)明顯畸形，骨盆擠壓分離試驗(yàn)未查，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)較左側(cè)稍受限。雙下肢等長(zhǎng)，肌力、肌張力可。

受傷當(dāng)日X線片示：右側(cè)骨盆內(nèi)翻畸形，右側(cè)骶、髂部巨大軟組織密度灶，右側(cè)髂骨、骶骨及髖臼骨質(zhì)溶骨性破壞，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及右骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)溶骨性破壞，右側(cè)髂骨、髖臼骨質(zhì)不連續(xù)，骨折線與骨質(zhì)破壞區(qū)相連；右恥骨上、下支骨質(zhì)不連續(xù)，斷端明顯移位（圖1）。

圖1 受傷當(dāng)日骨盆正位X線片

1.4 鑒定意見

被鑒定人董某在原有骨盆腫瘤骨質(zhì)破壞基礎(chǔ)上，由本次事故輕微外力作用致骨盆多發(fā)骨折。參照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第4.3.3條之規(guī)定，本次事故所受外力為導(dǎo)致其骨盆多發(fā)骨折的次要原因，不宜據(jù)此援引《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定損傷程度。

2 討 論

道路交通事故是導(dǎo)致骨盆不穩(wěn)定性骨折最常見的外傷原因[1]。骨盆不穩(wěn)定性骨折包括旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型（B型）和旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定型（C型）。B型骨折的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性遭受破壞，但垂直方向并無(wú)移位，僅發(fā)生了旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，根據(jù)損傷機(jī)制不同分為B1分離型骨折、B2骨盆側(cè)方壓縮骨折和B3骨盆受側(cè)方壓縮使對(duì)側(cè)發(fā)生骨折。C型骨盆骨折既發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，又發(fā)生垂直移位，C型骨折分為C1單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位和C2雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶髂關(guān)節(jié)脫位并有髖臼骨折[2]。被鑒定人董某右側(cè)骨盆內(nèi)翻畸形，右側(cè)髂骨、髖臼及恥骨上、下支骨折符合B2骨盆側(cè)方壓縮骨折；因合并髖臼骨折，具有行內(nèi)固定術(shù)治療指征。

X線檢查是診斷骨腫瘤的重要手段，來(lái)自腎癌的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤常表現(xiàn)為溶骨性改變[3]。本案中被鑒定人董某發(fā)生交通事故前已出現(xiàn)腎癌骨盆轉(zhuǎn)移，并造成右側(cè)骶骨、髂骨、髖臼骨質(zhì)溶骨性破壞及右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、右側(cè)骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)溶骨性破壞。骨盆幾何形狀不規(guī)則，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。當(dāng)骨盆受到側(cè)方作用力時(shí)，應(yīng)力沿髖臼向骶髂關(guān)節(jié)及恥骨上、下支傳導(dǎo)[4]。被鑒定人董某倒地時(shí)右髖部著地，骨盆右側(cè)受到外力作用，作用力經(jīng)髖臼向右骶髂關(guān)節(jié)傳導(dǎo)，因右側(cè)髖臼、骨盆環(huán)及骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)已發(fā)生溶骨性破壞，容易引發(fā)右側(cè)髖臼及右側(cè)髂骨骨折；因右側(cè)髂骨骨折，作用力經(jīng)髖臼向右骶髂關(guān)節(jié)傳導(dǎo)受阻，更多作用力沿髖臼向右恥骨上、下支傳導(dǎo)，致被鑒定人董某右恥骨上、下支較正常骨盆結(jié)構(gòu)者更易發(fā)生骨折。被鑒定人董某骨盆X線片示右側(cè)髂骨、髖臼及恥骨上、下支多發(fā)骨折伴移位，但右股骨頭骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見異常，結(jié)合被鑒定人拐杖被接觸倒地受傷過程，可知其所受外力作用輕微。綜合分析認(rèn)為，被鑒定人董某右側(cè)髂骨、髖臼及恥骨上、下支骨折符合在原有骨盆腫瘤骨質(zhì)破壞基礎(chǔ)上，由本次事故輕微外力作用所致，本次事故為導(dǎo)致其骨盆多發(fā)骨折的次要原因。

骨盆骨折在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定實(shí)踐中較為常見，司法鑒定人在分析骨盆骨折分型及其損傷機(jī)制的基礎(chǔ)上，還要考慮傷前身體狀況、損傷與周圍組織關(guān)系以及其他可能參與骨折形成的因素。若存在多種因素參與骨折形成，則應(yīng)綜合分析各因素在骨折形成中的參與程度，并給出正確鑒定意見。