儲(chǔ)光 ，韓夢(mèng)琪 ，陳騰 ，周洪 ，郭昱成

（1.陜西省顱頜面精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西 西安 710004；2.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，陜西西安 710004；3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710049）

在我國(guó)，18周歲是司法審判中判斷個(gè)體是否成年的重要年齡節(jié)點(diǎn)，在民事、刑事案件中具有重要的法律意義，同時(shí)也是移民問(wèn)題中確保兒童權(quán)益、保證救助公平、公正的指標(biāo)之一。因此，活體年齡推斷是國(guó)際法醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)與難點(diǎn)。

2015年，國(guó)際法醫(yī)學(xué)會(huì)（International Academy of Legal Medicine，IALM）的首要主題即活體年齡推斷。2008年，國(guó)際法醫(yī)年齡推斷研究小組（Study Group on Forensic Age Diagnostics，AGFAD）提出活體年齡推斷方法包括一般體格檢查、牙齒發(fā)育情況檢查、手腕骨關(guān)節(jié)片、胸骨鎖骨平片或者薄層CT等[1]，并建議聯(lián)合以上檢查指標(biāo)提高年齡推斷的準(zhǔn)確性。其中，牙齒是人體中最堅(jiān)硬的器官，在體外能夠保留較長(zhǎng)時(shí)間，因此通過(guò)牙齒發(fā)育推斷年齡在法醫(yī)學(xué)中應(yīng)用廣泛[2]。

DEMIRJIAN等[3]于1973年提出了一種根據(jù)牙齒發(fā)育過(guò)程中的形態(tài)變化進(jìn)行年齡推斷的方法，由于其準(zhǔn)確性高、穩(wěn)定性好，被廣泛用于不同國(guó)家和地區(qū)人群[4-7]。該評(píng)價(jià)方法不需要對(duì)牙冠或牙根的發(fā)育進(jìn)行預(yù)測(cè)，避免了主觀誤差，成為目前牙齒年齡研究應(yīng)用最廣泛的方法之一。

通常除第三磨牙以外，牙齒的發(fā)育在15歲左右基本完成。第三磨牙萌出時(shí)間為18～20歲，牙根發(fā)育可以持續(xù)到25歲之后[8-9]。因此，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者利用Demirjian法判斷第三磨牙發(fā)育階段，進(jìn)而推斷青少年個(gè)體年齡是否年滿18周歲[10-12]。而本課題組之前的研究發(fā)現(xiàn)，第二磨牙萌出在12歲左右，根尖孔完全閉合在15歲左右，但部分研究對(duì)象的牙根發(fā)育可至23歲，這對(duì)于判斷青少年的個(gè)體年齡具有重要參考價(jià)值[13-14]。因此，本研究擬通過(guò)聯(lián)合第二、第三磨牙的發(fā)育分期，來(lái)判斷個(gè)體年齡是否年滿18周歲，以期提高年齡推斷的準(zhǔn)確性，為司法鑒定實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象均來(lái)源于2016年9月至2017年8月在西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院就診的患者。選擇960張實(shí)際年齡在10.00～25.99歲患者的曲面斷層X(jué)線片，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和驗(yàn)證組。其中，作為實(shí)驗(yàn)組的760名個(gè)體包括380名男性和380名女性，驗(yàn)證組包括100名男性和100名女性。個(gè)體的生理年齡為曲面斷層X(jué)線片拍攝日期減去患者出生日期，結(jié)果保留至小數(shù)點(diǎn)后兩位。實(shí)驗(yàn)組和驗(yàn)證組樣本在各年齡段的性別分布見(jiàn)表1。

樣本納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）研究對(duì)象籍貫及生長(zhǎng)地區(qū)均為中國(guó)北方省份；（2）研究對(duì)象的年齡在10.00～25.99歲；（3）沒(méi)有對(duì)兒童或青少年第二、第三磨牙的發(fā)育有影響的系統(tǒng)性疾病史、外傷史及手術(shù)治療史；（4）曲面斷層X(jué)線片上顯示第二、第三磨牙發(fā)育正常無(wú)畸形且無(wú)嚴(yán)重齲壞及經(jīng)歷過(guò)充填治療或冠修復(fù)等牙齒病理性改變；（5）圖像清晰可分辨。曲面斷層X(jué)線片由口腔全景曲面體層X(jué)射線機(jī)（IEC 60601-1/TYPE B，芬蘭Soredex公司）拍攝，操作人員均為放射科專業(yè)人員。曲面斷層X(jué)線片在MedViewer v3.2影像工作站［華海醫(yī)信（集團(tuán)）股份有限公司］中讀取，并進(jìn)行必要的對(duì)比度與亮度調(diào)節(jié)。將研究對(duì)象按照年齡劃分為16組，即10.00～10.99歲劃分為10歲組，以此類推。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，同意其治療前、治療中、治療后的X線片等資料應(yīng)用于教學(xué)或科學(xué)研究。

表1 研究對(duì)象的性別與年齡分布 （例）

1.2 樣本評(píng)估方法

每個(gè)樣本均記錄編號(hào)、性別、出生日期、曲面斷層X(jué)線片拍攝日期以及牙齒發(fā)育礦化階段。左側(cè)下頜第二、第三磨牙發(fā)育分期按照Demirjian法分為8個(gè)階段[3]（表2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)的測(cè)量均由兩位口腔醫(yī)生獨(dú)立完成，結(jié)果錄入Microsoft?Excel 2019 Preview。為了避免組內(nèi)差異和組間差異，并檢驗(yàn)該方法的穩(wěn)定性，由兩名經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的口腔正畸專業(yè)研究生分別觀察100張隨機(jī)選取的曲面斷層X(jué)線片中左側(cè)下頜第二、第三磨牙的發(fā)育情況，1個(gè)月后由前面兩位觀察者再次判斷并進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)。

表2 Demirjian法分期標(biāo)準(zhǔn)[3]

研究樣本共960人被隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和驗(yàn)證組。其中實(shí)驗(yàn)組760名個(gè)體包括380名男性和380名女性，驗(yàn)證組包括100名男性和100名女性。將年齡轉(zhuǎn)化為二元參數(shù)（0：年齡＜18歲；1：年齡≥18歲），作為因變量（logitP）；將性別（x1，男性=1，女性=2），左側(cè)下頜第二磨牙（x2）、第三磨牙（x3）的發(fā)育分期（A=1，B=2，C=3，D=4，E=5，F(xiàn)=6，G=7，H=8）作為自變量。對(duì)實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)使用Logistic回歸法得出個(gè)體年齡是否大于或等于18歲的推斷方程。如果代入方程得出的P＜0.5，則推斷個(gè)體年齡小于18歲；若得出的P≥0.5，則推斷個(gè)體年齡大于或等于18歲。計(jì)算驗(yàn)證組年齡推斷的準(zhǔn)確性。

表3 基于Demirjian法男性第二磨牙發(fā)育到不同階段的年齡 （n=480，歲）

表4 基于Demirjian法女性第二磨牙發(fā)育到不同階段的年齡 （n=480，歲）

本研究所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均在SPSS 13.0軟件中完成。各組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果

通過(guò)對(duì)左側(cè)下頜第二、第三磨牙按照Demirjian法分期進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，組內(nèi)檢驗(yàn)Kappa值分別為0.94和0.90，組間檢驗(yàn)Kappa值分別為0.91和0.87，前后兩次判斷結(jié)果顯示一致性較高。

2.2 第二磨牙發(fā)育各階段與年齡的關(guān)系

研究對(duì)象中的男性和女性下頜第二磨牙發(fā)育僅有1人處于D期。男性和女性下頜第二磨牙發(fā)育到E期的平均年齡分別為（11.39±1.10）歲、（11.30±0.82）歲，發(fā)育到F期的平均年齡分別為（12.69±1.21）歲、（12.69±1.97）歲，發(fā)育到G期的平均年齡分別為（15.58±2.06）歲、（16.86±3.82）歲，發(fā)育到H期的平均年齡分別為（21.11±2.97）歲、（20.95±3.10）歲。除G期外（P=0.018），男、女性牙齒發(fā)育至各階段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男性和女性下頜第二磨牙牙根發(fā)育完成（H期）的最小年齡分別為13.99、10.31歲（表3～4）。

2.3 第三磨牙發(fā)育至各階段與年齡的關(guān)系

第三磨牙各發(fā)育階段女性平均年齡均小于男性，D、F和G期在性別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021、0.011、0.001）。男性和女性下頜第三磨牙牙根發(fā)育完成（H期）的最小年齡分別為22.18、20.84歲（表5～6）。

表5 基于Demirjian法男性第三磨牙發(fā)育到不同階段的年齡 （n=480，歲）

表6 基于Demirjian法女性第三磨牙發(fā)育到不同階段的年齡 （n=480，歲）

2.4 Logistic回歸法及其準(zhǔn)確性檢驗(yàn)

Logistic回歸法所得第三磨牙年齡推斷方程為：

如果同時(shí)以第二磨牙和第三磨牙為研究對(duì)象，則得出年齡推斷公式為：

若logitP＜0.5，則推斷個(gè)體年齡小于18歲；若logitP≥0.5，則推斷個(gè)體年齡大于或等于18歲。驗(yàn)證組推斷年齡的準(zhǔn)確率見(jiàn)表7。

表7 利用年齡推斷公式判斷驗(yàn)證組人群是否滿18歲的準(zhǔn)確率 （%）

3 討 論

運(yùn)用影像學(xué)方法進(jìn)行年齡推斷是臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中的常用技術(shù)。大量研究[3，15]表明，雖然手腕部骨骼等可用于生理年齡的判斷，但其受營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境等影響較大且在18歲之前基本發(fā)育完成。因此，在年齡推斷中應(yīng)用具有一定的局限性。而牙齒是人體最堅(jiān)硬的組織，其保存條件好，且發(fā)育更多受基因調(diào)控，穩(wěn)定性好，已成為很多學(xué)者的研究熱點(diǎn)。其中，Demirjian法因判斷標(biāo)準(zhǔn)明確、簡(jiǎn)單實(shí)用且準(zhǔn)確性高，已成為推斷年齡最常用的方法之一[16]。

雖然Demirjian法在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用廣泛，但多項(xiàng)研究[6，17-23]表明，當(dāng)Demirjian法應(yīng)用于不同種族青少年人群年齡推斷時(shí)存在著不同程度的誤差。TUNC等[6]對(duì)900例4～12歲土耳其兒童的曲面斷層X(jué)線片進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)Demirjian法在土耳其男性、女性中的平均誤差分別為0.36～1.43歲和0.50～1.44歲。KOSHY等[17]研究了184名5～15歲的男印第安兒童，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Demirjian法推斷年齡會(huì)產(chǎn)生預(yù)測(cè)年齡大于實(shí)際年齡的結(jié)果，在男性和女性中誤差分別為3.04歲和2.82歲。而在LEURS等[18]的研究中也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Demirjian法推斷荷蘭青少年兒童年齡，所得結(jié)果明顯高于樣本的實(shí)際年齡。部分學(xué)者[19]認(rèn)為，該結(jié)果可能是由于近20年來(lái)青少年發(fā)育高峰提前所致。CHEN等[20]在對(duì)四川地區(qū)8～16歲的228名女性和217名男性的研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Demirjian法推斷年齡，在男性和女性中預(yù)測(cè)年齡與實(shí)際年齡誤差分別為-1.0000～1.3000歲和0.0071～1.250 0歲。而ZHAI等[21]在2015年對(duì)青島地區(qū)年齡在11～18歲的1 004名青少年進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)中國(guó)北方地區(qū)青少年男性和女性生理年齡較預(yù)測(cè)年齡分別高0.47歲和0.67歲。同時(shí)，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，相同年齡段的牙齒發(fā)育成熟程度，男、女性別之間存在差異。NYSTROM等[22]在關(guān)于芬蘭兒童的年齡研究中指出，相同年齡段中，女性牙齒成熟度高于男性。AL-EMRAN[23]對(duì)8.5～17歲沙特青少年的牙齡研究中發(fā)現(xiàn)，女性的牙齒發(fā)育較男性早，且成熟速度更快。TEIVENS等[24]利用改良Demirjian法在瑞典人和韓國(guó)人的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，瑞典男性牙齡發(fā)育比韓國(guó)男性早2個(gè)月，而女性要早6個(gè)月。因此很多研究建議，在不同的人群中，甚至對(duì)于不同性別，都需要建立特異性的年齡推斷方程。

而在本研究中，我們并沒(méi)有直接建立年齡預(yù)測(cè)公式，而是將年齡轉(zhuǎn)化為二元參數(shù)作為因變量，將左側(cè)下頜第二、第三磨牙的發(fā)育分期與性別轉(zhuǎn)化為數(shù)字變量，作為方程的自變量，建立個(gè)體年齡是否年滿18周歲的多元線性回歸方程。GUO等[9，13]研究表明，左側(cè)和右側(cè)下頜磨牙礦化過(guò)程無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此本研究?jī)H選擇一側(cè)磨牙發(fā)育進(jìn)行研究。KNELL等[25]研究表明，不同年齡段不同性別樣本量分布的差異，會(huì)影響牙齒發(fā)育至各階段的年齡均值。因此為了減小由性別比例、樣本量分布差異所造成的誤差，本研究每個(gè)年齡段男性、女性人數(shù)完全相同，以期在誤差最小的情況下得出更為客觀的結(jié)論。

18歲作為重要的年齡節(jié)點(diǎn)，其年齡判定具有重要的法律意義。國(guó)內(nèi)外很多研究[12，26-29]建立了第三磨牙發(fā)育進(jìn)程和生理年齡間的關(guān)系，但利用第二磨牙推斷18歲年齡節(jié)點(diǎn)的研究報(bào)道不多，聯(lián)合第二、第三磨牙共同推斷個(gè)體年齡的相關(guān)報(bào)道更是少有[30]。本研究基于Demirjian法，結(jié)合第二、第三磨牙發(fā)育分期推斷個(gè)體是否年滿18周歲。以第二磨牙為研究對(duì)象，男性和女性下頜第二磨牙發(fā)育僅有1人處于D期，其他不同性別的第二磨牙礦化至不同階段時(shí)間的平均值比較僅僅限于E～H期。以第三磨牙推斷年齡的準(zhǔn)確率在男性和女性中分別為81.5%～94.5%和77.9%～92.1%，第二、第三磨牙聯(lián)合推斷年齡的準(zhǔn)確率分別提高為86.6%～97.4%（男性）和81.5%～94.5%（女性）。因此，通過(guò)本研究建立的公式單獨(dú)以第三磨牙發(fā)育分期推斷個(gè)體年齡是否年滿18周歲具有較高的準(zhǔn)確性，而聯(lián)合第二磨牙發(fā)育分期后年齡推斷的準(zhǔn)確性得到了提高。

與其他方法相比，Demirjian法進(jìn)行年齡推斷優(yōu)勢(shì)比較明顯，易于掌握且只需拍攝口腔曲面斷層X(jué)線片，易于推廣。但是，該方法推斷年齡仍然難以達(dá)到十分滿意的準(zhǔn)確率。此外，牙齒的生長(zhǎng)發(fā)育受到地區(qū)、生活環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)條件和種族等多種因素的影響，未來(lái)的研究應(yīng)通過(guò)樣本選擇盡可能規(guī)避這些影響因素，同時(shí)探索綜合運(yùn)用不同方法聯(lián)合進(jìn)行年齡推斷進(jìn)一步提高年齡推斷的準(zhǔn)確性。本研究只選取了中國(guó)北方地區(qū)青少年人群為研究對(duì)象，對(duì)于能否推廣應(yīng)用于中國(guó)其他地區(qū)，仍需后續(xù)研究進(jìn)行論證。