湯偉，陶瓊英

近年來，腦卒中已經(jīng)占據(jù)我國死因首位，具有病死率高、致殘率高等特點，其中缺血性腦卒中占腦卒中總?cè)后w的69.6%[1]，并且其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[2]。中醫(yī)治療腦卒中有著悠久的歷史，且在使用上具有“簡、便、效、廉”等特點[3]，已經(jīng)成為腦卒中患者在社區(qū)進行康復(fù)和二級預(yù)防的重要手段[4]。目前大多數(shù)社區(qū)均未對腦卒中患者進行系統(tǒng)的中醫(yī)康復(fù)護理知識教育，患者對中醫(yī)適宜技術(shù)缺乏了解[5]，對中醫(yī)適宜技術(shù)的需求并不十分明確。此外，缺血性腦卒中患者對于中醫(yī)適宜技術(shù)的接受程度和長期掌握應(yīng)用情況尚缺乏實證分析。本研究通過了解缺血性腦卒中患者對中醫(yī)適宜技術(shù)的需求情況，并進行臨床追蹤隨訪，評估患者接受中醫(yī)適宜技術(shù)干預(yù)后的長期掌握情況，分析其與需求情況之間的相關(guān)性，從而為社區(qū)開展缺血性腦卒中患者中醫(yī)干預(yù)提供經(jīng)驗借鑒。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡40～80歲；（2）最近1次腦卒中為缺血性腦卒中且經(jīng)顱腦磁共振成像（MRI）確診，發(fā)病時間為1個月～2年；（3）戶籍為上海市；（4）患者及其家屬知情同意。排除標準：（1）有嚴重慢性疾病、惡性腫瘤、精神疾病者；（2）不能配合調(diào)研者。

1.2 研究對象 于2016年8—9月，采用便利抽樣法抽取在上海市嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有缺血性腦卒中確診記錄的符合納入標準者17例，其中參與隨訪干預(yù)者13例。

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查方法 采用流行病學(xué)調(diào)查表的方式對患者進行訪談。流行病學(xué)調(diào)查表包括：（1）一般資料：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、工作狀態(tài)、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、既往史、生活狀態(tài)；（2）腦卒中風險及身體狀況評估：缺血性腦卒中發(fā)生次數(shù)、發(fā)病時間、MRI檢查結(jié)果、合并癥情況、Essen卒中風險評分（ESRS）量表評估（包含8個條目，總分9分，0～2分為卒中復(fù)發(fā)低危患者、3～9分為卒中復(fù)發(fā)高?；颊撸⒅嗅t(yī)證型診斷、中醫(yī)體質(zhì)評估、改良Rankin量表（MRS）評估（包含6個等級，0分代表完全無癥狀；1分代表有癥狀、但未見明顯殘疾：能完成所有經(jīng)常從事的職責和活動；2分代表輕度殘障：不能完成所有以前能從事的活動、但能處理個人事務(wù)而不需幫助；3分代表中度殘障：需要一些協(xié)助但行走不需要協(xié)助；4分代表重度殘障：離開他人協(xié)助不能行走以及不能照顧自己的身體需要；5分代表嚴重殘障：臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護理和照顧）、簡易精神狀態(tài)評價（MMSE）量表評估（包含30個條目，總分30分，0～9分為重度認知障礙、10～20分為中度認知障礙、21～26分為輕度認知障礙、27～30分為正常）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估（包含17個條目，總分54分，0～7分為正常，8～17分可能有輕度抑郁癥，18～24分可能有中度抑郁癥，≥25分可能有重度抑郁癥）；（3）再卒中預(yù)防服務(wù)需求調(diào)查，針對9項中醫(yī)適宜技術(shù)的需求度、接受度、干預(yù)記錄、依從情況。

1.3.2 干預(yù)方法 于2016年9月—2017年2月，對13例缺血性腦卒中患者平均每2～3周進行1次現(xiàn)場干預(yù)，共進行9次現(xiàn)場干預(yù)?，F(xiàn)場干預(yù)內(nèi)容包括：（1）指導(dǎo)患者掌握穴位按壓、中藥茶飲煎服方法及保健操；（2）對患者進行飲食指導(dǎo)、情志調(diào)節(jié)指導(dǎo)以及生活起居方面的建議。

1.3.3 觀察指標 每次干預(yù)周期結(jié)束后，患者對相應(yīng)中醫(yī)適宜技術(shù)掌握情況進行自我評價，掌握情況按尚未掌握、部分掌握、完全掌握設(shè)立不同等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2016和SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示；計數(shù)資料以率表示；中醫(yī)適宜技術(shù)掌握程度與干預(yù)次數(shù)相關(guān)性分析采用散點圖形式表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 17例患者中，男15例，女2例；年齡46～76歲，平均年齡（65.5±8.3）歲；身高150～176 cm，平均身高（165.4±8.5）cm；體質(zhì)量50～100 kg，平均體質(zhì)量（69.6±12.6）kg；工作狀態(tài)：在職2例，退休15例；職業(yè)：體力勞動13例，腦力勞動3例，其他1例；婚姻狀況：已婚14例，喪偶2例，離婚1例；文化程度：初中11例，小學(xué)4例，文盲2例；既往史：既往周圍動脈疾病病史4例，既往腦卒中病史3例，既往短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史2例，腦卒中家族史2例；生活狀態(tài)：吸煙11例，酗酒2例；缺血性腦卒中發(fā)生次數(shù)：首次發(fā)生15例，第2次發(fā)生2例；最近一次發(fā)病時間距今（2018年12月）為40～59個月，平均為（46.6±5.9）個月；MRI診斷均為缺血性腦卒中；合并癥：高血壓14例，糖尿病5例，高同型半胱氨酸血癥2例，高三酰甘油血癥2例，高膽固醇血癥1例，心房顫動1例；ESRS評分為0～5分，中位為3（3，4）分；中醫(yī)證型：肝陽暴亢3例，風痰阻絡(luò)4例，痰熱腑實1例，氣虛血瘀9例；中醫(yī)體質(zhì)：氣虛質(zhì)5例，陰虛質(zhì)3例，痰濕質(zhì)5例，濕熱質(zhì)1例，瘀血質(zhì)3例；MRS評分為0～2分，中位為0.5（0，1）分；MMSE評分為19～30分，中位為27（26，29）分；HAMD評分為0～8分，中位為3（0，5）分。

2.2 中醫(yī)適宜技術(shù)的需求情況 17例患者中僅1例不需要任何中醫(yī)適宜技術(shù)，其他患者對不同的中醫(yī)適宜技術(shù)有不同的需求。其中需要中藥飲片者5例，中藥茶飲者10例，中成藥者11例，針灸6例，穴位按壓6例，保健操11例，用藥指導(dǎo)12例，飲食指導(dǎo)13例，情志調(diào)節(jié)7例。有超過一半的患者需要中藥茶飲、中成藥、保健操、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等中醫(yī)適宜技術(shù)；患者對中藥飲片、針灸、穴位按壓、情志調(diào)節(jié)等中醫(yī)適宜技術(shù)的需求較低。

2.3 中醫(yī)適宜技術(shù)的長期掌握情況 參與9次隨訪干預(yù)的13例患者中，對穴位按壓完全掌握84例次（71.8%），部分掌握33例次（28.2%）（見圖1）；對中藥茶飲完全掌握117例次（100.0%）；對保健操完全掌握93例次（76.1%），部分掌握24例次（23.9%）（見圖2）；對飲食指導(dǎo)完全掌握117例次（100.0%）；對生活起居完全掌握113例次（96.6%），部分掌握4例次（3.4%）；對情志調(diào)節(jié)完全掌握117例次（100.0%）。

2.4 不同特征的缺血性腦卒中患者中醫(yī)適宜技術(shù)的掌握情況13例患者中，46～55歲者1例，對穴位按壓完全掌握4次，對保健操完全掌握4次；56～65歲者5例，對穴位按壓完全掌握8（6，9）次，對保健操完全掌握8（6，8）次；≥66歲者7例，對穴位按壓完全掌握7（5，7）次，對保健操完全掌握8（7，8）次。首次腦卒中發(fā)生時間為2014年者4例，對穴位按壓完全掌握8（7，8）次，對保健操完全掌握8（8，8）次；首次腦卒中發(fā)生時間為2015年者9例，對穴位按壓完全掌握6（4，8）次，對保健操完全掌握7（5，8）次。無高血壓者3例，對穴位按壓完全掌握（5±2）次，對保健操完全掌握（5±2）次；有高血壓者10例，對穴位按壓完全掌握7（6，8）次，對保健操完全掌握8（8，8）次。

2.5 缺血性腦卒中患者中醫(yī)適宜技術(shù)需求情況與掌握程度關(guān)系分析 9次隨訪干預(yù)結(jié)束后，5例無保健操需求的患者均完全掌握，8例有保健操需求的患者中，6例完全掌握，2例部分掌握；6例無中藥茶飲需求和7例有中藥茶飲需求的患者均完全掌握；3例無飲食指導(dǎo)需求和10例有飲食指導(dǎo)需求的患者均完全掌握；8例無情志調(diào)節(jié)需求和5例有情志調(diào)節(jié)需求的患者均完全掌握；8例無穴位按壓需求的患者中，6例完全掌握，2例部分掌握，5例有穴位按壓需求的患者中，4例完全掌握，1例部分掌握。

3 討論

3.1 缺血性腦卒中患者對中醫(yī)適宜技術(shù)的長期掌握情況及其影響因素分析 缺血性腦卒中患者的社區(qū)康復(fù)及二級預(yù)防是一個長期的過程[6]，社區(qū)中醫(yī)干預(yù)是其中關(guān)鍵的一步[3]，中醫(yī)適宜技術(shù)的長期掌握情況將直接影響患者居家生活質(zhì)量。研究結(jié)果顯示，中藥茶飲、飲食指導(dǎo)、生活起居、情志調(diào)節(jié)等中醫(yī)適宜技術(shù)相對比較容易掌握，掌握程度幾乎全為完全掌握，而穴位按壓和保健操的完全掌握率分別為71.8%、76.1%。結(jié)果表明，缺血性腦卒中患者對簡便的中醫(yī)適宜技術(shù)能夠較快地掌握，但仍有改善空間。完全掌握穴位按壓和保健操的人數(shù)隨著現(xiàn)場干預(yù)次數(shù)的增加呈現(xiàn)先增加后略微減少的趨勢，這表明多次現(xiàn)場干預(yù)確實能夠提高患者對中醫(yī)適宜技術(shù)的掌握程度。然而，這種趨勢并不符合事物的一般規(guī)律，這可能是由于中醫(yī)適宜技術(shù)的掌握情況是由患者自評，自評結(jié)果受到患者主觀因素影響較大，存在一定的偏差。

此外，患者個體因素可能會影響某些中醫(yī)適宜技術(shù)的長期掌握情況。目前大部分社區(qū)均未形成科學(xué)、健全的中醫(yī)干預(yù)體系[7-8]，特別是容易忽視不同人群對中醫(yī)適宜技術(shù)掌握的差異。社區(qū)在進行缺血性腦卒中患者中醫(yī)干預(yù)時，可以考慮針對不同人群的個體特征，制定個性化的中醫(yī)干預(yù)方案。這不僅有助于病情控制，還可以提高患者生活質(zhì)量。

圖1 缺血性腦卒中患者對穴位按壓的掌握程度與干預(yù)次數(shù)的散點圖Figure1 Scatter plot of acupressure mastery and the number of interventions in patients with ischemic stroke

圖2 缺血性腦卒中患者對保健操的掌握程度與干預(yù)次數(shù)的散點圖Figure2 Scatter plot of the degree of mastering health exercises and the number of interventions in patients with ischemic stroke

3.2 缺血性腦卒中患者中醫(yī)適宜技術(shù)長期掌握情況與需求關(guān)系分析 本研究結(jié)果顯示，中藥茶飲、飲食指導(dǎo)、情志調(diào)節(jié)的掌握程度均為完全掌握，在有穴位按壓、保健操需求的患者中，存在部分掌握的情況，提示患者的需求與長期掌握情況之間存在不匹配現(xiàn)象。這可能是由于中藥茶飲、飲食指導(dǎo)、情志調(diào)節(jié)等中醫(yī)適宜技術(shù)地掌握難度較低，社區(qū)醫(yī)生稍微指導(dǎo)后便能很好的掌握，而保健操的掌握需要一定學(xué)習過程，需要調(diào)動患者的積極性，受患者需求情況的影響較大，需要社區(qū)醫(yī)生多次指導(dǎo)后才能完全掌握。此外，目前大部分腦卒中患者均未接受系統(tǒng)的中醫(yī)護理知識教育，缺乏對中醫(yī)適宜技術(shù)的正確認識和理解[9]，患者在流行病學(xué)調(diào)查表中填寫的需求與患者實際需求之間可能存在一定程度上的偏差，這也有可能造成患者需求情況與長期掌握情況的不匹配。患者對于干預(yù)項目的依從性常會受到需求情況的影響[10]，而患者的長期掌握情況直接影響了中醫(yī)干預(yù)的效率，因此，社區(qū)需要綜合考慮腦卒中患者對中醫(yī)適宜技術(shù)的真實需求及長期掌握情況。

3.3 本研究的意義 本研究通過對缺血性腦卒中患者的臨床隨訪，發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)適宜技術(shù)的長期掌握情況之間存在差異；進一步分析發(fā)現(xiàn)，患者的一些個體特征可能會影響某些中醫(yī)適宜技術(shù)的長期掌握情況，而且患者對中醫(yī)適宜技術(shù)的需求情況與長期掌握情況之間存在不匹配現(xiàn)象。因此，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在進行缺血性腦卒中患者中醫(yī)干預(yù)時，需要綜合考慮患者對中醫(yī)適宜技術(shù)的實際需求情況及長期掌握情況，適當調(diào)整中醫(yī)干預(yù)方案。本研究的主要不足在于研究例數(shù)過少，盡管已經(jīng)采取調(diào)查期間全樣本納入的形式，符合本研究納入及排除標準且自愿參與的病例數(shù)量仍然較少，一方面是由于缺血性腦卒中無法直接在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心確診，需要患者前往上級醫(yī)院進行MRI檢查；另一方面是由于患者同意參與中醫(yī)適宜技術(shù)相關(guān)研究的積極性有待進一步加強，還需要社區(qū)加強對缺血性腦卒中二級預(yù)防以及中醫(yī)適宜技術(shù)二級預(yù)防的雙方面宣教，以便擴大研究范圍。

作者貢獻：湯偉、陶瓊英進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；湯偉進行研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集及整理，統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，論文的修訂。

本文無利益沖突。